甲状腺肿瘤的病理诊断.doc
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参见附件(56KB)。
甲状腺肿瘤的病理诊断
第一节 甲状腺肿瘤的良性肿瘤
一、组织学类型
(一)甲状腺腺瘤
1、 滤泡型肿瘤
单纯型腺瘤(正常大小滤泡型)
胶样腺瘤(巨滤泡型)
胎儿性腺瘤(微小滤泡型)
胚胎型腺瘤(梁状/实性)
嗜酸细胞型
透明细胞型
粘液细胞型
富于脂质细胞型
高功能型
不典型腺瘤
2、 其他腺瘤
涎腺型腺瘤
腺脂肪瘤
玻璃样变小梁状腺瘤
二、甲状腺滤泡性腺瘤
滤泡性腺瘤是甲状腺最常见的良性肿瘤。多为单发，偶遇多发，累及两叶，可能与照射有关。甲状腺腺瘤的发生率除与检查病理大体标本的细致程度及把握病理诊断的标准(应除外单个突出结节的结节性甲状腺肿)有关外，还与地理因素有关。在临床上所见到的结节性甲状腺肿中的单个结节较腺瘤更为常见。甲状腺腺瘤可发生于任何年龄，但最常见于30～45岁之间，女性多见，男女比例为1：2～6。临床上大多表现为缓慢生长的颈前包块，自觉症状常不明显，从发病到就诊平均时间为4年。无压痛，体积较大时可压迫气管或食管，引起呼吸不畅甚至引起上腔静脉压迫征。瘤体骤大且伴有疼痛常常是由出血所致。肿瘤表面较光滑，边界清楚，质地较周围甲状腺组织稍硬，随吞咽上下移动。如伴有继发感染，可发生粘连。
甲状腺腺瘤可发生于甲状腺内各个部位，下极最多，右叶稍多于左叶。大体形态呈圆形或扁圆性，表面光滑，包膜完整。自几毫米至10厘米或更大，平均3厘米。切面稍外翻，质地和色泽随肿瘤细胞、胶质含量的多少及有无退行性改变而不同，灰红或棕黄色，致密肉样至半透明，有时发生退行性变，导致囊性变、陈旧出血、纤维化、钙化，罕见病例可出现软骨和骨化生。
滤泡性腺瘤吸收放射碘，同位素扫描显示"温结节"，少数伴有囊性变或出血而呈"冷结节"，毒性甲状腺腺瘤则显示"热结节"。临床处理除很小的腺瘤外一般做腺叶切除。
病理变化
肉眼观
滤泡性腺瘤是甲状腺腺瘤的主要组织学类型，具有完整包膜，组织学结构和细胞学特征与周围腺体不同(图1)，瘤细胞形态和生长方式同胚胎或发育中的甲状腺类似，整个结节常呈均一性结构。滤泡性腺瘤可分为几个亚型，可以单独出现，也可以混合存在。
镜检
1.胚胎型腺瘤(embryonal adenoma)：也称梁状/实性腺瘤(trabecular/solidadenoma)，细胞较小，多为立方形，胞质少，微嗜碱性。核圆形或卵圆形。细胞大小一致，排列成实性小梁状或腺泡状结构，很少有滤泡腔形成，胶质很少见到。间质可有水肿。瘤体边缘细胞密集，中央逐渐稀疏。
2.胎儿型腺瘤(fetal adenoma)：也称微小滤泡型(microfollicular adenoma)，肿瘤主要由较一致的小滤泡组成，胶质少。滤泡上皮呈低立方或扁平形，胞质嗜酸性，核染色较深。滤泡成簇、团分散于疏松水肿的间质中，(图2)。间质中薄壁血管常见，故常见出血囊性变。此型常与正常滤泡型混合。
3.单纯型腺瘤(simple adenoma)：也称正常滤泡型腺瘤( nomal-follicularadenoma)：滤泡的形态、大小及胶质含量均与正常甲状腺相似，但滤泡排列紧密，细胞也较丰富，间质少。肿瘤有完整的纤维性包膜。
