消化内镜诊治的并发症.doc
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参见附件(70kb)。
消化内镜诊治的并发症
一、概述
内镜操作过程中并发症不可避免。医源性损伤、操作失误、诊断错误等情况均可引起严重后果，但几乎所有的内镜医师在其职业生涯中均会经历或多或少的并发症事件。早期识别并发症并进行至善处理对维持良好的医患关系至关重要。对并发症的发生情况进行评估时最好采用相同的定义，根据Clavien的观点，并发症是a)操作过程的一种后果；b)与理想过程相偏差，易影响或延迟恢复；c)引起诊断或治疗方法的改变；d)具有致病性；以及e)在操作过程中或操作完成后恢复过程中发生。Fleischer在此基础上提出了修订意见：Ⅰ级并发症不危及生命，无残留功能障碍；Ⅱ级并发症不引起功能障碍残留，但需要侵入性操作处理不良后果及危及生命的事件，如需内镜或放射学操作可分类为Ⅱa，如需手术则分类为Ⅱb；Ⅲ级并发症在经充分治疗后仍将残留功能障碍；Ⅳ级并发症是致命的。此外，根据Cotton的定义，可在门诊处理的并发症为"轻微并发症"；需要住院3天以内的为"轻度并发症"；需要住院4～10天的为"中度并发症"；需要住院10天以上的则为"严重并发症"。致命并发症常使患者在30天内死亡，但如患者持续住院接受积极治疗，也可能在30天后死亡。
二、诊断性内镜检查的并发症
(一)上消化道内镜检查并发症
Quine等对13036例接受诊断性上消化道内镜检查的患者观察发现，与内镜操作并发症相关的死亡率为1/2000，死亡原因包括穿孔(n=1)、误吸(n=2)、脑血管意外(n=1)、心肌梗塞(n=1)、活检后出血(n=1)及纵隔气肿(n=1)。
1.出血 上消化道内镜检查中出血发生率为0.01%～0.13%，最常见的出血部位是胃。内镜操作和活检所致的Mallory-Weiss撕裂或者对曲张静脉的损伤均会诱发出血，内镜检查中并发的Mallory-Weiss撕裂一般发生于胃食管交界处小弯侧上方8 cm处，有报道在8058例患者中发生率为0.16%(13例)，预后较好，无需特殊治疗。此外，在上消化道内镜检查后还可能出现腹腔内出血，出血原因可能是脾胃韧带血管破裂。十二指肠活检(普通活检钳)后可发生浆膜下血肿，严重者可发生肠梗阻，因多次活检所致的十二指肠血肿有可能导致急性胰腺炎的发生。
2.穿孔 上消化道内镜检查中穿孔发生率为0.02%～0.22%。治疗性内镜操作(食管扩张、硬化治疗及去除异物等)的穿孔发生率是诊断性检查的3倍。上消化道内镜所致穿孔最常见的部位是咽部及食管上段，食管穿孔发生率约0.03%。颈段食管易穿孔多源于解剖学因素，即Zenker憩室、颈椎骨性隆起等；而胸段和腹段食管穿孔的原因则多以器质性病变为主，如肿瘤、狭窄、重度炎症等。术者缺乏经验以及患者不合作也是重要因素。与食管穿孔有关的最常见的病变为食管下1/3良性或恶性病变引起的狭窄。食管穿孔后30天的死亡率为6.4%，由于伴随疾病的不同及毗邻大血管的存在，胸腹段食管穿孔的死亡率高于颈段食管。上消化道内镜检查所致的胃或十二指肠穿孔非常少见。由于患者剧烈干呕、内镜操作时注气过多及溃疡部位的活检均可导致胃十二指肠溃疡穿孔。此外，正常小肠黏膜活检也可发生穿孔。与上消化道内镜检查相关穿孔的胸腹部X线表现包括纵隔气肿、胸腔积液、液气胸、纵隔变宽、气胸、膈下游离气体以及皮下气肿。十二指肠穿孔时腹膜后可见气体。
3.内镜嵌顿 纤维内镜的嵌顿常发生在食管裂孔疝、胃底和残胃。采用X线透视下插入内镜的方法可成功地解除内镜的嵌顿。如袢曲持续存在则需紧急外科手术。电子内镜的问世使此并发症大大减少。
