第25章_遗传性皮肤病.doc
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第25章_遗传性皮肤病
根据遗传因素和环境因素在皮肤病发生中的作用大小，可以把皮肤病分为：①单纯由遗传因素决定发病，环境因素几乎不起作用(如鱼鳞病、遗传性大疱性表皮松解症等)；②遗传因素和环境因素均决定发病(如银屑病、白癜风、特应性皮炎等)；③单纯由环境因素决定发病，遗传因素几乎不起作用(如夏季皮炎、接触性皮炎等)。
根据遗传性皮肤病发病过程中遗传因素的作用模式，又可分为：①单基因遗传性皮肤病：由单个基因的突变引起，在家系(pedigree)中的传递方式遵循孟德尔分离规律，包括常染色体显性遗传(autosomal dominant inheritance，AD)、常染色体隐性遗传(autosomal recessive inheritance，AR)和性连锁遗传(sex-linked inheritance)；②多基因遗传性皮肤病：又称为复杂疾病(complex disease)，是由遗传因素和环境因素共同作用引起的遗传病，常具有一定的家族聚集倾向，但在家系中的传递方式不遵循孟德尔分离规律，遗传因素中往往涉及两对或两对以上等位基因，后者存在共显性、微效性和累加性等特点；③其他：包括染色体病、线粒体病等。
已经确定的遗传性皮肤病超过300种，目前的研究策略包括遗传流行病学研究(明确某种遗传性皮肤病的人群分布规律及评估遗传因素的作用)、分离分析(segregation analysis)(明确遗传模式)、连锁分析(对某种疾病的致病基因进行染色体定位及克隆)、突变筛查(明确某种单基因皮肤病的分子发病机制)。以上策略提供的信息有利于开展易感个体的基因诊断、遗传咨询以及未来的基因治疗。
第一节鱼鳞病
鱼鳞病(ichthyosis)是一组以皮肤干燥伴片层鱼鳞状粘着性鳞屑为特征的角化异常性遗传性皮肤病。临床类型包括寻常型鱼鳞病、性联隐性鱼鳞病、先天性非大疱性鱼鳞病样红皮病、板层状鱼鳞病、先天性大疱性鱼鳞病样红皮病等。
【病因和发病机制】各种临床类型可能具有不同的分子发病机制。
1.寻常型鱼鳞病基因定位于1q21，但仍未克隆出致病基因。
2.性联隐性鱼鳞病致病基因编码类固醇硫酸酯酶(STS)，该基因缺失或突变造成微粒体类固醇、硫酸胆固醇和硫酸类固醇合成障碍。
3.先天性非大疱性鱼鳞病样红皮病由多个基因如TGM1基因、12-R脂氧合酶(ALOX12B)基因、脂氧合酶3(ALOXE3)基因的突变引起。
4.板层状鱼鳞病与谷氨酰氨转移酶1(TGM1)基因突变有关。
5.先天性大疱性鱼鳞病样红皮病与角蛋白1(KRT1)和角蛋白10(KRT10)基因突变有关，导致角蛋白的合成或降解缺陷，影响基底层角质形成细胞内张力细丝的正常排列与功能，进而造成角化异常及表皮松解。
【临床表现】
(一)寻常型鱼鳞病(ichthyosisvulgaris)此型最常见，一般冬重夏轻。婴幼儿即可发病。多累及下肢伸侧，尤以小腿最为显著，四肢屈侧及皱褶部位多不累及。病情轻者仅表现为冬季皮肤干燥，表面有细碎的糠样鳞屑，又称干皮症(xeroderma)；典型皮损是淡褐色至深褐色菱形或多角形鳞屑，鳞屑中央固着，边缘游离，如鱼鳞状(图25-1)；臀部及四肢伸侧可有毛囊角化性丘疹；掌跖常见线状皲裂和掌纹加深；通常无自觉症状。