4.胶样型腺瘤(colloid adenoma):也称巨滤泡型腺瘤 (macrofollicularadenoma) ，此型与结节性甲状腺肿的单个结节不易区分，肿瘤由成熟的大滤泡构成，腔内胶质丰富，但滤泡大小悬殊，排列紧密，可伴囊性变及乳头状增生。
以往有人将这种具有乳头结构的腺瘤称为乳头状腺瘤，目前多数人认为真正的甲状腺乳头状腺瘤不存在，而称之为伴有乳头状增生的滤泡腺瘤。此种情况主要发生于儿童。肿瘤有包膜完整，由大、小滤泡组成，伴有乳头状结构，乳头较宽大，可有小分支，细胞核深染，缺少乳头状癌的特征。因常常伴有出血囊性变，可见含铁血黄素沉积。
5.嗜酸细胞腺瘤(oxyphilic cell adenoma):也称许特莱细胞腺瘤(Hurthle cell adenoma)：人体组织中，嗜酸性细胞见于代谢旺盛的组织，在甲状腺结节性病变中超过75%则提示嗜酸性细胞腺瘤或癌。嗜酸性腺瘤大部分病例是成年人，女性多见。大体呈实性，黄褐色，血供丰富。组织学上具有滤泡、梁状或实性结构，以滤泡状结构最为常见。瘤细胞体积较大，多边形，界限清楚。胞质含有丰富的嗜酸性颗粒(图4、5)。核相对较小，染色深。核可有多形性，出现怪异的大细胞。滤泡内类胶质浓缩可类似砂粒体。有时间质中纤细的血管间隔酷似乳头，诊断时应排除乳头状癌，特别是冰冻切片。超微结构证实肿瘤细胞内的嗜酸性颗粒是由线粒体积聚而成。有时线粒体气球样变，可致胞质透明。嗜酸性腺瘤易发生自发性梗死(图5)。免疫组化瘤细胞对甲状腺球蛋白呈阳性，但较弱[1,2]。以往认为嗜酸性细胞肿瘤为具有潜在恶性的肿瘤，大多数研究结果表明，肿瘤具有完整包膜，没有包膜和血管浸润，临床均呈良性经过。
值得注意的是，尽管嗜酸性细胞腺瘤多数是良性，但其恶性比例较一般滤泡型腺瘤高，有时良恶性不易鉴别，必需充分取材。
6.透明细胞腺瘤(clear cell adenoma)：透明细胞改变可发生于正常甲状腺、增生的甲状腺组织和各种甲状腺肿瘤，其发生机制包括线粒体肿胀、脂肪蓄积、糖原和甲状腺球蛋白积聚[3]。其生物学行为和非透明细胞肿瘤无明显差别。腺瘤主要由胞质透明的细胞构成。透明细胞大小一致，圆形、卵圆或多边形，核小居中。排列成梁状或小滤泡状，间质少富于脂质性腺瘤是透明细胞变的一种少见的形式，由于中性脂肪积聚，形成了胞质内空泡[4]。
印戒细胞型腺瘤是具有玻璃样变腺瘤的一种特殊变型，临床罕见。肿瘤细胞胞质呈空泡状，核被挤压至一侧。瘤细胞排列紧密，呈弥漫、巢状或小滤泡结构。印戒细胞可弥漫分布，也可出现于局部。间质血管丰富，常具有明显的玻璃样变，可伴有点状钙化和含铁血黄素沉着。免疫组化显示胞质内为免疫球蛋白，还有粘液物质[5]。超微结构是具有微绒毛的细胞内管腔。可伴有细胞外粘液形成或粘液染色呈阳性。有学者认为这是印戒细胞的形成是滤泡发育受阻，细胞内原始腔隙融合而成[6]。
透明细胞腺瘤诊断时需除外甲状旁腺腺瘤和转移的肾透明细胞癌。甲状旁腺腺瘤由两种细胞组成，肾透明细胞癌胞膜特别明显。文献报道了一罕见病例，一60岁妇女在微小的甲状腺滤泡性腺瘤中发现了肾透明细胞癌转移灶[7]。甲状腺球蛋白免疫组化染色有助于诊断和鉴别。
