胃食管反流病诊治新进展.doc
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胃食管反流病诊治新进展
上海第二医科大学瑞金医院 袁耀宗 汪菁峰
胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease, GERD)是由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、反食、烧心等反流症状或组织损害。部分患者可伴有食管外症状，如反复发作的哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、非心源性胸痛等。
GERD在西方十分常见，人群中约7～15%有胃食管反流症状。美国一项对医院工作人员的调查表明每天、每周、每月出现胃灼热的工作人员分别占7%、14%、15%。目前已确认GERD是由多种因素所致的上消化道动力障碍性疾病，其发生机制主要是食管抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜的攻击作用增强。其中前者包括下食管括约肌(LES)压力改变，食管酸廓清功能障碍和食管粘膜抗反流屏障功能障碍。而一过性下食管括约肌松弛(TLESR)是大多数胃食管反流病患者的主要发病机制。据文献报道，食管压力和食管PH检测发现大多数反流发生于TLESR出现时。目前不断争论的领域是关于胆汁反流在GERD的发病机制中的作用。国内有研究报道[1]反流中单纯酸反流占23.5%，单纯胆汁反流占6%，同时存在酸及胆汁反流占64.7%。在中性或碱性环境中，结合胆酸、未结合胆酸及胰酶等均有活性，但不造成食管损伤。在酸性环境中只有结合胆酸可损伤食管粘膜，并与胃液起协同损伤作用。上海长海医院对50例反流性食管炎患者行24小时食管PH及胆汁联合测定，正常占6%，酸反流占30%，碱反流占6%，混合反流占58%，说明酸与胆汁反流共同参与食管粘膜的损伤；且食管损伤程度越重，混合反流发生比例越高。此外，幽门螺杆菌(HP)感染在GERD的病理生理学方面所起的作用一直是大家争论的焦点，至今尚无定论。
一、食管反流病的诊断
1、食管PH检测
随着人们对GERD发病机制研究的不断深入，各种检测手段也日益增多。传统的24小时食管PH检测被认为是诊断胃食管反流病的金标准，尤其是近年来应用日益广泛的双通道或多通道食管PH检测可同时监测食管近端及咽喉部酸反流情况，对诊断胃食管反流病食管外表现的价值尤为突出。但传统的食管PH检测方法需将带有电极的导管经鼻进入食管并置于LES上方5cm，其给患者带来不适及咽喉部异物感，可导致患者检查当天日常生活受限，从而影响该检测方法的重复性。随着食管PH无线遥控技术-Bravo胶囊检测技术的问世，其在国外应用越来越广泛。该检测系统经口将胶囊固定于食管粘膜上，患者随身携带的接收器则通过无线遥控记录食管PH值。这样不会给患者带来任何不适，其饮食起居更接近生理状态，其所记录的数据亦更可靠。下面就简单介绍一下Bravo胶囊食管PH检测的使用方法。
首先将胶囊置于PH 7.01的缓冲液中10分钟，然后置于1.07的缓冲液中校正10分钟后，在体外检测负压吸引系统是否完好无损。通过常规内镜检查测出齿状线距门齿的距离，同时观察有无糜烂性食管炎。退出内镜后，将带有胶囊的传输系统通过口腔置于齿状线上6cm，开启负压吸引系统，使负压达到510mmHg，持续30秒，此时食管粘膜被吸入胶囊的小孔中，小针扎入食管粘膜，迅速退出传输器，胶囊便固定于食管粘膜上。嘱病人随身携带接收器，工作、生活如常，但需记录就餐、平卧、反酸烧心的时间。沐浴或睡眠时距接收器不超过1～2米。48小时后，患者返回分析数据，5天左右胶囊便自行脱落。
