小儿尿动力学检查的特殊问题.doc
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参见附件(37kb)。
小儿尿动力学检查的特殊问题
郑州大学第一附属医院尿流动力学中心 文建国
小儿排尿功能障碍多见。为了确定逼尿肌和尿道括约肌的功能及其协调关系，尿动力学检查是必不可少的检查手段。尿流动力学检查能将排尿异常的症状用图和数字表现出来并为排尿障碍提供病理生理的解释，为临床制定正确治疗方案和客观评估治疗疾病转归提供客观依据。1998年国际儿童排尿节制学会(International Children's Continence Society, ICCS)制定了第一个儿童下尿路功能障碍的定义和标准。小儿尿动力学检查有了重要的依据和参考。与成人相比，小儿尿动力学检查要困难的多。但了解小儿尿动力学检查的特殊性和采取相应措施后，小儿尿动力学检查并不像想象的那么困难，一般都能得到满意的检查结果。下面就小儿尿动力学检查的几个特殊问题提出来和大家共同讨论学习。
1.小儿排尿功能障碍的特殊性。 主要类型有神经性、非神经性排尿功能障碍和遗尿。临床常表现为尿频、尿急、排尿不全(fractional voiding)、懒惰性膀胱综合征(lazy bladder syndrome), 泌尿系感染和尿失禁等。多数排尿功能障碍的病因和发病机制不清。
2.小儿尿动力学检查的特殊性。
1)膀胱压力容积测定(Cystometry，CMG)：不同年龄采用不同的体位，新生儿多为仰卧位，较大儿童多为坐位。充盈膀胱的方式：小儿膀胱测压一般用慢速膀胱测压，充盈速度分别为<10ml/min。婴幼儿根据体重进行计算，如新生儿膀胱充盈速度为 0.25 ml/kg wt。 膀胱顺应性可随膀胱充盈速度的变化而发生显著变化。婴幼儿容易发生焦虑和痛苦引起的腹部紧张能刺激而产生膀胱收缩的假象。逼尿肌压力若为负压应认为是直肠收缩活动引起的'假象'。膀胱感觉：正常排尿愿望在小婴儿可能表现不安静，如脚趾"伸屈活动"；在较大儿童第一次膀胱测压时排尿可能发生在较小膀胱容量时，因害怕不舒服，这就是为何儿童尿流动力学应至少进行两次膀胱测压。
2)尿流率测定： 尿流率测定是无损伤性的尿流动力学检查方法，对鉴别下尿路梗阻性疾病、了解逼尿肌、括约肌的总体水平有很大价值。尿流曲线作为尿流率测定的重要组成部分，可以比较敏感地反映不同类型的排尿特征。该检查非常受小儿欢迎，但在婴幼儿尿量少或不能自主排尿限制了其应用。
在儿童的尿动力学检查中，有研究显示staccato 尿流曲线在下尿路正常的婴幼儿中的发生率为20%~70%，随着年龄增长逐渐下降。作者总结了8~13岁儿童169名(男81名，女88名)，staccato尿流曲线的总体发生率为31.9%，其中男性29.6%，女性34.1%，无性别差异。男性儿童中，staccato尿流曲线的发生率随年龄增长有下降趋势，年龄差距大时发生率与年龄相关性更紧密。女性儿童中staccato尿流曲线发生率与年龄相关性不明显，提示女性staccato尿流曲线发生率在8~13岁儿童中常见。staccato尿流曲线的发生率跟尿量相关性显著，随着尿量增加发生率明显升高。这可能与尿量较多时儿童不能长时间维持尿道外括约肌稳定和逼尿肌括约肌的协同有关；也提示儿童下尿路神经肌肉排尿调控尚未发育完善。staccato尿流曲线儿童的尿流率参数与光滑尿流曲线组(非staccato尿流曲线儿童)相比，最大尿流率、平均尿流率和残余尿发生率没有显著差别，但尿量明显大于光滑曲线组，排尿时间较光滑曲线组长，达最大尿流时间短。尿流率参数男女之间无差异。