7.不典型腺瘤：约占甲状腺腺瘤2%。细胞高度增生，形态不规则，具有异型性，但缺乏包膜和血管浸润。细胞呈多边形、圆形或梭形，各种形态的细胞核有一定差异，可出现巨核。组织结构有三种方式：(1)实性腺泡状：细胞以多边形和长梭形为主，排列成团，常无滤泡腔形成，周围是毛细血管或少量纤维间质(图9)。(2)小梁状：瘤细胞以梭形为主，排列成双行或多行，连接成不规则互相吻合的小梁状结构。周围是丰富的毛细血管(图10)。(3)弥漫性：主要是多边形细胞排列成团并融合成弥漫状。可见核分裂象，有时很容易找到，但常无病理性核分裂，通常无坏死。间质通常很少，一般不见水肿和炎细胞浸润。腺瘤呈重度不典型表现时，在实性细胞团中分布着不规则的腺腔，形态类似滤泡癌。这种情况应多取材，观察包膜是否有浸润。
8.高功能腺瘤(hyperfunctional adenoma)：也称毒性腺瘤(toxic adenoma)，占滤泡性腺瘤的1-2%，多见于中、老年人，碘缺乏地区更为常见。高功能腺瘤可以由无功能腺瘤转化而来，此时瘤体3～4厘米大小，临床出现明显甲状腺机能亢进症状，核素扫描为"热结节"。组织学一般呈单纯性腺瘤图象，滤泡上皮细胞呈高柱状，可增生形成小乳头突入腔内，腔
内胶质少。除此之外，此型病理形态没有其他特别之处，所以通常单纯依靠组织学检查难以确定是否为"毒性腺瘤"，必须结合临床表现，核素扫描及血清甲状腺激素测定才能确定。
"自主功能腺瘤"(autonomous adenoma)是部分滤泡性腺瘤上皮细胞功能活跃，甲状腺扫描呈"热结节"，而患者没有甲状腺机能亢进症状，血T3、T4在正常范围，垂体甲状腺功能试验显示甲状腺上皮对垂体TSH无依赖而呈
自主活动。
(二)鉴别诊断：
1.结节性甲状腺肿实际工作中常常将结节性甲状腺肿误认为是腺瘤。甲状腺腺瘤的诊断标准是(1)有完整的纤维性包膜；(2)包膜内外甲状腺组织结构不同；(3)包膜内组织结构相对一致；(4)包膜内瘤组织压迫包膜外甲状腺组织，形成半月形。除此之外腺瘤多为孤立性结节，而结节性甲状腺肿常多发，包膜不完整，或厚薄不均，结节内滤泡大小形态不一致，而结节外与结节内图象相似。结节性甲状腺肿在结节内常伴有纤维组织增生,并有分隔呈小结节的现象，结节内外常有淋巴细胞浸润。掌握这些特点，二者的鉴别并不困难。
2.甲状腺滤泡癌：主要是和甲状腺滤泡癌的微小浸润型进行鉴别。充分取材很重要，一般要将包膜全部取材。甲状腺滤泡型腺瘤的各型图象均可出现于甲状腺滤泡癌的微小浸润型的包膜内，关键是寻找包膜或(和)血管浸润。以下现象属于"假性浸润"：(1)包膜内滤泡，滤泡长轴与包膜相平行，周围纤维组织完好，象是被挤开，而非"割绳子"样将纤维包膜割断；(2)滤泡腺瘤组织中的血管内出现肿瘤细胞，这可能是由于甲状腺肿瘤血管丰富，制片过程中人为带入，瘤块不规则，细胞常扭曲，核可见异常固缩。肿瘤细
胞表面无血管内皮覆盖；(3)包膜下压扁的滤泡，上皮扁平，腔内有红细胞
和肿瘤细胞。真正有诊断意义的是必须是包膜本身和包膜外血管侵犯。
3.有些滤泡性腺瘤血管丰富应与血管性肿瘤鉴别。
(三)甲状腺腺瘤克隆分析、倍体分析及免疫组化研究
甲状腺腺瘤酶组织化学和免疫组化与正常滤泡相同，滤泡细胞胞质表达低分子角蛋白和甲状腺球蛋白，周围基底膜表达层粘连蛋白和其它基底膜成分。甲状腺腺瘤是否具有转变为癌的生物学潜能尚不清楚。流式细胞分析结果显示这种病变27%出现DNA非整倍体细胞群，但对于临床意义(复发和预后)不大[8,9]。新近研究报道滤泡性腺瘤为单克隆起源，存在癌基因异常。细胞遗传学研究发现染色体19q13和2p21往往有异常，发生异位及基因重排[10,11]。14%的滤泡性腺瘤11q13基因有缺失，提示此区抑癌基因失活对某些滤泡细胞肿瘤的发生有一定作用。