(二)性联隐性鱼鳞病(X-linked recessive ichthyosis)较少见，婴儿早期发病，仅见于男性，女性仅为携带者，一般不发病。可累及全身，以四肢伸侧及躯干下部、胫前明显，面、颈部亦常受累。表现与寻常型鱼鳞病相似，但病情较重，皮肤干燥粗糙，鳞屑大而显著，呈黄褐色或污黑色大片鱼鳞状；掌跖无角化过度。患者可伴隐睾，角膜可有点状浑浊。病情不随年龄增长而减轻。
(三)先天性非大疱性鱼鳞病样红皮病(nonbullous congenital ichthyosiform erythroderma)出生时全身皮肤紧张、潮红，覆有细碎鳞屑，皮肤有紧绷感，面部亦可累及，但眼睑、口唇外翻少见。随着年龄增长病情逐渐减轻，至青春期前后趋向好转。
(四)板层状鱼鳞病(lamellar ichthyosis)出生时即出现皮损，表现为黄棕色四方形鳞屑(板层状)，遍及整个体表，严重者可似铠甲样，以肢体屈侧和外阴等处明显。1/3患者可有眼睑和口唇外翻，掌跖常伴角化过度。
(五)先天性大疱性鱼鳞病样红皮病(bullous congenital ichthyosiform erythroderma)出生时即有皮肤潮红、湿润和表皮剥脱，受到轻微创伤或摩擦后在红斑基础上出现大小不等的薄壁松弛性水疱，易破溃成糜烂面。一般数日后红斑消退，出现广泛鳞屑及局限性角化性疣状丘疹，皮肤皱褶处更明显，呈"豪猪"样外观。新生儿及婴儿时期常因继发化脓菌感染而发出臭味，甚至引起败血症和水、电解质紊乱而导致死亡。
其他少见的类型还有火棉胶婴儿与胎儿鱼鳞病。
图25-1【组织病理】寻常型鱼鳞病表现为明显的角化过度，颗粒层正常或稍增厚，棘层轻度增厚，毛囊孔和汗腺可以有角质栓塞，皮脂腺数量减少。板层状鱼鳞病除上述改变外尚有银屑病样表皮增生及表皮突增宽。性联隐性鱼鳞病表现为角质层、颗粒层增厚，钉突显著，血管周围有均匀分布的淋巴细胞浸润。大疱性先天性鱼鳞病样红皮病表现为角化过度和棘层肥厚，颗粒层内含有粗大颗粒，颗粒层及棘层上部有网状空泡化，表皮内可见水疱，真皮浅层有少许炎症细胞浸润。非大疱性先天性鱼鳞病样红皮病表现为角化过度，伴有轻度角化不全和棘层肥厚，真皮浅层淋巴细胞浸润。
【诊断和鉴别诊断】根据家族史、临床表现，结合组织病理特征一般可以确诊。
各类先天性鱼鳞病均应与获得性鱼鳞病鉴别，后者可发生于恶性肿瘤(特别是淋巴瘤)、麻风或严重营养不良患者。
【治疗】
1.外用药物治疗：以温和、保湿、轻度剥脱为原则。10%～20%尿素霜、α-羟酸或40%～60%丙二醇溶液可增加皮肤水合程度；维A酸外用制剂可改善角化程度，减少鳞屑，与糖皮质激素联用可增加疗效；钙泊三醇软膏外用疗效较好。
2.内用药物治疗：病情较重及严重类型可口服异维A酸0.5～1.0mg/(kg·d)或阿维A酯0.75～1mg/(kg.d)，可缓解症状。
第二节毛周角化病
毛周角化病(keratosis pilaris)又称毛发苔藓(lichen pilaris)或毛发角化病。是一种常染色体显性遗传性皮肤病。
【病因和发病机制】发病机制未明，可能与角化细胞粘附障碍有关。
【临床表现】好对称发生于青少年的上臂、股外侧和臀部，部分患者可累及腹部。常冬季加重，夏季减轻。受累部位有特殊的粗糙感，皮损为针尖到粟粒大小、与毛孔一致的坚硬丘疹，不融合(图25-2)，顶端有淡褐色角质栓，内含卷曲的毛发，剥去角栓后遗留漏斗状小凹陷，但不久又在此凹陷中新生出角质栓；炎症程度不一，出现红斑者易导致炎症后色素沉着。一般无自觉症状，亦可伴有轻度瘙痒。病情常随年龄增长而改善。
