下肢象皮肿手术.doc
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下肢象皮肿手术
象皮肿系因淋巴水肿日久导致皮肤增厚、表面粗糙甚至坚硬如象皮而得名。淋巴水肿系因先天性淋巴管发育不全或后天性原因，如丝虫病感染、复发性丹毒、淋巴清除术、放射治疗、创伤后和恶性肿瘤广泛转移等使淋巴管狭窄、闭塞，所属肢体远端淋巴回流受阻、淤积于皮下组织间隙内而引起。可发生于上肢、下肢和会阴部。本文仅介绍下肢象皮肿手术。
[适应证]
轻度下肢象皮肿，可用非手术疗法(如烘绑疗法)。近年随着显微外科的发展，也有行淋巴管吻合的报道。这里仅介绍传统的病理组织切除、皮肤移植术的适应证：
1.巨大象皮肿。
2.屡发丹毒样炎症，非手术疗法无效者。
3.局部疣状增生严重，或伴慢性溃疡久治不愈者。
4.术后复发或伴淋巴液外漏者。
丝虫引起的下肢象皮病，在丝虫病未治愈前，或下肢象皮病合并急性炎症时，不应手术。
[术前准备]
1.查微丝蚴 可用血涂片法，如为阳性须先行药物治疗。
2.供皮区准备 根据切除皮肤的范围，选择供皮区并确定供皮区的大小，按常规备皮。
3.患肢准备
⑴卧床休息并抬高患肢，亦可每日浸泡，待肿胀消退至最大限度后再进行手术。
⑵渗液多且有慢性炎症者，可用1∶5000的高猛酸钾溶液浸泡，并全身应用抗生素，促使炎症消退、渗液减少，以利手术。
⑶患肢充分备皮7日。患象皮肿的下肢，皮肤粗糙而且存有许多疣状增殖或增生结节，皮肤还有许多皱褶，清洗时必须用软毛刷蘸肥皂水刷洗干净。如皮肤未刷洗干净就急于手术，必将使植皮区感染，影响皮片存活，造成手术失败。
4.造影检查 根据病人情况和具体条件，可采用淋巴管造影；必要时作静脉造影，以排除静脉血栓的可能性。
[麻醉]
连续腰麻或连续硬膜外麻醉。
[手术步骤]
⑴外观⑵前侧切口⑶内侧切口以右小腿象皮肿为例。患肢上止血带，皮肤消毒，按皮肤切口沿计划线。在胫骨结节下方3cm处环形大锯齿状切口，并在两侧各切除一三角形皮肤。沿小腿内侧由上向下纵行切开皮肤，上端与环形切口连接，下端到内踝后缘。再切开患肢足背皮肤，足的内、外两侧切线，在跟骨结节后缘上方相交[图1 ⑴～⑷]。
⑷后外侧切口⑸剥离皮肤，制成中厚皮片切开皮肤后，分离皮下组织，注意避免损伤小腿内侧的大隐静脉。将小腿皮肤自深筋膜以上完全分离剥下。放松止血带，创面彻底止血。将游离下来的大块皮瓣切除其角化增生和糜烂溃疡部分，剩余部分切取中厚皮片备用。[图1 ⑸]。
⑹对拢缝合大皮片估计创面大小，如制备的中厚皮片不足以闭合创面时，可另从供皮区切取。把准备移植的皮片对拢缝合成为大皮片[图1 ⑹]，覆盖在小腿创面上，与创面周围皮肤作间断缝合[图1 ⑺ ⑻]。皮片对拢的缝线应避免处在一条直线上，以防瘢痕挛缩，影响肢体功能。植皮结束后，用厚层敷料加压包扎，患肢用上、下石膏托固定。
⑺覆盖小腿创面⑻缝合固定图1 下肢象皮肿手术[术后处理]
1.严格卧床休息。抬高、固定患肢以避免水肿。
2.合理应用抗生素。
3.如创面无渗出，也无感染，可在术后10～14日换药、拆线。拆线后仍用厚层敷料加压包扎，用石膏托固定，1个月后拆除。
4.术后4周方可下地活动。患肢应长期用弹力绷带自趾端向上紧绕到膝下，或用长腿医用弹力袜，以防止肿胀。6～8个月内避免重体力劳动，因在淋巴回流未完全建立前，过早的重体力劳动，易使病情复发。
5.加强营养。
6.对于局部复发的病例，可择期再行切除和植皮手术。