嗜酸性腺瘤对层粘连蛋白这一黏附分子呈低度至中度阳性反应，Ki67和层粘连蛋白表达增强可能预示其恶性转化倾向[12]。对于不典型腺瘤的定义及生物学行为一直存在种种困惑。有报道在对2例不典型腺瘤研究中发现奇异型细胞的P53基因突变，提示不典型腺瘤可能是甲状腺间变性癌的前驱病变[13]。滤泡性腺瘤有时和滤泡性腺癌很难鉴别。HBME-1是间皮肿瘤的标记物，Mase 等在对205例包括各种病变的甲状腺组织中研究发现，87.2%结节性甲状腺肿和72.6%滤泡性腺瘤HBME-1 呈阴性,而滤泡性腺癌86.6%呈
阳性，良性病变HBME-1高表达要注意密切随访[14]。
二.其他腺瘤
1、 涎腺型腺瘤 (salivary gland adenoma)形态与涎腺的肿瘤相同其起源不明。
2、 腺脂肪瘤( adenolipoma)和腺软骨瘤(adnochondroma)：属于间质化生性肿
瘤。前者也称甲状腺脂肪瘤，腺瘤由成熟的脂肪组织和甲状腺滤泡组成，可能是属于脂肪化生。腺软骨瘤则是腺瘤由肿瘤性滤泡和软骨成分组成。
3、玻璃样变小梁状腺瘤(hyalinizing trabecular adenoma):也称副节瘤样腺瘤，此型
少见，容易误诊为副节瘤或髓样癌。肿瘤或有完整包膜，或似腺瘤样增生结节出现于甲状腺结节状增生中，界限清楚。肿瘤细胞呈细长的多角型，构成小梁或围成滤泡样结构，细胞长轴与基底膜垂直排列。胞质内有细颗粒，核呈卵圆型，染色质细。偶可见核沟。有报道称可见核内包涵体和核周空晕。间质纤维血管纤细，可发生玻璃变性，滤泡内胶质可发生钙化甚至形成沙粒体(图11-13)。瘤细胞甲状腺球蛋白阳性，神经特异性烯醇化酶(NSE)和嗜铬素呈灶性阳性表达[15]。新近报道有人认为该腺瘤属于癌样增生性肿瘤。应多取材，以排除包膜和血管浸润。若伴有包膜或血管侵犯则诊断透明样变小梁状腺癌。
第二节甲状腺的恶性肿瘤
一、组织学类型
1、乳头状癌
1、1 滤泡型
1、2 高细胞核珠状细胞型
1、3 弥漫硬化型
1、4包裹型微小型
1、5实性或梁状型
2、滤泡癌
2、1高分化型
2、2中分化型
2、3低分化型
2、4嗜酸性细胞癌
2、5透明细胞癌
3、髓样癌
4、未分化癌
4、1大细胞型
4、2小细胞型
5、鳞状细胞癌
6、恶性淋巴瘤
7、原发性肉瘤
8、转移性癌
二、甲状腺癌个组织学类型的病理特点
甲状腺良性肿瘤中只有滤泡性腺瘤，其由滤泡结构组成，无被膜和脉管浸润及远隔转移，如三者具其一者即可诊断为癌。
1、 乳头状癌
乳头状癌(papillary carcinoma)是指向甲状腺滤泡上皮细胞分化的恶性上皮性肿瘤，典型者含有乳头状和滤泡状结构，细胞核有特征性的表现。组织学特点为浸润性生长，含有砂粒体和纤维性间质，但不具备三者之一甚至一种以上的病例也不少见。
多数的乳头状癌含有纤维血管性轴芯，外被单层瘤细胞的乳头，并有复杂分支。癌细胞核的表现多种多样，包含毛玻璃样核，大型核，淡染核，核沟，核外缘不整，核仁细小以及胞质内陷形成的核内包涵体(intranuclear cytoplasmic inclusion)或称假包涵体(pseudoinclusion)细胞核的这些表现对乳头状癌的诊断，有重要价值，但仅在少部分癌中出现。在细针穿刺细胞学检查时核的表现也是诊断甲状腺乳头状癌的重要依据。......（后略) ......
