病历分析集大全.doc
http://www.100md.com
参见附件(145kb)。
二、病例分析: (50分)2.26+
男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。
体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。
心电图：发作时：偶发室性期前收缩
V1-3 ST段抬高，T波倒置
发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失
问题：1、诊断及诊断依据(22.5分)
2、鉴别诊断(7.5分)
3、进一步检查及治疗(20分)
二、病例分析: (50分)
1、诊断(10分)及诊断依据(12.5分)
(1)冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛
心脏不大、偶发早博
窦性心律，心功能II级
(2)高血压病，(极高危组)
依据：(1)反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。
(2)ST段抬高(发作时)
(3)高血压中度升高
2、鉴别诊断(7.5分)：1、急性心肌梗死
2、肺梗塞
3、急腹症
3、治疗(10分)：(1)抗血小板、抗凝
Asprin 0.1 qd
波立维75mg qd
低分子肝素(速避凝或克赛)0.4ml 皮下注射 Bid
(2)钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid
(3)硝酸酯类药 5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分
(4)吸氧，测Bp Bid
进一步检查(10分)：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。
2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测
3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mg qd
4、冠脉造影，必要时PTCA+支架
二、病例分析: (50分)3.26
刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。
患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。既往有心前区疼痛史3年。入院查体：T；36.7℃，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神志清楚，双侧呼吸音稍减弱，双侧肺底可闻及细湿罗音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5厘米，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
1. 写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断。
2. 为明确诊断应进一步进行哪些检查。
3. 治疗原则。
二、病例分析: (50分)
1. 最可能的诊断是：
急性心肌梗死(6分)并乳头肌功能不全(2分)
二尖瓣关闭不全(2分)
Killip's 3级(3分)
鉴别诊断：(10分，每项2分)
(1) 心绞痛
(2) 急性心包炎
(3) 急性肺动脉栓塞
(4) 急腹症：如急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆石症、消化性溃疡穿孔
(5) 主动脉夹层
2. 为明确诊断应进行心电图(3分)和心肌酶的动态观察(3分)
3. 治疗原则：
(1)监护及一般治疗：卧床休息，吸氧，监测生命体征及心电图。予以易消化、低钠、低脂肪饮食，给予缓泻剂通便，镇静，给予度冷丁或吗啡止痛等。(每项1分，共7分)
(2)溶栓治疗(6分)及抗凝治疗(2分)：溶栓治疗适用于起病在12小时内ST段抬高而无溶栓禁忌症的患者，溶栓后需抗凝治疗。非ST段抬高的心肌梗死患者不予溶栓而给予抗凝治疗。
(3)对症治疗(6分，每项2分)：抗心律失常，控制休克，治疗心力衰竭等。
二、病例分析: (50分)
黄生，男，38岁。因腹痛、解粘液脓血便3月余入院。患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，多为隐痛，并解粘液脓血便，4-6次/日，便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查，大便常规示："红细胞(3+)，白细胞(4+)"，诊断为"肠炎"，给予"氟派酸、肠乐"等治疗，症状稍有好转。为进一步诊治转入我院。患者自起病以来精神、睡眠可，无明显消瘦。体检：T 37.8℃， R 16次/分， P 89次/分， Bp100/60mmHg， 皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺(-)，腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛(+)、无反跳痛，余无特殊。实验室检查：(1)血常规：WBC 4.3X106/L, RBC 3.35X1012/L Hb112g/L;(2)大便常规：RBC(3+)，WBC(4+)。
问题：(1)本例最可能的诊断，需与那些疾病鉴别。(18分)
(2)要明确诊断需作什么检查？(12分)
(3)本例治疗原则(20分)
二、病例分析: (50分)6.19
参考答案：
(1) 诊断(10分)：溃疡性结肠炎(初发型)，(2) 鉴别诊断(8分)：需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、Crohn病和大肠癌等疾病鉴别。
(3) 进一步做以下检查(12分)：多次大便的细菌培养+药敏，结肠镜+活组织检查或X线钡剂灌肠检查。
(4) 治疗原则：
A. 治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。(8分)
B. 药物治疗：轻-中度使用SASP (或5-ASA)1g qid，缓解后减量，后维持1-2年；对于SASP (或5-ASA)治疗疗效不佳的轻-中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗；对于激素疗效不佳者可用免疫抑制剂。(8分)
C. 加强支持治疗。(4分)
二、病例分析(50分)
患者，男，24岁。1月前始，无何诱因出现面色苍白伴头晕、心悸、皮肤瘀斑，间有低热，37~37.7℃，无伴呕吐咖啡样物及排黑便，无浓茶样小便。当地卫生院检查血常规：血红蛋白65g/L，红细胞2.1×1012/L，白细胞3.2×109/L，分类，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.60，血小板34×109/L，网织红细胞0.004，粪尿常规正常，因诊断未明而转入我院。
患病以来，无明显骨关节痛，消瘦不明显。胃纳、睡眠尚好。
无特殊吸药史及有毒物质接触史。
体检：发育正常，四肢皮肤可见散在性瘀点，全身浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，无黄染，口腔无溃疡，扁桃体无脓性分泌物。甲状腺不大，无血管杂音，胸骨无压痛，心肺无异常。肝、脾、肋下未触及。四肢关节无红肿，双下肢无水肿。
请回答以下问题：
1. 该病最可能的诊断及诊断依据？(13分) ......