图25-2 【组织病理】毛囊口扩张，有角质栓，偶见扭曲或螺旋状毛发；毛囊周围可见单核细胞浸润。
【诊断和鉴别诊断】本病根据好发年龄及典型皮损易于诊断。需与维生素A缺乏症、小棘苔藓、瘰疬性苔藓等进行鉴别。
【治疗】本病一般无需治疗。可局部外用0.05%～0.1%维A酸软膏、3%～5%水杨酸软膏、10%～20%尿素霜等有效。病情严重者可口服维生素A。
第三节掌跖角化病
掌跖角化病(keratosis palmaris)是一组以掌跖部弥漫性或局限性角化过度为特点的遗传性皮肤病。弥漫性掌跖角化病与角蛋白1(KRT1)和角蛋白9(KRT9)基因突变有关。斑点状掌跖角化病的基因定位于8q24和15q22-q24，但致病基因尚不明确。
【临床表现】本病有许多不同的临床类型，常见的有(图25-3)：
(一)弥漫性掌跖角化病(diffuse palmoplantar keratoderma)为常染色体显性遗传。常在婴儿期发病，亦可迟至儿童期。初期病变为局灶性，0.5～1岁后才为掌跖部弥漫性皮损，表现为境界清楚的坚硬角化斑块，呈黄色，蜡样外观，边缘常呈淡红色，掌跖可单独或同时受累，一般不扩展至手足背面。可伴有掌跖多汗，甲板增厚浑浊。
(二)斑点状掌跖角化病(punctate keratosis of the palms and soles)为常染色体显性遗传病。可发于任何年龄，以青春期多见。典型皮损为掌跖部角化性丘疹，多呈圆形或卵圆形，黄色，直径2～10mm，散在分布或排列成片状或线状，角质丘疹脱落后可呈现火山口样小凹陷。少数患者可累及手足背及肘膝部，一般不伴手足多汗。
图25-3【组织病理】弥漫性掌跖角化病表现为角层增厚，角化不良，粒层和棘层增厚，真皮浅层有轻度炎症细胞浸润，汗腺和汗管可萎缩。斑点状掌跖角化病表现为角质层明显增厚，角质栓向下延伸，颗粒层增厚，棘层轻度增厚，钉突延长，真皮乳头水肿，小血管扩张。
【诊断和鉴别诊断】本病根据家族史及临床表现一般可明确诊断。
应与获得性掌跖性角化病或症状性掌跖角化病鉴别。获得性掌跖性角化病为后天性角化病，多在成年期发病，无明显家族史，除少数患者可为特发性外，多数由系统性疾病(如恶性肿瘤、黑棘皮病等)或药物引起。症状性掌跖角化病常见于某些其他皮肤病如角化型手足癣、掌跖部慢性湿疹等。
【治疗】局部外用20%尿素霜、0.1%～0.5%维A酸霜，或用15%水杨酸软膏封包软化去除角质后用糖皮质激素软膏(或霜剂)封包，可提高疗效；钙泊三醇软膏外用亦有一定疗效。严重者亦可口服异维A酸。
第四节遗传性大疱性表皮松解症
大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa，EB)分为遗传性和获得性两种。遗传性EB至少包括23种不同类型，依据发病部位不同可分为三类：①单纯性大疱性表皮松解症(simplex EB，EBS)，水疱在表皮内；②交界性大疱性表皮松解症(junctional EB，JEB)，水疱发生于透明层；③营养不良性大疱性表皮松解症(dystrophic EB，DEB)，水疱发生在致密下层。
【病因和发病机制】已经证实EBS与编码角蛋白5和14的基因突变有关；JEB与编码板层素5、ⅩⅦ型胶原(BPAG2)等物质的基因突变有关；DEB与编码Ⅶ型胶原的基因(COL7A1)突变有关。由于编码表皮和基底膜带结构蛋白成分的基因突变，使这些蛋白合成障碍或结构异常，导致不同解剖部位水疱的产生。