甲状腺肿瘤的病理诊断
第一节 甲状腺肿瘤的良性肿瘤
一、组织学类型
(一)甲状腺腺瘤
1、 滤泡型肿瘤
单纯型腺瘤(正常大小滤泡型)
胶样腺瘤(巨滤泡型)
胎儿性腺瘤(微小滤泡型)
胚胎型腺瘤(梁状/实性)
嗜酸细胞型
透明细胞型
粘液细胞型
富于脂质细胞型
高功能型
不典型腺瘤
2、 其他腺瘤
涎腺型腺瘤
腺脂肪瘤
玻璃样变小梁状腺瘤
二、甲状腺滤泡性腺瘤
滤泡性腺瘤是甲状腺最常见的良性肿瘤。多为单发，偶遇多发，累及两叶，可能与照射有关。甲状腺腺瘤的发生率除与检查病理大体标本的细致程度及把握病理诊断的标准(应除外单个突出结节的结节性甲状腺肿)有关外，还与地理因素有关。在临床上所见到的结节性甲状腺肿中的单个结节较腺瘤更为常见。甲状腺腺瘤可发生于任何年龄，但最常见于30～45岁之间，女性多见，男女比例为1：2～6。临床上大多表现为缓慢生长的颈前包块，自觉症状常不明显，从发病到就诊平均时间为4年。无压痛，体积较大时可压迫气管或食管，引起呼吸不畅甚至引起上腔静脉压迫征。瘤体骤大且伴有疼痛常常是由出血所致。肿瘤表面较光滑，边界清楚，质地较周围甲状腺组织稍硬，随吞咽上下移动。如伴有继发感染，可发生粘连。
甲状腺腺瘤可发生于甲状腺内各个部位，下极最多，右叶稍多于左叶。大体形态呈圆形或扁圆性，表面光滑，包膜完整。自几毫米至10厘米或更大，平均3厘米。切面稍外翻，质地和色泽随肿瘤细胞、胶质含量的多少及有无退行性改变而不同，灰红或棕黄色，致密肉样至半透明，有时发生退行性变，导致囊性变、陈旧出血、纤维化、钙化，罕见病例可出现软骨和骨化生。
滤泡性腺瘤吸收放射碘，同位素扫描显示"温结节"，少数伴有囊性变或出血而呈"冷结节"，毒性甲状腺腺瘤则显示"热结节"。临床处理除很小的腺瘤外一般做腺叶切除。
病理变化
肉眼观
滤泡性腺瘤是甲状腺腺瘤的主要组织学类型，具有完整包膜，组织学结构和细胞学特征与周围腺体不同(图1)，瘤细胞形态和生长方式同胚胎或发育中的甲状腺类似，整个结节常呈均一性结构。滤泡性腺瘤可分为几个亚型，可以单独出现，也可以混合存在。
镜检
1.胚胎型腺瘤(embryonal adenoma)：也称梁状/实性腺瘤(trabecular/solidadenoma)，细胞较小，多为立方形，胞质少，微嗜碱性。核圆形或卵圆形。细胞大小一致，排列成实性小梁状或腺泡状结构，很少有滤泡腔形成，胶质很少见到。间质可有水肿。瘤体边缘细胞密集，中央逐渐稀疏。
2.胎儿型腺瘤(fetal adenoma)：也称微小滤泡型(microfollicular adenoma)，肿瘤主要由较一致的小滤泡组成，胶质少。滤泡上皮呈低立方或扁平形，胞质嗜酸性，核染色较深。滤泡成簇、团分散于疏松水肿的间质中，(图2)。间质中薄壁血管常见，故常见出血囊性变。此型常与正常滤泡型混合。
3.单纯型腺瘤(simple adenoma)：也称正常滤泡型腺瘤( nomal-follicularadenoma)：滤泡的形态、大小及胶质含量均与正常甲状腺相似，但滤泡排列紧密，细胞也较丰富，间质少。肿瘤有完整的纤维性包膜。
4.胶样型腺瘤(colloid adenoma):也称巨滤泡型腺瘤 (macrofollicularadenoma) ，此型与结节性甲状腺肿的单个结节不易区分，肿瘤由成熟的大滤泡构成，腔内胶质丰富，但滤泡大小悬殊，排列紧密，可伴囊性变及乳头状增生。