4.其他 没有穿孔征象的腹膜后、纵隔以及皮下气肿是上消化道内镜检查中少见的并发症，往往预后良好，具自限性，一般采用保守治疗。张力性气胸及张力性气腹是上消化道内镜术的罕见并发症。与食管裂孔疝有关的上消化道内镜检查并发症除内镜嵌顿外，还包括呼吸道误吸和黏液进入胸腔，并继发肺不张和移位。此外，支气管癌患者在上消化道内镜术后可能出现上腔静脉阻塞并发症。
(二)结肠镜检查并发症
澳大利亚一项研究(n=23508)发现，结肠镜检查的主要并发症是出血(0.21%)和穿孔(0.1%)，与操作相关的死亡率为0.01%。
1.出血 结肠镜检查很少发生出血并发症，发生率仅为0%～0.21%。出血常继发于息肉或肿瘤等病灶的破裂，也可继发于活检后。腹腔内出血是结肠镜术的罕见并发症，常继发于肠系膜或肝撕裂以及脾破裂。
2.穿孔 与诊断性结肠镜检查相关的穿孔发生率在0%～0.9%之间。最常见的部位是直肠-乙状结肠和乙状结肠-降结肠交界处。结肠憩室病、炎症性肠病、狭窄、放射性肠炎或手术等因素造成乙状结肠固定于盆腔时穿孔发生率较高。结肠穿孔主要症状是腹痛、腹胀及腹膜刺激征，在结肠镜检查时出现注气不能使肠腔扩张或吸气不能使肠腔缩小时应怀疑有结肠穿孔。有时由于大网膜或肠系膜脂肪使穿孔暂时闭合，导致内镜检查后数小时或数天后才出现穿孔征象，因此极易漏诊。结肠镜检查过程中结肠穿孔的原因分为机械性和气压性两种。机械性原因主要是滑镜、解袢、活检等操作过程，如存在肿瘤(组织较脆)、狭窄、急性炎症、缺血或吻合口等情况，则更易发生穿孔；气压性穿孔罕见，常因肠腔内注入过多气体所致，最常见部位是盲肠，其次是横结肠、乙状结肠和直肠。左半结肠狭窄或回盲瓣功能不良是气压性肠穿孔的易发因素，气体易逆行至回肠并聚集在有病变的回肠袢，从而造成回肠的气压性穿孔。结肠穿孔发生后，如属早期诊断(6～12小时内)、出现腹膜刺激征、出现临床情况恶化(如败血症、肠鸣音持续消失等)、镜下看到腹膜或结肠镜发现有远端梗阻或恶性肿瘤者主张尽早手术治疗，以降低腹膜感染等并发症发生率和死亡率；对结肠镜术前肠道充分准备后的小穿孔、结肠镜后6～8小时才发现的局限性穿孔以及直肠、降结肠后壁发生的腹膜腔外穿孔患者可考虑保守治疗。
3.肠道准备相关的并发症 老年人进行肠道准备可能导致脱水，因此在肠道准备过程中应注意适当补充液体。慢性肾功能衰竭患者肠道准备时应避免使用含有镁或钠的磷酸盐。拟行息肉切除时不应使用甘露醇进行肠道准备，因为有爆炸的危险。目前，聚乙二醇制剂已逐渐代替甘露醇成为常规的肠道准备用药。
4.其他 结肠镜操作过程中可发生脾脏损伤，其原因是脾结肠韧带牵拉致脾包膜撕裂或脾与结肠间的粘连被撕破。脾脏损伤的发生率极低，主要症状是左上腹痛，CT扫描有助于确诊，一旦发生大多需要手术治疗。结肠镜操作过程中因操作困难或注气过多可诱发腹股沟疝囊嵌顿，有时需要在X线透视引导下才能将结肠镜退出。对重度炎症性肠病患者进行积极彻底的肠道准备时，可诱发中毒性巨结肠，而操作不当引起肠腔过度膨胀也可诱发炎症性肠病患者发生中毒性巨结肠。结肠镜操作过程中，当存在有亚临床阑尾炎基础、大量注气导致气压性损伤、阑尾内有粪石嵌顿、内镜进入阑尾内造成损伤以及结肠镜消毒清洗剂戊二醛被冲入阑尾时，均易引起阑尾炎。戊二醛进入结肠时可造成结肠黏膜损伤，引起与缺血性肠炎类似的表现，即痉挛性腹痛、里急后重和内镜检查后48小时内直肠出血，病变具自限性，大多采用保守治疗，预后良好。结肠镜检查后还可发生主动脉夹层动脉瘤、缺血性肠炎、急性肠系膜缺血 ......