【临床表现】各型大疱性表皮松解症的共同特点是皮肤在受到轻微摩擦或碰撞后就出现水疱及血疱(图25-4)。好发于肢端及四肢关节伸侧，严重者可累及任何部位。皮损愈合后可形成瘢痕或粟丘疹，肢端反复发作的皮损可使指趾甲脱落。
图25-4单纯型仅累及肢端及四肢关节伸侧，不累及黏膜，皮损最表浅，愈后一般不留瘢痕。营养不良型可累及任何部位(包括黏膜)，病情多较重，常在出生后即出现皮损，且位置较深，愈合后遗留明显的瘢痕，肢端反复发生的水疱及瘢痕可使指趾间的皮肤粘连，指骨萎缩形成爪形手；口咽部黏膜反复溃破、结痂可致张口、吞咽困难，愈后不佳。交界型罕见，出生后即出现广泛水疱、大疱及糜烂面，预后差，多在2岁内死亡。
【组织病理和免疫病理】透射电镜和免疫组化显示EBS的水疱位于表皮内，DEB的水疱位于致密下层，JEB的水疱位于透明层内。
【诊断和鉴别诊断】根据家族史、临床特点，结合免疫组化及透射电镜检查一般可以确诊及分型。
应与获得性大疱性表皮松解症鉴别，后者临床表现与遗传性大疱性表皮松解症相似，血清中可有抗基底膜带自身抗体。此外还应与大疱性类天疱疮、天疱疮进行鉴别。
【治疗】目前尚无特效疗法。应保护皮肤，防止摩擦和压迫，可用非粘连性合成敷料、无菌纱布或广谱抗生素软膏防治感染，同时应加强支持疗法。
第五节家族性慢性良性天疱疮
家族性慢性良性天疱疮(familial chronic benign pemphigus)又称Hailey-Hailey病，系一种少见的常染色体显性遗传病。
【病因和发病机制】致病基因定位于3q21-q22，与编码一种新型钙离子泵的基因ATP2C1突变有关。新型钙离子泵在维持高尔基体的钙离子浓度中起重要作用，ATP2C1基因突变将导致角质形成细胞间粘附障碍，最终在表皮摩擦或感染后发生棘层松解。
【临床表现】一般在10～30岁发病。好发于颈侧、项部、腋窝和腹股沟，少见于肛周、乳房下、肘窝和躯干，少数患者可有黏膜损害，主要累及口腔、喉、食管、外阴及阴道。皮损为红斑基础上发生的松弛性水疱，尼氏征阳性，常表现为一个部位多发性水疱，疱壁薄，易破溃形成糜烂和结痂，皮损中央可出现颗粒状赘生物(图25-5)。自觉瘙痒和灼热，间擦部位常因浸渍及皲裂引起活动性疼痛。一般在数月后愈合，不留瘢痕，但可反复发作。
图25-5【组织病理和免疫病理】基底层上水疱形成，棘层松解呈砖墙样外观。成熟的水疱基底部衬以单层基底细胞向上突入水疱腔内。直接免疫荧光检查阴性。电镜检查示张力细丝与桥粒分离。
【诊断和鉴别诊断】依据家族史、临床表现，结合组织病理与免疫病理一般诊断不难。应与各型天疱疮进行鉴别。
【治疗】抗生素、抗真菌制剂及糖皮质激素外用有一定疗效。可系统应用四环素、青霉素、红霉素和米诺环素；氨苯砜(50～300mg/d)对部分患者有效；严重患者可用泼尼松30mg/d口服，疗效明显。顽固及皮损肥厚者可用软X线局部放射治疗。(张学军)
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~ 被遗忘的经筋医学~
经筋医学
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是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。......（后略) ......