以往有人将这种具有乳头结构的腺瘤称为乳头状腺瘤，目前多数人认为真正的甲状腺乳头状腺瘤不存在，而称之为伴有乳头状增生的滤泡腺瘤。此种情况主要发生于儿童。肿瘤有包膜完整，由大、小滤泡组成，伴有乳头状结构，乳头较宽大，可有小分支，细胞核深染，缺少乳头状癌的特征。因常常伴有出血囊性变，可见含铁血黄素沉积。
5.嗜酸细胞腺瘤(oxyphilic cell adenoma):也称许特莱细胞腺瘤(Hurthle cell adenoma)：人体组织中，嗜酸性细胞见于代谢旺盛的组织，在甲状腺结节性病变中超过75%则提示嗜酸性细胞腺瘤或癌。嗜酸性腺瘤大部分病例是成年人，女性多见。大体呈实性，黄褐色，血供丰富。组织学上具有滤泡、梁状或实性结构，以滤泡状结构最为常见。瘤细胞体积较大，多边形，界限清楚。胞质含有丰富的嗜酸性颗粒(图4、5)。核相对较小，染色深。核可有多形性，出现怪异的大细胞。滤泡内类胶质浓缩可类似砂粒体。有时间质中纤细的血管间隔酷似乳头，诊断时应排除乳头状癌，特别是冰冻切片。超微结构证实肿瘤细胞内的嗜酸性颗粒是由线粒体积聚而成。有时线粒体气球样变，可致胞质透明。嗜酸性腺瘤易发生自发性梗死(图5)。免疫组化瘤细胞对甲状腺球蛋白呈阳性，但较弱[1,2]。以往认为嗜酸性细胞肿瘤为具有潜在恶性的肿瘤，大多数研究结果表明，肿瘤具有完整包膜，没有包膜和血管浸润，临床均呈良性经过。
值得注意的是，尽管嗜酸性细胞腺瘤多数是良性，但其恶性比例较一般滤泡型腺瘤高，有时良恶性不易鉴别，必需充分取材。
6.透明细胞腺瘤(clear cell adenoma)：透明细胞改变可发生于正常甲状腺、增生的甲状腺组织和各种甲状腺肿瘤，其发生机制包括线粒体肿胀、脂肪蓄积、糖原和甲状腺球蛋白积聚[3]。其生物学行为和非透明细胞肿瘤无明显差别。腺瘤主要由胞质透明的细胞构成。透明细胞大小一致，圆形、卵圆或多边形，核小居中。排列成梁状或小滤泡状，间质少富于脂质性腺瘤是透明细胞变的一种少见的形式，由于中性脂肪积聚，形成了胞质内空泡[4]。
印戒细胞型腺瘤是具有玻璃样变腺瘤的一种特殊变型，临床罕见。肿瘤细胞胞质呈空泡状，核被挤压至一侧。瘤细胞排列紧密，呈弥漫、巢状或小滤泡结构。印戒细胞可弥漫分布，也可出现于局部。间质血管丰富，常具有明显的玻璃样变，可伴有点状钙化和含铁血黄素沉着。免疫组化显示胞质内为免疫球蛋白，还有粘液物质[5]。超微结构是具有微绒毛的细胞内管腔。可伴有细胞外粘液形成或粘液染色呈阳性。有学者认为这是印戒细胞的形成是滤泡发育受阻，细胞内原始腔隙融合而成[6]。
透明细胞腺瘤诊断时需除外甲状旁腺腺瘤和转移的肾透明细胞癌。甲状旁腺腺瘤由两种细胞组成，肾透明细胞癌胞膜特别明显。文献报道了一罕见病例，一60岁妇女在微小的甲状腺滤泡性腺瘤中发现了肾透明细胞癌转移灶[7]。甲状腺球蛋白免疫组化染色有助于诊断和鉴别。
7.不典型腺瘤：约占甲状腺腺瘤2%。细胞高度增生，形态不规则，具有异型性，但缺乏包膜和血管浸润。细胞呈多边形、圆形或梭形，各种形态的细胞核有一定差异，可出现巨核。组织结构有三种方式：(1)实性腺泡状：细胞以多边形和长梭形为主，排列成团，常无滤泡腔形成，周围是毛细血管或少量纤维间质(图9)。(2)小梁状：瘤细胞以梭形为主，排列成双行或多行，连接成不规则互相吻合的小梁状结构。周围是丰富的毛细血管(图10)。(3)弥漫性：主要是多边形细胞排列成团并融合成弥漫状。可见核分裂象，有时很容易找到，但常无病理性核分裂，通常无坏死。间质通常很少，一般不见水肿和炎细胞浸润。腺瘤呈重度不典型表现时，在实性细胞团中分布着不规则的腺腔，形态类似滤泡癌。这种情况应多取材，观察包膜是否有浸润。