目前国内外已有不少学者对疑为GERD的患者行Bravo食管PH检测[2-3]，结果提示Bravo胶囊食管PH检测安全性好，患者易于接受，无明显不良反应，记录时间长于传统食管PH检测(多数患者检测时间达到或超过48小时)，可作为诊断GERD的理想的检测手段。
2、食管压力测定
食管PH测定首先应对LES准确定位，而食管测压则可精确地测量LES距外鼻孔的距离；但更重要的是食管测压检查可用于评估食管源性症状的患者，包括吞咽困难、吞咽痛、烧心及难以解释的胸痛等。食管测压检查同样适用于评估反流，并且应该作为抗反流手术前的常规检查。目前常用的是连续灌注导管测压系统进行食管测压，对GERD患者而言能了解LES长度、位置和压力、食管体部吞咽蠕动波的振幅和速度，从而为GERD患者食管运动功能提供客观、定量的数据资料。一般认为LES低压与胃食管反流相关，但许多资料显示，约半数GERD患者食管测压结果正常，甚至少数显示LES压力高于正常，可能与单次监测时间过短有关，如连续进行食管压力测定，可能会有更多的机会发现食管动力异常。
3、内镜检查
内镜检查是诊断胃食管反流病(GERD)的主要方法，尤对于有食管炎症、糜烂甚至溃疡的患者，内镜检查意义更大。目前对糜烂性食管炎多采用洛杉矶分类法(1994年)，A级：食管粘膜破损局限于粘膜皱襞，病变长度<5mm；B级：粘膜病损局限于粘膜皱襞，无融合，长度>5mm；C级：粘膜病损融合，但小于食管周径之75%；D级：粘膜病损融合，且大于食管周径之75%。
注：左图食管中段黏膜破损，片状发红；中图食管中、下段黏膜呈纵行条状充血发红、水肿，甚至糜烂；
右图食管中下段，可见数条纵行条状糜烂，表面附黄白色坏死苔，伴充血发红、水肿
GERD病人内镜检查指南
美国胃肠内镜学会(ASGE)美国胃肠病学院 (ACG)加拿大共识会议临床提示议严重反流或其它疾病进一步诊断试验，如果存在一般推荐●吞咽困难●经验性治疗失败●吞咽困难●吞咽痛●并发症疾病的症状●吞咽痛●治疗时症状持续/进展●吞咽困难●出血●食管外症状●出血●体重减轻●食管X线见肿块/狭窄/溃疡●体重减轻●非心源性胸痛●免疫抑制病人有食管症状●窒息●4-8周治疗失败●消化道出血或缺铁性贫血●胸痛●一旦终生需要长期治疗●手术前评价●有长期症状的选择性病人 ●需要持续治疗●筛查Barrett食管 新近研制出的PallCam ESO胶囊是一种可吞服的成像胶囊，内含有一个缩微彩色摄像机，配备了闪光灯、电池以及用于发送所获图像的发送机和天线，胶囊在自然蠕动通过患者上消化道的同时获取视频图像，直到被排出为止。在吞服胶囊之后直到检查结束，患者应该禁止饮食。检查将持续大约20分钟。根据PillCam ESO胶囊内镜得出的最终诊断只能由经过内镜图像分析培训的医生做出。
国外有学者比较了PillCam胶囊内镜检查与常规上消化道内镜检查结果[4]，发现其敏感性100%，特异性80%，且无吞咽困难等并发症。PillCam胶囊内镜具有许多潜在的优势，可以作为许多食管疾病包括胃食管反流病、Barrett食管等筛选方法。正因为其检查前不必空腹很长时间，也无需麻醉，故比常规内镜检查更容易被人们所接受。此外，PillCam胶囊内镜创伤小，检查后即可恢复正常活动，安全性好，有望成为检测食管病变的一种新的诊断工具。但因胶囊内镜无法进行组织活检，故对发现异常病灶的患者需行常规内镜检查取病理活检。
4、胆汁反流测定
随着研究的深入，胆汁反流在胃食管反流病中所起的作用越来越受到人们重视。Siddiqui A等[5]通过试验显示不同胆汁酸诱发非心源性胸痛的程度不一 ......