第25章_遗传性皮肤病
根据遗传因素和环境因素在皮肤病发生中的作用大小，可以把皮肤病分为：①单纯由遗传因素决定发病，环境因素几乎不起作用(如鱼鳞病、遗传性大疱性表皮松解症等)；②遗传因素和环境因素均决定发病(如银屑病、白癜风、特应性皮炎等)；③单纯由环境因素决定发病，遗传因素几乎不起作用(如夏季皮炎、接触性皮炎等)。
根据遗传性皮肤病发病过程中遗传因素的作用模式，又可分为：①单基因遗传性皮肤病：由单个基因的突变引起，在家系(pedigree)中的传递方式遵循孟德尔分离规律，包括常染色体显性遗传(autosomal dominant inheritance，AD)、常染色体隐性遗传(autosomal recessive inheritance，AR)和性连锁遗传(sex-linked inheritance)；②多基因遗传性皮肤病：又称为复杂疾病(complex disease)，是由遗传因素和环境因素共同作用引起的遗传病，常具有一定的家族聚集倾向，但在家系中的传递方式不遵循孟德尔分离规律，遗传因素中往往涉及两对或两对以上等位基因，后者存在共显性、微效性和累加性等特点；③其他：包括染色体病、线粒体病等。
已经确定的遗传性皮肤病超过300种，目前的研究策略包括遗传流行病学研究(明确某种遗传性皮肤病的人群分布规律及评估遗传因素的作用)、分离分析(segregation analysis)(明确遗传模式)、连锁分析(对某种疾病的致病基因进行染色体定位及克隆)、突变筛查(明确某种单基因皮肤病的分子发病机制)。以上策略提供的信息有利于开展易感个体的基因诊断、遗传咨询以及未来的基因治疗。
第一节鱼鳞病
鱼鳞病(ichthyosis)是一组以皮肤干燥伴片层鱼鳞状粘着性鳞屑为特征的角化异常性遗传性皮肤病。临床类型包括寻常型鱼鳞病、性联隐性鱼鳞病、先天性非大疱性鱼鳞病样红皮病、板层状鱼鳞病、先天性大疱性鱼鳞病样红皮病等。
【病因和发病机制】各种临床类型可能具有不同的分子发病机制。
1.寻常型鱼鳞病基因定位于1q21，但仍未克隆出致病基因。
2.性联隐性鱼鳞病致病基因编码类固醇硫酸酯酶(STS)，该基因缺失或突变造成微粒体类固醇、硫酸胆固醇和硫酸类固醇合成障碍。
3.先天性非大疱性鱼鳞病样红皮病由多个基因如TGM1基因、12-R脂氧合酶(ALOX12B)基因、脂氧合酶3(ALOXE3)基因的突变引起。
4.板层状鱼鳞病与谷氨酰氨转移酶1(TGM1)基因突变有关。
5.先天性大疱性鱼鳞病样红皮病与角蛋白1(KRT1)和角蛋白10(KRT10)基因突变有关，导致角蛋白的合成或降解缺陷，影响基底层角质形成细胞内张力细丝的正常排列与功能，进而造成角化异常及表皮松解。
【临床表现】
(一)寻常型鱼鳞病(ichthyosisvulgaris)此型最常见，一般冬重夏轻。婴幼儿即可发病。多累及下肢伸侧，尤以小腿最为显著，四肢屈侧及皱褶部位多不累及。病情轻者仅表现为冬季皮肤干燥，表面有细碎的糠样鳞屑，又称干皮症(xeroderma)；典型皮损是淡褐色至深褐色菱形或多角形鳞屑，鳞屑中央固着，边缘游离，如鱼鳞状(图25-1)；臀部及四肢伸侧可有毛囊角化性丘疹；掌跖常见线状皲裂和掌纹加深；通常无自觉症状。