8.高功能腺瘤(hyperfunctional adenoma)：也称毒性腺瘤(toxic adenoma)，占滤泡性腺瘤的1-2%，多见于中、老年人，碘缺乏地区更为常见。高功能腺瘤可以由无功能腺瘤转化而来，此时瘤体3～4厘米大小，临床出现明显甲状腺机能亢进症状，核素扫描为"热结节"。组织学一般呈单纯性腺瘤图象，滤泡上皮细胞呈高柱状，可增生形成小乳头突入腔内，腔
内胶质少。除此之外，此型病理形态没有其他特别之处，所以通常单纯依靠组织学检查难以确定是否为"毒性腺瘤"，必须结合临床表现，核素扫描及血清甲状腺激素测定才能确定。
"自主功能腺瘤"(autonomous adenoma)是部分滤泡性腺瘤上皮细胞功能活跃，甲状腺扫描呈"热结节"，而患者没有甲状腺机能亢进症状，血T3、T4在正常范围，垂体甲状腺功能试验显示甲状腺上皮对垂体TSH无依赖而呈
自主活动。
(二)鉴别诊断：
1.结节性甲状腺肿实际工作中常常将结节性甲状腺肿误认为是腺瘤。甲状腺腺瘤的诊断标准是(1)有完整的纤维性包膜；(2)包膜内外甲状腺组织结构不同；(3)包膜内组织结构相对一致；(4)包膜内瘤组织压迫包膜外甲状腺组织，形成半月形。除此之外腺瘤多为孤立性结节，而结节性甲状腺肿常多发，包膜不完整，或厚薄不均，结节内滤泡大小形态不一致，而结节外与结节内图象相似。结节性甲状腺肿在结节内常伴有纤维组织增生,并有分隔呈小结节的现象，结节内外常有淋巴细胞浸润。掌握这些特点，二者的鉴别并不困难。
2.甲状腺滤泡癌：主要是和甲状腺滤泡癌的微小浸润型进行鉴别。充分取材很重要，一般要将包膜全部取材。甲状腺滤泡型腺瘤的各型图象均可出现于甲状腺滤泡癌的微小浸润型的包膜内，关键是寻找包膜或(和)血管浸润。以下现象属于"假性浸润"：(1)包膜内滤泡，滤泡长轴与包膜相平行，周围纤维组织完好，象是被挤开，而非"割绳子"样将纤维包膜割断；(2)滤泡腺瘤组织中的血管内出现肿瘤细胞，这可能是由于甲状腺肿瘤血管丰富，制片过程中人为带入，瘤块不规则，细胞常扭曲，核可见异常固缩。肿瘤细
胞表面无血管内皮覆盖；(3)包膜下压扁的滤泡，上皮扁平，腔内有红细胞
和肿瘤细胞。真正有诊断意义的是必须是包膜本身和包膜外血管侵犯。
3.有些滤泡性腺瘤血管丰富应与血管性肿瘤鉴别。
(三)甲状腺腺瘤克隆分析、倍体分析及免疫组化研究
甲状腺腺瘤酶组织化学和免疫组化与正常滤泡相同，滤泡细胞胞质表达低分子角蛋白和甲状腺球蛋白，周围基底膜表达层粘连蛋白和其它基底膜成分。甲状腺腺瘤是否具有转变为癌的生物学潜能尚不清楚。流式细胞分析结果显示这种病变27%出现DNA非整倍体细胞群，但对于临床意义(复发和预后)不大[8,9]。新近研究报道滤泡性腺瘤为单克隆起源，存在癌基因异常。细胞遗传学研究发现染色体19q13和2p21往往有异常，发生异位及基因重排[10,11]。14%的滤泡性腺瘤11q13基因有缺失，提示此区抑癌基因失活对某些滤泡细胞肿瘤的发生有一定作用。
