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编号:16358
第七十章骨与关节化脓性感染讲稿.doc
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    淄博市第一医院讲稿

    课程名称外科学授课章节第七十章骨与关节化脓性感染

    授课教师齐向阳职称讲师所属各部(系、院)潍坊医学院教研室外科教研室教学层次□研究生√□本科生□专科生成教(□本科生□专科生)学时3联系方式电话0533-4252482E-Mail 学习目标：

    1、了解急性化脓性骨髓炎的发病机理。

    2、掌握急性化脓性骨髓炎，化脓性关节炎的早期诊断和治疗方法。

    3、熟悉慢性骨髓炎的诊断及治疗原则、熟悉手术指征。

    4、了解关节穿刺液化验的临床意义。

    授课内容：

    第一节 化脓性骨髓炎

    1、定义：化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症。

    2、特点：(1)反复发作，多年不愈。

    (2)常残留骨的畸形，影响功能 。

    3、感染途径：

    (1)细菌从其它部位的化脓性病灶经血流传至骨骼。血源性骨髓炎

    (2)由开放骨折感染引起。创伤后骨髓炎

    (3)邻近的软组织感染直接蔓延到骨 骼。外来性骨髓炎

    一、急性血源性骨髓炎

    * (一)病因：金葡菌→乙型链球菌→白葡菌→大肠杆菌→绿脓杆菌。

    * (二) 部位：小儿干骺端

    * (三) 与小儿干骺端的解剖生理有关

    *(1)有丰富的毛细血管网

    *(2)血流缓慢，易沉积细菌

    备注：

    授课内容：

    (四) 病理：

    (1)骨质破坏坏死，新骨形成互相并行，早期以破坏坏死为主，晚期以新骨形成为主。

    (2)传播途径

    细菌血 干骺端→骨髓腔内蔓骨小管 骨膜脓肿骨小管 骨干进入软组织，蜂窝织炎脓肿 穿破 瘘管(慢性)

    (3)小儿骺板是一道屏障，脓肿不易穿破骺板进入关节腔，但当干骺端位于关节囊内(股骨颈)脓肿可穿破干骺端→化脓性关节炎，成人骺板融合，无屏障作用。

    (4)死骨的形成

    骨膜下脓肿→破坏了骨皮质靠近骨膜处的血供，脓液进入骨小管形成栓子堵塞骨内滋养血管及其分支→骨坏死→肉芽组织形成死骨与主骨分开→病理性骨折。

    * 死骨形成，周围骨膜因炎性充血和脓液刺激而产生新骨，包围于原骨干之外(包壳)→形成小孔与皮肤窦道相通→死腔→经常流脓→慢性骨髓炎。

    * 血源性骨髓炎蔓延途径

    细菌栓子经滋养动脉进入骨髓停留于干骺端近骺软骨的部位形成小的骨脓肿。

    * 向髓腔方向直接蔓延。

    * 病灶向外扩展突破干骺端骨皮质在骨膜下形成脓肿。

    * 细菌在经哈氏管进入骨髓腔。

    * 骨膜下脓肿破溃形成瘘管。

    * 进入关节引起化脓性关节炎。

    (五) 临床表现：

    (1)儿童多见：胫骨、股骨、肱骨、髂骨。

    (2)有感染史、外伤史、身体弱。

    (3)全身症状：高热39℃，寒战、中毒症状。

    (4)局部症状：早期：剧痛、皮温↑、深压痛、肿胀不明显。

    几天后：皮肤水肿、发红→骨膜下脓肿。穿破骨膜→疼痛减轻，软组织肿胀明显，红、肿、热、痛、波动感，脓液进入骨干→整个肢体疼痛肿胀→化脓性关节炎可合并病理性骨折。

    感染不控制：中毒性休克，心肌炎等；

    (5)化验：WBC 2-4万中性粒↑血培养(+)脓液培养(+)

    (六) 诊断：

    1、早期诊断依据：(1)起病急，全身中毒症状

    (2)肢体剧痛

    (3)干骺端明显压痛

    (4)WBC↑

    (5)局部分层穿刺，软组织→骨膜下→骨髓腔。

    2、核素99m锝-锡-焦磷酸盐骨扫描，核素浓集。

    3、X线：

    CT可早期发现病变及定位备注：

    结合图示

    授课内容：

    * X线：10-14天内X线片常无明显异常；10-14天后发现干骺端骨破坏(虫蛀样)可有死骨形成(密度较高)

    急性骨髓炎平片表现发病两周内，骨骼可无明显变化，仅可见一些软组织改变：①肌间隙模糊消失；②皮下组织与肌肉的分界变模糊；③皮下脂肪内出现致密的条纹影。发病两周后：干骺端出现局限性骨质疏松，继而出现散在和不规则的破坏区，边缘模糊，逐渐向骨干方向延伸伴有骨膜反应。若有死骨形成则被骨膜增生包绕，称包壳。