(二)性联隐性鱼鳞病(X-linked recessive ichthyosis)较少见，婴儿早期发病，仅见于男性，女性仅为携带者，一般不发病。可累及全身，以四肢伸侧及躯干下部、胫前明显，面、颈部亦常受累。表现与寻常型鱼鳞病相似，但病情较重，皮肤干燥粗糙，鳞屑大而显著，呈黄褐色或污黑色大片鱼鳞状；掌跖无角化过度。患者可伴隐睾，角膜可有点状浑浊。病情不随年龄增长而减轻。
(三)先天性非大疱性鱼鳞病样红皮病(nonbullous congenital ichthyosiform erythroderma)出生时全身皮肤紧张、潮红，覆有细碎鳞屑，皮肤有紧绷感，面部亦可累及，但眼睑、口唇外翻少见。随着年龄增长病情逐渐减轻，至青春期前后趋向好转。
(四)板层状鱼鳞病(lamellar ichthyosis)出生时即出现皮损，表现为黄棕色四方形鳞屑(板层状)，遍及整个体表，严重者可似铠甲样，以肢体屈侧和外阴等处明显。1/3患者可有眼睑和口唇外翻，掌跖常伴角化过度。
(五)先天性大疱性鱼鳞病样红皮病(bullous congenital ichthyosiform erythroderma)出生时即有皮肤潮红、湿润和表皮剥脱，受到轻微创伤或摩擦后在红斑基础上出现大小不等的薄壁松弛性水疱，易破溃成糜烂面。一般数日后红斑消退，出现广泛鳞屑及局限性角化性疣状丘疹，皮肤皱褶处更明显，呈"豪猪"样外观。新生儿及婴儿时期常因继发化脓菌感染而发出臭味，甚至引起败血症和水、电解质紊乱而导致死亡。
其他少见的类型还有火棉胶婴儿与胎儿鱼鳞病。
图25-1【组织病理】寻常型鱼鳞病表现为明显的角化过度，颗粒层正常或稍增厚，棘层轻度增厚，毛囊孔和汗腺可以有角质栓塞，皮脂腺数量减少。板层状鱼鳞病除上述改变外尚有银屑病样表皮增生及表皮突增宽。性联隐性鱼鳞病表现为角质层、颗粒层增厚，钉突显著，血管周围有均匀分布的淋巴细胞浸润。大疱性先天性鱼鳞病样红皮病表现为角化过度和棘层肥厚，颗粒层内含有粗大颗粒，颗粒层及棘层上部有网状空泡化，表皮内可见水疱，真皮浅层有少许炎症细胞浸润。非大疱性先天性鱼鳞病样红皮病表现为角化过度，伴有轻度角化不全和棘层肥厚，真皮浅层淋巴细胞浸润。
【诊断和鉴别诊断】根据家族史、临床表现，结合组织病理特征一般可以确诊。
各类先天性鱼鳞病均应与获得性鱼鳞病鉴别，后者可发生于恶性肿瘤(特别是淋巴瘤)、麻风或严重营养不良患者。
【治疗】
1.外用药物治疗：以温和、保湿、轻度剥脱为原则。10%～20%尿素霜、α-羟酸或40%～60%丙二醇溶液可增加皮肤水合程度；维A酸外用制剂可改善角化程度，减少鳞屑，与糖皮质激素联用可增加疗效；钙泊三醇软膏外用疗效较好。
2.内用药物治疗：病情较重及严重类型可口服异维A酸0.5～1.0mg/(kg·d)或阿维A酯0.75～1mg/(kg.d)，可缓解症状。
第二节毛周角化病
毛周角化病(keratosis pilaris)又称毛发苔藓(lichen pilaris)或毛发角化病。是一种常染色体显性遗传性皮肤病。
【病因和发病机制】发病机制未明，可能与角化细胞粘附障碍有关。
【临床表现】好对称发生于青少年的上臂、股外侧和臀部，部分患者可累及腹部。常冬季加重，夏季减轻。受累部位有特殊的粗糙感，皮损为针尖到粟粒大小、与毛孔一致的坚硬丘疹，不融合(图25-2)，顶端有淡褐色角质栓，内含卷曲的毛发，剥去角栓后遗留漏斗状小凹陷，但不久又在此凹陷中新生出角质栓；炎症程度不一，出现红斑者易导致炎症后色素沉着。一般无自觉症状，亦可伴有轻度瘙痒。病情常随年龄增长而改善。
图25-2 【组织病理】毛囊口扩张，有角质栓，偶见扭曲或螺旋状毛发；毛囊周围可见单核细胞浸润。