胃食管反流病诊治新进展
上海第二医科大学瑞金医院 袁耀宗 汪菁峰
胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease, GERD)是由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、反食、烧心等反流症状或组织损害。部分患者可伴有食管外症状，如反复发作的哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、非心源性胸痛等。
GERD在西方十分常见，人群中约7～15%有胃食管反流症状。美国一项对医院工作人员的调查表明每天、每周、每月出现胃灼热的工作人员分别占7%、14%、15%。目前已确认GERD是由多种因素所致的上消化道动力障碍性疾病，其发生机制主要是食管抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜的攻击作用增强。其中前者包括下食管括约肌(LES)压力改变，食管酸廓清功能障碍和食管粘膜抗反流屏障功能障碍。而一过性下食管括约肌松弛(TLESR)是大多数胃食管反流病患者的主要发病机制。据文献报道，食管压力和食管PH检测发现大多数反流发生于TLESR出现时。目前不断争论的领域是关于胆汁反流在GERD的发病机制中的作用。国内有研究报道[1]反流中单纯酸反流占23.5%，单纯胆汁反流占6%，同时存在酸及胆汁反流占64.7%。在中性或碱性环境中，结合胆酸、未结合胆酸及胰酶等均有活性，但不造成食管损伤。在酸性环境中只有结合胆酸可损伤食管粘膜，并与胃液起协同损伤作用。上海长海医院对50例反流性食管炎患者行24小时食管PH及胆汁联合测定，正常占6%，酸反流占30%，碱反流占6%，混合反流占58%，说明酸与胆汁反流共同参与食管粘膜的损伤；且食管损伤程度越重，混合反流发生比例越高。此外，幽门螺杆菌(HP)感染在GERD的病理生理学方面所起的作用一直是大家争论的焦点，至今尚无定论。
一、食管反流病的诊断
1、食管PH检测
随着人们对GERD发病机制研究的不断深入，各种检测手段也日益增多。传统的24小时食管PH检测被认为是诊断胃食管反流病的金标准，尤其是近年来应用日益广泛的双通道或多通道食管PH检测可同时监测食管近端及咽喉部酸反流情况，对诊断胃食管反流病食管外表现的价值尤为突出。但传统的食管PH检测方法需将带有电极的导管经鼻进入食管并置于LES上方5cm，其给患者带来不适及咽喉部异物感，可导致患者检查当天日常生活受限，从而影响该检测方法的重复性。随着食管PH无线遥控技术-Bravo胶囊检测技术的问世，其在国外应用越来越广泛。该检测系统经口将胶囊固定于食管粘膜上，患者随身携带的接收器则通过无线遥控记录食管PH值。这样不会给患者带来任何不适，其饮食起居更接近生理状态，其所记录的数据亦更可靠。下面就简单介绍一下Bravo胶囊食管PH检测的使用方法。
首先将胶囊置于PH 7.01的缓冲液中10分钟，然后置于1.07的缓冲液中校正10分钟后，在体外检测负压吸引系统是否完好无损。通过常规内镜检查测出齿状线距门齿的距离，同时观察有无糜烂性食管炎。退出内镜后，将带有胶囊的传输系统通过口腔置于齿状线上6cm，开启负压吸引系统，使负压达到510mmHg，持续30秒，此时食管粘膜被吸入胶囊的小孔中，小针扎入食管粘膜，迅速退出传输器，胶囊便固定于食管粘膜上。嘱病人随身携带接收器，工作、生活如常，但需记录就餐、平卧、反酸烧心的时间。沐浴或睡眠时距接收器不超过1～2米。48小时后，患者返回分析数据，5天左右胶囊便自行脱落。