    * CT和MRI表现

    * 能很好的显示急性骨髓炎的软组织肿胀、积液、骨膜下脓肿和骨髓内炎症。

    * MRI在软显示组织病变方面更为优越，能够早期显示髓腔充血、水肿和渗出。

    * CT的优势是能发现小的骨质破坏和小的死骨。对破坏区边缘的骨硬化和骨膜反应显示也较好，有利于诊断。

    (七) 鉴别诊断

    1、软组织炎症 ( 蜂窝织炎、丹毒)

    骨髓炎：中毒症状明显、压痛深、局部红肿、软组织炎相反

    软组织炎：链球菌所致，早期大量抗生素常有效，局部分层穿刺及切开有利于鉴别

    2、风湿性关节炎或化脓性关节炎

    (1)疼痛在关节处

    (2)迅速出现关节肿胀和积液，关节穿刺有液体

    (3)早期关节活动障碍

    3、肿瘤

    (八)治疗：

    * 目的是尽早控制炎症，防止演变为慢性骨髓炎。

    1、全身治疗

    2、早期联用大剂量抗菌素至体温下降后2-3周，药敏。

    3、局部减压引流

    (1)骨膜不要剥离太多

    (2)不搔刮脓腔，以防扩散

    (3)可用抗菌素液体冲洗

    4、局部固定

    结合图片

    备注：插入病例授课内容：

    二、慢性骨髓炎

    (一) 病因

    * 1、多数由急性骨髓炎而来，治疗不当或不及时。主要因为脓腔和死骨的存在所致。

    * 2、细菌毒力较低，或病人抵抗力强

    * 3、 皮肤创口感染的骨髓炎

    (二)病理：急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔，即为慢性骨髓炎。死骨、窦道、死腔为慢性骨髓炎的基本病理变化。

    * 急性骨髓炎 未控制 大块死骨→穿破

    *排出→急性炎症消退

    *未能排出→包壳形成→死腔→窦道

    * 死腔为含有炎性肉芽组织、脓液、死骨、瘢痕组织和细菌，症状可反复发作，并使骨质增生硬化，周围软组织大量瘢痕增生，皮肤色素沉着。

    * 窦道附近皮肤长期受炎性分泌物刺激→鳞癌

    (三) 临床表现：

    1、静止期：可无全身症状，病人有反复发作的局部红肿、疼痛、流脓或发热畏寒史，有时有小死骨自窦道排出。

    2、局部表现：

    (1)肢体增粗、变形、不等长、畸形。

    (2)皮肤色素沉着，缺乏弹性，可形成慢性溃疡。

    (3)皮下组织增厚变硬。

    (4)附近关节肌肉挛缩畸形。

    (5)多数有长期不愈的窦道，窦道口肉芽组织增生，恶臭脓液。

    3、急性发作时：

    (1)窦道瘢痕处红肿，明显压痛，皮面有波动性肿块或混浊水泡。

    (2)肿块水泡穿破后，可流出脓液及死骨。

    4、长期发作，可致衰弱、贫血等慢性中毒表现。

    5、X线表现：

    (1)骨膜下新骨形成，骨质硬化，密度增加，形成包壳。

    (2)包壳内死骨、死腔形成。

    (3)死骨密度高、边缘不规则，周边有低密度狭窄边界。

    (4)骨内膜增生使髓腔密度增高甚至闭塞,长骨增粗，密度不均，弯曲畸形。

    (5)小儿有时见骨骺被破坏，甚至消失。

    (四)诊断：

    * 1、病史及临床表现

    * 2、有死骨排出史或死骨暴露于伤口内，或用探针从窦道内触到骨面，即可诊断。

    * X-Ray可确定范围，死腔位置，死骨大小、形状、数目、指导治疗。

    (五)治疗：

    * 以手术治疗为主，原则为手术摘除死骨，清除瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血运，敷盖创面。