下肢象皮肿手术
象皮肿系因淋巴水肿日久导致皮肤增厚、表面粗糙甚至坚硬如象皮而得名。淋巴水肿系因先天性淋巴管发育不全或后天性原因，如丝虫病感染、复发性丹毒、淋巴清除术、放射治疗、创伤后和恶性肿瘤广泛转移等使淋巴管狭窄、闭塞，所属肢体远端淋巴回流受阻、淤积于皮下组织间隙内而引起。可发生于上肢、下肢和会阴部。本文仅介绍下肢象皮肿手术。
[适应证]
轻度下肢象皮肿，可用非手术疗法(如烘绑疗法)。近年随着显微外科的发展，也有行淋巴管吻合的报道。这里仅介绍传统的病理组织切除、皮肤移植术的适应证：
1.巨大象皮肿。
2.屡发丹毒样炎症，非手术疗法无效者。
3.局部疣状增生严重，或伴慢性溃疡久治不愈者。
4.术后复发或伴淋巴液外漏者。
丝虫引起的下肢象皮病，在丝虫病未治愈前，或下肢象皮病合并急性炎症时，不应手术。
[术前准备]
1.查微丝蚴 可用血涂片法，如为阳性须先行药物治疗。
2.供皮区准备 根据切除皮肤的范围，选择供皮区并确定供皮区的大小，按常规备皮。
3.患肢准备
⑴卧床休息并抬高患肢，亦可每日浸泡，待肿胀消退至最大限度后再进行手术。
⑵渗液多且有慢性炎症者，可用1∶5000的高猛酸钾溶液浸泡，并全身应用抗生素，促使炎症消退、渗液减少，以利手术。
⑶患肢充分备皮7日。患象皮肿的下肢，皮肤粗糙而且存有许多疣状增殖或增生结节，皮肤还有许多皱褶，清洗时必须用软毛刷蘸肥皂水刷洗干净。如皮肤未刷洗干净就急于手术，必将使植皮区感染，影响皮片存活，造成手术失败。
4.造影检查 根据病人情况和具体条件，可采用淋巴管造影；必要时作静脉造影，以排除静脉血栓的可能性。
[麻醉]
连续腰麻或连续硬膜外麻醉。
[手术步骤]
⑴外观⑵前侧切口⑶内侧切口以右小腿象皮肿为例。患肢上止血带，皮肤消毒，按皮肤切口沿计划线。在胫骨结节下方3cm处环形大锯齿状切口，并在两侧各切除一三角形皮肤。沿小腿内侧由上向下纵行切开皮肤，上端与环形切口连接，下端到内踝后缘。再切开患肢足背皮肤，足的内、外两侧切线，在跟骨结节后缘上方相交[图1 ⑴～⑷]。
⑷后外侧切口⑸剥离皮肤，制成中厚皮片切开皮肤后，分离皮下组织，注意避免损伤小腿内侧的大隐静脉。将小腿皮肤自深筋膜以上完全分离剥下。放松止血带，创面彻底止血。将游离下来的大块皮瓣切除其角化增生和糜烂溃疡部分，剩余部分切取中厚皮片备用。[图1 ⑸]。
⑹对拢缝合大皮片估计创面大小，如制备的中厚皮片不足以闭合创面时，可另从供皮区切取。把准备移植的皮片对拢缝合成为大皮片[图1 ⑹]，覆盖在小腿创面上，与创面周围皮肤作间断缝合[图1 ⑺ ⑻]。皮片对拢的缝线应避免处在一条直线上，以防瘢痕挛缩，影响肢体功能。植皮结束后，用厚层敷料加压包扎，患肢用上、下石膏托固定。
⑺覆盖小腿创面⑻缝合固定图1 下肢象皮肿手术[术后处理]
1.严格卧床休息。抬高、固定患肢以避免水肿。
2.合理应用抗生素。
3.如创面无渗出，也无感染，可在术后10～14日换药、拆线。拆线后仍用厚层敷料加压包扎，用石膏托固定，1个月后拆除。
4.术后4周方可下地活动。患肢应长期用弹力绷带自趾端向上紧绕到膝下，或用长腿医用弹力袜，以防止肿胀。6～8个月内避免重体力劳动，因在淋巴回流未完全建立前，过早的重体力劳动，易使病情复发。
5.加强营养。
6.对于局部复发的病例，可择期再行切除和植皮手术。
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