目前国内外已有不少学者对疑为GERD的患者行Bravo食管PH检测[2-3]，结果提示Bravo胶囊食管PH检测安全性好，患者易于接受，无明显不良反应，记录时间长于传统食管PH检测(多数患者检测时间达到或超过48小时)，可作为诊断GERD的理想的检测手段。
2、食管压力测定
食管PH测定首先应对LES准确定位，而食管测压则可精确地测量LES距外鼻孔的距离；但更重要的是食管测压检查可用于评估食管源性症状的患者，包括吞咽困难、吞咽痛、烧心及难以解释的胸痛等。食管测压检查同样适用于评估反流，并且应该作为抗反流手术前的常规检查。目前常用的是连续灌注导管测压系统进行食管测压，对GERD患者而言能了解LES长度、位置和压力、食管体部吞咽蠕动波的振幅和速度，从而为GERD患者食管运动功能提供客观、定量的数据资料。一般认为LES低压与胃食管反流相关，但许多资料显示，约半数GERD患者食管测压结果正常，甚至少数显示LES压力高于正常，可能与单次监测时间过短有关，如连续进行食管压力测定，可能会有更多的机会发现食管动力异常。
3、内镜检查
内镜检查是诊断胃食管反流病(GERD)的主要方法，尤对于有食管炎症、糜烂甚至溃疡的患者，内镜检查意义更大。目前对糜烂性食管炎多采用洛杉矶分类法(1994年)，A级：食管粘膜破损局限于粘膜皱襞，病变长度<5mm；B级：粘膜病损局限于粘膜皱襞，无融合，长度>5mm；C级：粘膜病损融合，但小于食管周径之75%；D级：粘膜病损融合，且大于食管周径之75%。
注：左图食管中段黏膜破损，片状发红；中图食管中、下段黏膜呈纵行条状充血发红、水肿，甚至糜烂；
右图食管中下段，可见数条纵行条状糜烂，表面附黄白色坏死苔，伴充血发红、水肿
GERD病人内镜检查指南
美国胃肠内镜学会(ASGE)美国胃肠病学院 (ACG)加拿大共识会议临床提示议严重反流或其它疾病进一步诊断试验，如果存在一般推荐●吞咽困难●经验性治疗失败●吞咽困难●吞咽痛●并发症疾病的症状●吞咽痛●治疗时症状持续/进展●吞咽困难●出血●食管外症状●出血●体重减轻●食管X线见肿块/狭窄/溃疡●体重减轻●非心源性胸痛●免疫抑制病人有食管症状●窒息●4-8周治疗失败●消化道出血或缺铁性贫血●胸痛●一旦终生需要长期治疗●手术前评价●有长期症状的选择性病人 ●需要持续治疗●筛查Barrett食管 新近研制出的PallCam ESO胶囊是一种可吞服的成像胶囊，内含有一个缩微彩色摄像机，配备了闪光灯、电池以及用于发送所获图像的发送机和天线，胶囊在自然蠕动通过患者上消化道的同时获取视频图像，直到被排出为止。在吞服胶囊之后直到检查结束，患者应该禁止饮食。检查将持续大约20分钟。根据PillCam ESO胶囊内镜得出的最终诊断只能由经过内镜图像分析培训的医生做出。
国外有学者比较了PillCam胶囊内镜检查与常规上消化道内镜检查结果[4]，发现其敏感性100%，特异性80%，且无吞咽困难等并发症。PillCam胶囊内镜具有许多潜在的优势，可以作为许多食管疾病包括胃食管反流病、Barrett食管等筛选方法。正因为其检查前不必空腹很长时间，也无需麻醉，故比常规内镜检查更容易被人们所接受。此外，PillCam胶囊内镜创伤小，检查后即可恢复正常活动，安全性好，有望成为检测食管病变的一种新的诊断工具。但因胶囊内镜无法进行组织活检，故对发现异常病灶的患者需行常规内镜检查取病理活检。
4、胆汁反流测定
随着研究的深入，胆汁反流在胃食管反流病中所起的作用越来越受到人们重视。Siddiqui A等[5]通过试验显示不同胆汁酸诱发非心源性胸痛的程度不一 ......
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