    1、手术指征

    (1)死骨形成

    (2)死腔

    (3)窦道形成

    (4)包壳已充分形成

    2、禁忌症

    (1)急性发作期只能行切开引流而不宜做其他手术。

    (2)包壳未充分形成时，过早切除大块死同，可致病理骨折，骨膜塌陷，新骨形成障碍，骨质缺损。

    (3)开放骨折合并感染，骨折未愈合前不宜摘除死骨，以免骨质缺损。

    3、手术方法选择

    (1)Orr氏法：大部分病灶已愈合，只有小块死骨、死腔不大者，行死骨摘除，窦道刮除，开放伤口，二期缝合成植皮。

    (2)小儿骨腔易愈合，只需清除死骨及感染肉芽组织，一期缝合伤口，可开放引流。

    (3)大块死骨及死腔较大者，摘除死骨及修整骨腔周围之后，肌瓣填充，或采用闭合冲洗吸引法。

    (4)庆大霉素聚甲基丙烯酸甲酯链。

    4、手术注意事项

    (1)术前、术中、术后应用有效抗菌素

    (2)术中取净死骨

    (3)术后管型石膏固定，防止骨折。

    * 慢性骨髓炎的愈合

    * 骨破坏区修复，死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收，髓腔再通。

    * 如骨髓腔硬化不消失，虽经长期观察病变停止，但当机体抵抗力降低时仍可突然复发。

    三、伤后骨髓炎

    1、概念：指开放性骨折或骨折开放复位后，或骨与关节手术后并发感染所致的骨髓炎。

    2、特点：

    (1)发病部位不在干骺端而在骨折或手术部位。

    (2)附近软组织有炎症表现或表皮坏死。

    3、 治疗原则：

    (1)急性期敞开伤口引流。

    (2)除去异物，游离碎骨片及坏死组织。

    (3)全身及局部使用抗菌素。

    (4)若断端不稳定，可石膏固定或外固定支架，换药。

    (5)若有骨缺损，急性期过后松质骨植骨及植皮。

    (6)内固定物是否拆除视情况而定，如内固定物暴露无法用软组织覆盖，则要拆除。

    四、硬化性骨髓炎 (Garre骨髓炎)：

    特点：

    1、低毒性感染，强烈的成骨反应引起骨硬化、无坏死及化脓。

    2、多发生于骨干、多见于胫骨。

    3、肌体肿大，持续疼痛，皮肤多无红肿。

    4、X-Ray：骨皮质增生，硬化，髓腔狭窄或消失。

    5、治疗可开窗减压，骨板再植。

    * 慢性骨脓肿(Brodie脓肿)：为慢性局限性骨髓炎，多位于干骺端松质骨内。X线表现为圆型或椭圆形骨破坏区，边缘整齐，周围绕以硬化带。很少有死骨。

    第二节化脓性关节炎

    为关节的化脓性感染，常见于儿童，以髋、膝关节多见。

    一、病因：

    1、血源性传播

    2、关节附近的化脓性骨髓炎而来

    3、外伤、细菌经伤口进入关节

    4、致病菌金葡萄占85%，其余为白葡萄，大肠杆菌、副大肠杆菌。

    二、病理：

    * 1、浆液渗出期：关节滑膜充血，水肿，血细胞浸润，关节腔浆液性渗出，大量白细胞、关节软骨无破坏。

    * 2、浆液纤维蛋白性渗出期：渗出液粘稠、混浊、细胞增多，内有脓细胞，G+球菌和纤维蛋白渗出物，导致关节粘连，妨碍软骨的营养代谢及破坏软骨的基质，导致关节软骨破坏，关节粘连，关节功能障碍。

    * 3、脓性渗出期：炎症侵犯软骨下骨质，关节囊和周围软组织有蜂窝织炎改变，关节内黄白色脓液，关节强直。

    三、临床表现

    1、全身症状

    2、局部症状：

    (1)关节红、肿、热、痛

    (2)患肢不能承重

    (3)关节活动剧痛，常处于半屈位

    (4)关节积液征

    (5)可合并关节病理性脱位及半脱位

    四、诊断：

    局部症状+体征，特别是关节各方面压痛和各方向被动活动剧痛，关节积液及关节液检查。

    1、体检：体温↑、关节红、肿、压痛、关节积液。

    2、化检：WBC↑、ESR↑、关节液浆性、血性、混浊、脓性、镜下大量白细胞、脓细胞、细菌。

    3、X线：

    早期：见关节周围肿胀、关节囊膨胀，关节间隙增宽。

    后期：(1)关节软骨破坏，关节间隙变窄、消失。

    (2)附近骨质有骨髓炎时可有相应表现。

    (3)病变愈合后，关节纤维性或骨性融合，间隙消失。

    * 粘蛋白凝块检查法，关节滑液加入醋酸，蛋白质透明质酸盐即被沉淀，形成凝块。正常凝块坚硬，在试管内倒转两次不致碎裂。患类风湿性关节炎，化脓性关节炎，痛风等症时，凝块易于碎裂，甚至自行碎裂。

    * ※关节穿刺有时可引起严重出血，须慎用。

    六、治疗：

    1、早期用足量抗菌素，对症支持疗法

    2、局部固定及休息

    3、关节内抗生素治疗

    4、关节引流术

    膝关节 穿刺、冲洗、引流

    髋关节 切开引流、持续冲洗

    5、急性炎症消退，关节没有明显破坏者，3周后鼓励早期活动。

    6、关节强直于非功能位，或陈旧性病理性脱位，功能障碍者，需手术矫正。但这类手术需在炎症完全消退后至少6个月才进行，否则易致感染致手术失败。

    * 化脓性脊椎炎

    * 1、较少见，致病菌为金葡菌经血液播散

    * 2、原发病灶可为疖、痈、泌尿生殖道感染，椎旁软组织感染。

    * 3、腰椎多见，胸椎、颈椎次之，先侵犯椎体再向它处扩散。

    * 4、如脓肿侵犯椎管，可致截瘫。

    * 临床：发病急、中毒症状、病变脊椎压痛、肿胀

    * X线：早期无明显改变，1-2月后可出现椎体虫蛀样破坏，椎间隙变窄，后期有骨桥形成及椎体间融合。

    【复习题】

    1、急性化脓性骨髓炎的发病机理是什么？早期诊断和治疗原则是什么？

    2、化脓性关节炎的早期诊断和治疗方法是什么？......（后略) ......