二、病例分析: (50分)2.26+
男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。
体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。
心电图：发作时：偶发室性期前收缩
V1-3 ST段抬高，T波倒置
发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失
问题：1、诊断及诊断依据(22.5分)
2、鉴别诊断(7.5分)
3、进一步检查及治疗(20分)
二、病例分析: (50分)
1、诊断(10分)及诊断依据(12.5分)
(1)冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛
心脏不大、偶发早博
窦性心律，心功能II级
(2)高血压病，(极高危组)
依据：(1)反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。
(2)ST段抬高(发作时)
(3)高血压中度升高
2、鉴别诊断(7.5分)：1、急性心肌梗死
2、肺梗塞
3、急腹症
3、治疗(10分)：(1)抗血小板、抗凝
Asprin 0.1 qd
波立维75mg qd
低分子肝素(速避凝或克赛)0.4ml 皮下注射 Bid
(2)钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid
(3)硝酸酯类药 5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分
(4)吸氧，测Bp Bid
进一步检查(10分)：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。
2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测
3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mg qd
4、冠脉造影，必要时PTCA+支架
二、病例分析: (50分)3.26
刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。
患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。既往有心前区疼痛史3年。入院查体：T；36.7℃，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神志清楚，双侧呼吸音稍减弱，双侧肺底可闻及细湿罗音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5厘米，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
1. 写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断。
2. 为明确诊断应进一步进行哪些检查。
3. 治疗原则。
二、病例分析: (50分)
1. 最可能的诊断是：
急性心肌梗死(6分)并乳头肌功能不全(2分)
二尖瓣关闭不全(2分)
Killip's 3级(3分)
鉴别诊断：(10分，每项2分)
(1) 心绞痛
(2) 急性心包炎
(3) 急性肺动脉栓塞
(4) 急腹症：如急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆石症、消化性溃疡穿孔
(5) 主动脉夹层
2. 为明确诊断应进行心电图(3分)和心肌酶的动态观察(3分)
3. 治疗原则：
(1)监护及一般治疗：卧床休息，吸氧，监测生命体征及心电图。予以易消化、低钠、低脂肪饮食，给予缓泻剂通便，镇静，给予度冷丁或吗啡止痛等。(每项1分，共7分)
(2)溶栓治疗(6分)及抗凝治疗(2分)：溶栓治疗适用于起病在12小时内ST段抬高而无溶栓禁忌症的患者，溶栓后需抗凝治疗。非ST段抬高的心肌梗死患者不予溶栓而给予抗凝治疗。
(3)对症治疗(6分，每项2分)：抗心律失常，控制休克，治疗心力衰竭等。
二、病例分析: (50分)
黄生，男，38岁。因腹痛、解粘液脓血便3月余入院。患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，多为隐痛，并解粘液脓血便，4-6次/日，便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查，大便常规示："红细胞(3+)，白细胞(4+)"，诊断为"肠炎"，给予"氟派酸、肠乐"等治疗，症状稍有好转。为进一步诊治转入我院。患者自起病以来精神、睡眠可，无明显消瘦。体检：T 37.8℃， R 16次/分， P 89次/分， Bp100/60mmHg， 皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺(-)，腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛(+)、无反跳痛，余无特殊。实验室检查：(1)血常规：WBC 4.3X106/L, RBC 3.35X1012/L Hb112g/L;(2)大便常规：RBC(3+)，WBC(4+)。
问题：(1)本例最可能的诊断，需与那些疾病鉴别。(18分)
(2)要明确诊断需作什么检查？(12分)
(3)本例治疗原则(20分)
二、病例分析: (50分)6.19
参考答案：
(1) 诊断(10分)：溃疡性结肠炎(初发型)，(2) 鉴别诊断(8分)：需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、Crohn病和大肠癌等疾病鉴别。
(3) 进一步做以下检查(12分)：多次大便的细菌培养+药敏，结肠镜+活组织检查或X线钡剂灌肠检查。
(4) 治疗原则：
A. 治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。(8分)
B. 药物治疗：轻-中度使用SASP (或5-ASA)1g qid，缓解后减量，后维持1-2年；对于SASP (或5-ASA)治疗疗效不佳的轻-中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗；对于激素疗效不佳者可用免疫抑制剂。(8分)
C. 加强支持治疗。(4分)
二、病例分析(50分)
患者，男，24岁。1月前始，无何诱因出现面色苍白伴头晕、心悸、皮肤瘀斑，间有低热，37~37.7℃，无伴呕吐咖啡样物及排黑便，无浓茶样小便。当地卫生院检查血常规：血红蛋白65g/L，红细胞2.1×1012/L，白细胞3.2×109/L，分类，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.60，血小板34×109/L，网织红细胞0.004，粪尿常规正常，因诊断未明而转入我院。
患病以来，无明显骨关节痛，消瘦不明显。胃纳、睡眠尚好。
无特殊吸药史及有毒物质接触史。
体检：发育正常，四肢皮肤可见散在性瘀点，全身浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，无黄染，口腔无溃疡，扁桃体无脓性分泌物。甲状腺不大，无血管杂音，胸骨无压痛，心肺无异常。肝、脾、肋下未触及。四肢关节无红肿，双下肢无水肿。
请回答以下问题：
1. 该病最可能的诊断及诊断依据？(13分) ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(145kb)。