【诊断和鉴别诊断】本病根据好发年龄及典型皮损易于诊断。需与维生素A缺乏症、小棘苔藓、瘰疬性苔藓等进行鉴别。
【治疗】本病一般无需治疗。可局部外用0.05%～0.1%维A酸软膏、3%～5%水杨酸软膏、10%～20%尿素霜等有效。病情严重者可口服维生素A。
第三节掌跖角化病
掌跖角化病(keratosis palmaris)是一组以掌跖部弥漫性或局限性角化过度为特点的遗传性皮肤病。弥漫性掌跖角化病与角蛋白1(KRT1)和角蛋白9(KRT9)基因突变有关。斑点状掌跖角化病的基因定位于8q24和15q22-q24，但致病基因尚不明确。
【临床表现】本病有许多不同的临床类型，常见的有(图25-3)：
(一)弥漫性掌跖角化病(diffuse palmoplantar keratoderma)为常染色体显性遗传。常在婴儿期发病，亦可迟至儿童期。初期病变为局灶性，0.5～1岁后才为掌跖部弥漫性皮损，表现为境界清楚的坚硬角化斑块，呈黄色，蜡样外观，边缘常呈淡红色，掌跖可单独或同时受累，一般不扩展至手足背面。可伴有掌跖多汗，甲板增厚浑浊。
(二)斑点状掌跖角化病(punctate keratosis of the palms and soles)为常染色体显性遗传病。可发于任何年龄，以青春期多见。典型皮损为掌跖部角化性丘疹，多呈圆形或卵圆形，黄色，直径2～10mm，散在分布或排列成片状或线状，角质丘疹脱落后可呈现火山口样小凹陷。少数患者可累及手足背及肘膝部，一般不伴手足多汗。
图25-3【组织病理】弥漫性掌跖角化病表现为角层增厚，角化不良，粒层和棘层增厚，真皮浅层有轻度炎症细胞浸润，汗腺和汗管可萎缩。斑点状掌跖角化病表现为角质层明显增厚，角质栓向下延伸，颗粒层增厚，棘层轻度增厚，钉突延长，真皮乳头水肿，小血管扩张。
【诊断和鉴别诊断】本病根据家族史及临床表现一般可明确诊断。
应与获得性掌跖性角化病或症状性掌跖角化病鉴别。获得性掌跖性角化病为后天性角化病，多在成年期发病，无明显家族史，除少数患者可为特发性外，多数由系统性疾病(如恶性肿瘤、黑棘皮病等)或药物引起。症状性掌跖角化病常见于某些其他皮肤病如角化型手足癣、掌跖部慢性湿疹等。
【治疗】局部外用20%尿素霜、0.1%～0.5%维A酸霜，或用15%水杨酸软膏封包软化去除角质后用糖皮质激素软膏(或霜剂)封包，可提高疗效；钙泊三醇软膏外用亦有一定疗效。严重者亦可口服异维A酸。
第四节遗传性大疱性表皮松解症
大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa，EB)分为遗传性和获得性两种。遗传性EB至少包括23种不同类型，依据发病部位不同可分为三类：①单纯性大疱性表皮松解症(simplex EB，EBS)，水疱在表皮内；②交界性大疱性表皮松解症(junctional EB，JEB)，水疱发生于透明层；③营养不良性大疱性表皮松解症(dystrophic EB，DEB)，水疱发生在致密下层。
【病因和发病机制】已经证实EBS与编码角蛋白5和14的基因突变有关；JEB与编码板层素5、ⅩⅦ型胶原(BPAG2)等物质的基因突变有关；DEB与编码Ⅶ型胶原的基因(COL7A1)突变有关。由于编码表皮和基底膜带结构蛋白成分的基因突变，使这些蛋白合成障碍或结构异常，导致不同解剖部位水疱的产生。