消化内镜诊治的并发症
一、概述
内镜操作过程中并发症不可避免。医源性损伤、操作失误、诊断错误等情况均可引起严重后果，但几乎所有的内镜医师在其职业生涯中均会经历或多或少的并发症事件。早期识别并发症并进行至善处理对维持良好的医患关系至关重要。对并发症的发生情况进行评估时最好采用相同的定义，根据Clavien的观点，并发症是a)操作过程的一种后果；b)与理想过程相偏差，易影响或延迟恢复；c)引起诊断或治疗方法的改变；d)具有致病性；以及e)在操作过程中或操作完成后恢复过程中发生。Fleischer在此基础上提出了修订意见：Ⅰ级并发症不危及生命，无残留功能障碍；Ⅱ级并发症不引起功能障碍残留，但需要侵入性操作处理不良后果及危及生命的事件，如需内镜或放射学操作可分类为Ⅱa，如需手术则分类为Ⅱb；Ⅲ级并发症在经充分治疗后仍将残留功能障碍；Ⅳ级并发症是致命的。此外，根据Cotton的定义，可在门诊处理的并发症为"轻微并发症"；需要住院3天以内的为"轻度并发症"；需要住院4～10天的为"中度并发症"；需要住院10天以上的则为"严重并发症"。致命并发症常使患者在30天内死亡，但如患者持续住院接受积极治疗，也可能在30天后死亡。
二、诊断性内镜检查的并发症
(一)上消化道内镜检查并发症
Quine等对13036例接受诊断性上消化道内镜检查的患者观察发现，与内镜操作并发症相关的死亡率为1/2000，死亡原因包括穿孔(n=1)、误吸(n=2)、脑血管意外(n=1)、心肌梗塞(n=1)、活检后出血(n=1)及纵隔气肿(n=1)。
1.出血 上消化道内镜检查中出血发生率为0.01%～0.13%，最常见的出血部位是胃。内镜操作和活检所致的Mallory-Weiss撕裂或者对曲张静脉的损伤均会诱发出血，内镜检查中并发的Mallory-Weiss撕裂一般发生于胃食管交界处小弯侧上方8 cm处，有报道在8058例患者中发生率为0.16%(13例)，预后较好，无需特殊治疗。此外，在上消化道内镜检查后还可能出现腹腔内出血，出血原因可能是脾胃韧带血管破裂。十二指肠活检(普通活检钳)后可发生浆膜下血肿，严重者可发生肠梗阻，因多次活检所致的十二指肠血肿有可能导致急性胰腺炎的发生。
2.穿孔 上消化道内镜检查中穿孔发生率为0.02%～0.22%。治疗性内镜操作(食管扩张、硬化治疗及去除异物等)的穿孔发生率是诊断性检查的3倍。上消化道内镜所致穿孔最常见的部位是咽部及食管上段，食管穿孔发生率约0.03%。颈段食管易穿孔多源于解剖学因素，即Zenker憩室、颈椎骨性隆起等；而胸段和腹段食管穿孔的原因则多以器质性病变为主，如肿瘤、狭窄、重度炎症等。术者缺乏经验以及患者不合作也是重要因素。与食管穿孔有关的最常见的病变为食管下1/3良性或恶性病变引起的狭窄。食管穿孔后30天的死亡率为6.4%，由于伴随疾病的不同及毗邻大血管的存在，胸腹段食管穿孔的死亡率高于颈段食管。上消化道内镜检查所致的胃或十二指肠穿孔非常少见。由于患者剧烈干呕、内镜操作时注气过多及溃疡部位的活检均可导致胃十二指肠溃疡穿孔。此外，正常小肠黏膜活检也可发生穿孔。与上消化道内镜检查相关穿孔的胸腹部X线表现包括纵隔气肿、胸腔积液、液气胸、纵隔变宽、气胸、膈下游离气体以及皮下气肿。十二指肠穿孔时腹膜后可见气体。
3.内镜嵌顿 纤维内镜的嵌顿常发生在食管裂孔疝、胃底和残胃。采用X线透视下插入内镜的方法可成功地解除内镜的嵌顿。如袢曲持续存在则需紧急外科手术。电子内镜的问世使此并发症大大减少。