嗜酸性腺瘤对层粘连蛋白这一黏附分子呈低度至中度阳性反应，Ki67和层粘连蛋白表达增强可能预示其恶性转化倾向[12]。对于不典型腺瘤的定义及生物学行为一直存在种种困惑。有报道在对2例不典型腺瘤研究中发现奇异型细胞的P53基因突变，提示不典型腺瘤可能是甲状腺间变性癌的前驱病变[13]。滤泡性腺瘤有时和滤泡性腺癌很难鉴别。HBME-1是间皮肿瘤的标记物，Mase 等在对205例包括各种病变的甲状腺组织中研究发现，87.2%结节性甲状腺肿和72.6%滤泡性腺瘤HBME-1 呈阴性,而滤泡性腺癌86.6%呈
阳性，良性病变HBME-1高表达要注意密切随访[14]。
二.其他腺瘤
1、 涎腺型腺瘤 (salivary gland adenoma)形态与涎腺的肿瘤相同其起源不明。
2、 腺脂肪瘤( adenolipoma)和腺软骨瘤(adnochondroma)：属于间质化生性肿
瘤。前者也称甲状腺脂肪瘤，腺瘤由成熟的脂肪组织和甲状腺滤泡组成，可能是属于脂肪化生。腺软骨瘤则是腺瘤由肿瘤性滤泡和软骨成分组成。
3、玻璃样变小梁状腺瘤(hyalinizing trabecular adenoma):也称副节瘤样腺瘤，此型
少见，容易误诊为副节瘤或髓样癌。肿瘤或有完整包膜，或似腺瘤样增生结节出现于甲状腺结节状增生中，界限清楚。肿瘤细胞呈细长的多角型，构成小梁或围成滤泡样结构，细胞长轴与基底膜垂直排列。胞质内有细颗粒，核呈卵圆型，染色质细。偶可见核沟。有报道称可见核内包涵体和核周空晕。间质纤维血管纤细，可发生玻璃变性，滤泡内胶质可发生钙化甚至形成沙粒体(图11-13)。瘤细胞甲状腺球蛋白阳性，神经特异性烯醇化酶(NSE)和嗜铬素呈灶性阳性表达[15]。新近报道有人认为该腺瘤属于癌样增生性肿瘤。应多取材，以排除包膜和血管浸润。若伴有包膜或血管侵犯则诊断透明样变小梁状腺癌。
第二节甲状腺的恶性肿瘤
一、组织学类型
1、乳头状癌
1、1 滤泡型
1、2 高细胞核珠状细胞型
1、3 弥漫硬化型
1、4包裹型微小型
1、5实性或梁状型
2、滤泡癌
2、1高分化型
2、2中分化型
2、3低分化型
2、4嗜酸性细胞癌
2、5透明细胞癌
3、髓样癌
4、未分化癌
4、1大细胞型
4、2小细胞型
5、鳞状细胞癌
6、恶性淋巴瘤
7、原发性肉瘤
8、转移性癌
二、甲状腺癌个组织学类型的病理特点
甲状腺良性肿瘤中只有滤泡性腺瘤，其由滤泡结构组成，无被膜和脉管浸润及远隔转移，如三者具其一者即可诊断为癌。
1、 乳头状癌
乳头状癌(papillary carcinoma)是指向甲状腺滤泡上皮细胞分化的恶性上皮性肿瘤，典型者含有乳头状和滤泡状结构，细胞核有特征性的表现。组织学特点为浸润性生长，含有砂粒体和纤维性间质，但不具备三者之一甚至一种以上的病例也不少见。
多数的乳头状癌含有纤维血管性轴芯，外被单层瘤细胞的乳头，并有复杂分支。癌细胞核的表现多种多样，包含毛玻璃样核，大型核，淡染核，核沟，核外缘不整，核仁细小以及胞质内陷形成的核内包涵体(intranuclear cytoplasmic inclusion)或称假包涵体(pseudoinclusion)细胞核的这些表现对乳头状癌的诊断，有重要价值，但仅在少部分癌中出现。在细针穿刺细胞学检查时核的表现也是诊断甲状腺乳头状癌的重要依据。......（后略) ......
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