研究显示膀胱测压儿童出现staccato尿流时，膀胱逼尿肌压力出现不同程度的上下波动。在尿流突然下降的同时伴有逼尿肌压力的急剧升高，而随着逼尿肌压力急剧下降尿流恢复，提示staccato尿流曲线与逼尿肌-括约肌协同失调(DSD)有关。我们在做膀胱测压检查时也发现DSD患者常出现staccato尿流曲线，DSD严重时则出现间断尿流曲线(未发表资料)。所以可以认为staccato尿流曲线对DSD有提示作用，常提示有不全DSD发生。因正常儿童DI的发生率约10%左右，如果仅用DI显然不能解释本组正常儿童staccato尿流曲线的发生率。一定与其他因素有关。在尿流测定过程中，影响尿流率的因素的确很多，如男孩排尿时用手挤压阴茎、尿线在集尿器中来回摆动，排尿时咳嗽，腹压排尿等都会造成检测结果不准确，尿流曲线出现假象。 仅凭staccato尿流曲线尚不能做出DSD的诊断，需进一步进行膀胱测压和同步肌点图检测来明确诊断。但是staccato尿流曲线可用做初步筛查。
因staccato尿流曲线在正常儿童中比较常见，且残余尿均小于5ml，提示正常排尿的儿童出现该尿流曲线时其膀胱尿道功能可能完全正常。
3)肌电图(Electromyography, EMG)：小儿多采用表面电极记录EMG。BOSTON 儿童医院就常规采用针形电极。我们尿动力学中心采用表面电极和肛门塞电极。EMG记录过程中应确保没有任何其它机器的电干扰，如x线机，手机等。
4)膀胱冰水试验(ICE WATER TEST)膀胱冰水试验通过膀胱的冷受体评估膀胱的特殊反射。反射通过骶神经通路，不同于排尿反射。正常4岁以下的儿童膀胱冰水试验是阳性，大于6岁儿童为阴性。小婴儿膀胱冰水试验阴性提示下运动神经元损伤。年长儿童和成人阳性提示皮质和脊髓下传通道受损。
5)影像尿流动力学检查(复合尿流动力学检查)在小儿可以和成人一样满意进行影像尿流动力学检查(Video-cystometry-uroflowmetry)包括同步测定膀胱压力、尿道压力、括约肌肌电图、尿流率及膀胱尿道造影录像等。但是B超影像尿动力学检查会阴部操作就比较困难，很难得到满意的膀胱颈口的图像。
3.小儿尿动力学检查前准备
1)思想准备，无论小儿大小，均应告诉家长尿动力学检查的过程和意义，较大儿童需要告诉尿动力学检查的意义，争取取得配合和支持。
2)肠道准备，为了准确检测腹压，检查前有必要让患者排空直肠内的大便，必要时用开塞露协助排便。
3)多饮水保持膀胱充盈，便于进行尿流率测定。
4)对不配合的婴幼儿可以适当应用镇静剂，如安定，等，但是不能应用麻醉剂。书写报告时要给予注明。
5)经耻骨上路径测压，应于24小时前放置测压管。
4.小儿尿动力学检查过程中的注意事项
1)膀胱测压前先进行自由尿流率测定。膀胱测压尽可能用较细测压管，如6F双腔测压管。
2)经尿道测压，尿道适当应用少许黏膜麻醉剂可以缓解尿道内留置尿管带来的不适。
3)膀胱充盈开始后，患儿咳嗽，或用手按压患儿腹部，观察腹压曲线是否同步升高，保持腹压监测管的通常。
4)患儿测压过程中可以采用灵活体位，如家长抱着患儿的情况下也可进行膀胱测压。
5)测压过程中患儿可以吃东西、玩耍和看书、看电视等。
6)不配合小儿可以观察其对膀胱的充盈了解其膀胱的感觉，如在新生儿了解脚趾的卷曲等。
7)排尿期注意观察DSD和排尿方式，如间断排尿等 ......