【临床表现】各型大疱性表皮松解症的共同特点是皮肤在受到轻微摩擦或碰撞后就出现水疱及血疱(图25-4)。好发于肢端及四肢关节伸侧，严重者可累及任何部位。皮损愈合后可形成瘢痕或粟丘疹，肢端反复发作的皮损可使指趾甲脱落。
图25-4单纯型仅累及肢端及四肢关节伸侧，不累及黏膜，皮损最表浅，愈后一般不留瘢痕。营养不良型可累及任何部位(包括黏膜)，病情多较重，常在出生后即出现皮损，且位置较深，愈合后遗留明显的瘢痕，肢端反复发生的水疱及瘢痕可使指趾间的皮肤粘连，指骨萎缩形成爪形手；口咽部黏膜反复溃破、结痂可致张口、吞咽困难，愈后不佳。交界型罕见，出生后即出现广泛水疱、大疱及糜烂面，预后差，多在2岁内死亡。
【组织病理和免疫病理】透射电镜和免疫组化显示EBS的水疱位于表皮内，DEB的水疱位于致密下层，JEB的水疱位于透明层内。
【诊断和鉴别诊断】根据家族史、临床特点，结合免疫组化及透射电镜检查一般可以确诊及分型。
应与获得性大疱性表皮松解症鉴别，后者临床表现与遗传性大疱性表皮松解症相似，血清中可有抗基底膜带自身抗体。此外还应与大疱性类天疱疮、天疱疮进行鉴别。
【治疗】目前尚无特效疗法。应保护皮肤，防止摩擦和压迫，可用非粘连性合成敷料、无菌纱布或广谱抗生素软膏防治感染，同时应加强支持疗法。
第五节家族性慢性良性天疱疮
家族性慢性良性天疱疮(familial chronic benign pemphigus)又称Hailey-Hailey病，系一种少见的常染色体显性遗传病。
【病因和发病机制】致病基因定位于3q21-q22，与编码一种新型钙离子泵的基因ATP2C1突变有关。新型钙离子泵在维持高尔基体的钙离子浓度中起重要作用，ATP2C1基因突变将导致角质形成细胞间粘附障碍，最终在表皮摩擦或感染后发生棘层松解。
【临床表现】一般在10～30岁发病。好发于颈侧、项部、腋窝和腹股沟，少见于肛周、乳房下、肘窝和躯干，少数患者可有黏膜损害，主要累及口腔、喉、食管、外阴及阴道。皮损为红斑基础上发生的松弛性水疱，尼氏征阳性，常表现为一个部位多发性水疱，疱壁薄，易破溃形成糜烂和结痂，皮损中央可出现颗粒状赘生物(图25-5)。自觉瘙痒和灼热，间擦部位常因浸渍及皲裂引起活动性疼痛。一般在数月后愈合，不留瘢痕，但可反复发作。
图25-5【组织病理和免疫病理】基底层上水疱形成，棘层松解呈砖墙样外观。成熟的水疱基底部衬以单层基底细胞向上突入水疱腔内。直接免疫荧光检查阴性。电镜检查示张力细丝与桥粒分离。
【诊断和鉴别诊断】依据家族史、临床表现，结合组织病理与免疫病理一般诊断不难。应与各型天疱疮进行鉴别。
【治疗】抗生素、抗真菌制剂及糖皮质激素外用有一定疗效。可系统应用四环素、青霉素、红霉素和米诺环素；氨苯砜(50～300mg/d)对部分患者有效；严重患者可用泼尼松30mg/d口服，疗效明显。顽固及皮损肥厚者可用软X线局部放射治疗。(张学军)
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~ 被遗忘的经筋医学~
经筋医学
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是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。......（后略) ......
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