4.其他 没有穿孔征象的腹膜后、纵隔以及皮下气肿是上消化道内镜检查中少见的并发症，往往预后良好，具自限性，一般采用保守治疗。张力性气胸及张力性气腹是上消化道内镜术的罕见并发症。与食管裂孔疝有关的上消化道内镜检查并发症除内镜嵌顿外，还包括呼吸道误吸和黏液进入胸腔，并继发肺不张和移位。此外，支气管癌患者在上消化道内镜术后可能出现上腔静脉阻塞并发症。
(二)结肠镜检查并发症
澳大利亚一项研究(n=23508)发现，结肠镜检查的主要并发症是出血(0.21%)和穿孔(0.1%)，与操作相关的死亡率为0.01%。
1.出血 结肠镜检查很少发生出血并发症，发生率仅为0%～0.21%。出血常继发于息肉或肿瘤等病灶的破裂，也可继发于活检后。腹腔内出血是结肠镜术的罕见并发症，常继发于肠系膜或肝撕裂以及脾破裂。
2.穿孔 与诊断性结肠镜检查相关的穿孔发生率在0%～0.9%之间。最常见的部位是直肠-乙状结肠和乙状结肠-降结肠交界处。结肠憩室病、炎症性肠病、狭窄、放射性肠炎或手术等因素造成乙状结肠固定于盆腔时穿孔发生率较高。结肠穿孔主要症状是腹痛、腹胀及腹膜刺激征，在结肠镜检查时出现注气不能使肠腔扩张或吸气不能使肠腔缩小时应怀疑有结肠穿孔。有时由于大网膜或肠系膜脂肪使穿孔暂时闭合，导致内镜检查后数小时或数天后才出现穿孔征象，因此极易漏诊。结肠镜检查过程中结肠穿孔的原因分为机械性和气压性两种。机械性原因主要是滑镜、解袢、活检等操作过程，如存在肿瘤(组织较脆)、狭窄、急性炎症、缺血或吻合口等情况，则更易发生穿孔；气压性穿孔罕见，常因肠腔内注入过多气体所致，最常见部位是盲肠，其次是横结肠、乙状结肠和直肠。左半结肠狭窄或回盲瓣功能不良是气压性肠穿孔的易发因素，气体易逆行至回肠并聚集在有病变的回肠袢，从而造成回肠的气压性穿孔。结肠穿孔发生后，如属早期诊断(6～12小时内)、出现腹膜刺激征、出现临床情况恶化(如败血症、肠鸣音持续消失等)、镜下看到腹膜或结肠镜发现有远端梗阻或恶性肿瘤者主张尽早手术治疗，以降低腹膜感染等并发症发生率和死亡率；对结肠镜术前肠道充分准备后的小穿孔、结肠镜后6～8小时才发现的局限性穿孔以及直肠、降结肠后壁发生的腹膜腔外穿孔患者可考虑保守治疗。
3.肠道准备相关的并发症 老年人进行肠道准备可能导致脱水，因此在肠道准备过程中应注意适当补充液体。慢性肾功能衰竭患者肠道准备时应避免使用含有镁或钠的磷酸盐。拟行息肉切除时不应使用甘露醇进行肠道准备，因为有爆炸的危险。目前，聚乙二醇制剂已逐渐代替甘露醇成为常规的肠道准备用药。
4.其他 结肠镜操作过程中可发生脾脏损伤，其原因是脾结肠韧带牵拉致脾包膜撕裂或脾与结肠间的粘连被撕破。脾脏损伤的发生率极低，主要症状是左上腹痛，CT扫描有助于确诊，一旦发生大多需要手术治疗。结肠镜操作过程中因操作困难或注气过多可诱发腹股沟疝囊嵌顿，有时需要在X线透视引导下才能将结肠镜退出。对重度炎症性肠病患者进行积极彻底的肠道准备时，可诱发中毒性巨结肠，而操作不当引起肠腔过度膨胀也可诱发炎症性肠病患者发生中毒性巨结肠。结肠镜操作过程中，当存在有亚临床阑尾炎基础、大量注气导致气压性损伤、阑尾内有粪石嵌顿、内镜进入阑尾内造成损伤以及结肠镜消毒清洗剂戊二醛被冲入阑尾时，均易引起阑尾炎。戊二醛进入结肠时可造成结肠黏膜损伤，引起与缺血性肠炎类似的表现，即痉挛性腹痛、里急后重和内镜检查后48小时内直肠出血，病变具自限性，大多采用保守治疗，预后良好。结肠镜检查后还可发生主动脉夹层动脉瘤、缺血性肠炎、急性肠系膜缺血 ......
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