小儿尿动力学检查的特殊问题
郑州大学第一附属医院尿流动力学中心 文建国
小儿排尿功能障碍多见。为了确定逼尿肌和尿道括约肌的功能及其协调关系，尿动力学检查是必不可少的检查手段。尿流动力学检查能将排尿异常的症状用图和数字表现出来并为排尿障碍提供病理生理的解释，为临床制定正确治疗方案和客观评估治疗疾病转归提供客观依据。1998年国际儿童排尿节制学会(International Children's Continence Society, ICCS)制定了第一个儿童下尿路功能障碍的定义和标准。小儿尿动力学检查有了重要的依据和参考。与成人相比，小儿尿动力学检查要困难的多。但了解小儿尿动力学检查的特殊性和采取相应措施后，小儿尿动力学检查并不像想象的那么困难，一般都能得到满意的检查结果。下面就小儿尿动力学检查的几个特殊问题提出来和大家共同讨论学习。
1.小儿排尿功能障碍的特殊性。 主要类型有神经性、非神经性排尿功能障碍和遗尿。临床常表现为尿频、尿急、排尿不全(fractional voiding)、懒惰性膀胱综合征(lazy bladder syndrome), 泌尿系感染和尿失禁等。多数排尿功能障碍的病因和发病机制不清。
2.小儿尿动力学检查的特殊性。
1)膀胱压力容积测定(Cystometry，CMG)：不同年龄采用不同的体位，新生儿多为仰卧位，较大儿童多为坐位。充盈膀胱的方式：小儿膀胱测压一般用慢速膀胱测压，充盈速度分别为<10ml/min。婴幼儿根据体重进行计算，如新生儿膀胱充盈速度为 0.25 ml/kg wt。 膀胱顺应性可随膀胱充盈速度的变化而发生显著变化。婴幼儿容易发生焦虑和痛苦引起的腹部紧张能刺激而产生膀胱收缩的假象。逼尿肌压力若为负压应认为是直肠收缩活动引起的'假象'。膀胱感觉：正常排尿愿望在小婴儿可能表现不安静，如脚趾"伸屈活动"；在较大儿童第一次膀胱测压时排尿可能发生在较小膀胱容量时，因害怕不舒服，这就是为何儿童尿流动力学应至少进行两次膀胱测压。
2)尿流率测定： 尿流率测定是无损伤性的尿流动力学检查方法，对鉴别下尿路梗阻性疾病、了解逼尿肌、括约肌的总体水平有很大价值。尿流曲线作为尿流率测定的重要组成部分，可以比较敏感地反映不同类型的排尿特征。该检查非常受小儿欢迎，但在婴幼儿尿量少或不能自主排尿限制了其应用。
在儿童的尿动力学检查中，有研究显示staccato 尿流曲线在下尿路正常的婴幼儿中的发生率为20%~70%，随着年龄增长逐渐下降。作者总结了8~13岁儿童169名(男81名，女88名)，staccato尿流曲线的总体发生率为31.9%，其中男性29.6%，女性34.1%，无性别差异。男性儿童中，staccato尿流曲线的发生率随年龄增长有下降趋势，年龄差距大时发生率与年龄相关性更紧密。女性儿童中staccato尿流曲线发生率与年龄相关性不明显，提示女性staccato尿流曲线发生率在8~13岁儿童中常见。staccato尿流曲线的发生率跟尿量相关性显著，随着尿量增加发生率明显升高。这可能与尿量较多时儿童不能长时间维持尿道外括约肌稳定和逼尿肌括约肌的协同有关；也提示儿童下尿路神经肌肉排尿调控尚未发育完善。staccato尿流曲线儿童的尿流率参数与光滑尿流曲线组(非staccato尿流曲线儿童)相比，最大尿流率、平均尿流率和残余尿发生率没有显著差别，但尿量明显大于光滑曲线组，排尿时间较光滑曲线组长，达最大尿流时间短。尿流率参数男女之间无差异。
研究显示膀胱测压儿童出现staccato尿流时，膀胱逼尿肌压力出现不同程度的上下波动。在尿流突然下降的同时伴有逼尿肌压力的急剧升高，而随着逼尿肌压力急剧下降尿流恢复，提示staccato尿流曲线与逼尿肌-括约肌协同失调(DSD)有关。我们在做膀胱测压检查时也发现DSD患者常出现staccato尿流曲线，DSD严重时则出现间断尿流曲线(未发表资料)。所以可以认为staccato尿流曲线对DSD有提示作用，常提示有不全DSD发生。因正常儿童DI的发生率约10%左右，如果仅用DI显然不能解释本组正常儿童staccato尿流曲线的发生率。一定与其他因素有关。在尿流测定过程中，影响尿流率的因素的确很多，如男孩排尿时用手挤压阴茎、尿线在集尿器中来回摆动，排尿时咳嗽，腹压排尿等都会造成检测结果不准确，尿流曲线出现假象。 仅凭staccato尿流曲线尚不能做出DSD的诊断，需进一步进行膀胱测压和同步肌点图检测来明确诊断。但是staccato尿流曲线可用做初步筛查。
因staccato尿流曲线在正常儿童中比较常见，且残余尿均小于5ml，提示正常排尿的儿童出现该尿流曲线时其膀胱尿道功能可能完全正常。
3)肌电图(Electromyography, EMG)：小儿多采用表面电极记录EMG。BOSTON 儿童医院就常规采用针形电极。我们尿动力学中心采用表面电极和肛门塞电极。EMG记录过程中应确保没有任何其它机器的电干扰，如x线机，手机等。
4)膀胱冰水试验(ICE WATER TEST)膀胱冰水试验通过膀胱的冷受体评估膀胱的特殊反射。反射通过骶神经通路，不同于排尿反射。正常4岁以下的儿童膀胱冰水试验是阳性，大于6岁儿童为阴性。小婴儿膀胱冰水试验阴性提示下运动神经元损伤。年长儿童和成人阳性提示皮质和脊髓下传通道受损。
5)影像尿流动力学检查(复合尿流动力学检查)在小儿可以和成人一样满意进行影像尿流动力学检查(Video-cystometry-uroflowmetry)包括同步测定膀胱压力、尿道压力、括约肌肌电图、尿流率及膀胱尿道造影录像等。但是B超影像尿动力学检查会阴部操作就比较困难，很难得到满意的膀胱颈口的图像。
3.小儿尿动力学检查前准备
1)思想准备，无论小儿大小，均应告诉家长尿动力学检查的过程和意义，较大儿童需要告诉尿动力学检查的意义，争取取得配合和支持。
2)肠道准备，为了准确检测腹压，检查前有必要让患者排空直肠内的大便，必要时用开塞露协助排便。
3)多饮水保持膀胱充盈，便于进行尿流率测定。
4)对不配合的婴幼儿可以适当应用镇静剂，如安定，等，但是不能应用麻醉剂。书写报告时要给予注明。
5)经耻骨上路径测压，应于24小时前放置测压管。
4.小儿尿动力学检查过程中的注意事项
1)膀胱测压前先进行自由尿流率测定。膀胱测压尽可能用较细测压管，如6F双腔测压管。
2)经尿道测压，尿道适当应用少许黏膜麻醉剂可以缓解尿道内留置尿管带来的不适。
3)膀胱充盈开始后，患儿咳嗽，或用手按压患儿腹部，观察腹压曲线是否同步升高，保持腹压监测管的通常。
4)患儿测压过程中可以采用灵活体位，如家长抱着患儿的情况下也可进行膀胱测压。
5)测压过程中患儿可以吃东西、玩耍和看书、看电视等。
6)不配合小儿可以观察其对膀胱的充盈了解其膀胱的感觉，如在新生儿了解脚趾的卷曲等。
7)排尿期注意观察DSD和排尿方式，如间断排尿等 ......
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