C第04章 体外循环的管理.doc
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体外循环手册 主编：龙村
第04章 体外循环的管理
第一节 体外循环前的准备
一、术前访视病人与检查
(一)病史
1、个人史 包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动或剧烈活动，有无心慌气短，有无烟酒嗜好等。
2、过去史 了解既往疾病史，特别注意与体外循环有关的疾病，如：高血压、脑血管意外、慢性支气管炎、肾病、出血性疾病及过敏性疾病，有无传染性疾病，如:各型肝炎、疟疾、肺结核、性病等。
3、心外科手术史 包括手术时间、手术病种及术后恢复情况。
4、治疗用药史 如:降压药、强心药、利尿药、降糖药及激素类药物等。
(二)全身状况
1、通过视诊，观察病人有无发育不全、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、紫绀、发热、消瘦、过度肥胖。
2、计算体表面积，公式如下：体表面积(S)=身高(cm)×0.0061+体重(Kg)×0.0128-0.0125，然后计算出合理的灌注流量，每分钟灌注流量是心指数和体表面积的乘积，预充计划及流量计算见相关章节。
(三)器官功能
术前应全面了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况，注意体温、血压、脉搏、呼吸及血、尿、粪、水电解质、酸碱平衡、出凝血时间等常规检查结果，特别注意心血管方面的病变，制订与之相适应的灌注方法，为手术做好充分的准备。
1、体温 体温高常表示体内存在炎症或代谢紊乱，施行体外循环易造成血行播散，并常导致手术失败，宜慎重。
2、血压 高血压者术前应明确其原因、性质、血压波动范围及术前是否抗高血压治疗。如果冠状动脉、主动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉有病变，体外循环中应保持较高的血压，否则易引起灌注不足。对血压过低者，术前应当准备升压药，用药原则是由弱到强，由小到大。
3、血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积 反映贫血、脱水及血容量的大致情况。成人血红蛋白低于8g/dL，术中及术后易引起氧供不足，应在术前及术中纠正，并备一定数量的全血。血红蛋白高于16g/dL，易引起器官栓塞，可在术前或体外循环前给予稀释性放血。婴幼儿术前血红蛋白应超过10g/dL。
4、尿常规 包括每小时尿量和每日总尿量；通过尿比重可估计水和电解质代谢情况；尿糖阳性，应考虑糖尿病；尿蛋白阳性,应考虑肾脏实质性病变；尿红细胞、白细胞和管型阳性，应想到泌尿系统存在炎症；尿量明显减少，以至少尿、尿闭时，应考虑有严重肾功能衰竭。术前应明确诊断，给予相应的处理。
(四)辅助检查
常规做心电图、超声、X线等检查,对于特殊病种应做心导管、CT、核磁等检查。
(五)精神状态
紧张、情绪激动或彻夜失眠均可致中枢神经系统过度活动，削弱手术耐受力。术前应酌情向患者讲清体外循环方法，打消顾虑，解释疑问。
(六)病情估计
1、危险因素如下
1)左室功能不全 左室射血分数(LVEF)<0.3，左室舒张末压(LVEDP)>2.4kpa(18mmHg)。
2)不稳定性心绞痛或近期(6个月以内)发生过心梗。
3)心衰表现。
4)年龄>65岁。
5)急症手术者。
6)二次手术。
7)肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、恶液质等。
8)严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等。
2、危险分类:
1)正常危险 指有0种危险因素。
2)危险性增加 指有1种危险因素。
3)较大危险 指有2种危险因素。
4)高度危险 指有3以上种危险因素。
(七)制定合理的预充计划和进行准备
1、物品选择 根据病情、体重手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回收装置等耗费品以及所需特殊用品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺；心功能差术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵；紫绀者或心功能差者术中可增加左心引流管，以减少侧支循环回心血；大心脏或需深低温停循环者则选用有较大容量的氧合器及回收室，必要时附加热交换器；有左上腔或其它大静脉畸形者，备用3根腔静脉引流管或特殊的引流管；对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静脉插管；需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管；婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤；对原发孔房缺或复杂畸形矫治患者准备起搏导线和起搏器等。
2、制定预充和用药计划 根据所选择的氧合器、循环回路的流量、血色素。以及灌注要求决定预充液种类、数量、所用药品、稀释度等。
3、灌注方式、温度及血流方式的选择 可根据手术难易程度时间长短以及患者病情选择不同的灌注方法、温度以及血流方式。如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深低温停循环灌注法；主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半身或局部灌注法；简单手术可选用浅低温或常温灌注；对某些病人可采用搏动灌注法等。
二、体外循环物品及仪器设备
(一)无菌物品
1、非一次性的插管、接头、氧气管等。
2、无菌敷料包、器械包等。
(二)仪器设备
1、人工心肺机
1)电源 电源要专用、牢靠、稳定，有条件可在人工心肺机上加装不间断的稳压电源。
2)泵头运转 打开所有泵头，转数由小到大地空转，检查有无异常声响，熟悉旋钮的调节幅度。
3)其它 体外循环机的备用摇把是否在原位，是否有接地线，其它附件是否在位。
2、变温水箱
1)电源 连接是否牢靠，是否和心肺机的专用电源分开。
2)开关及变温情况 冷热转换开关是否灵敏，制冷或加热系统是否正常，水压及流速是否正常。
3)温度指示 温度指示是否正确，超温报警是否灵敏。
4)接地线是否连接，水箱内水是否在运转范围之内。
3、气源
1)氧气中心供氧或瓶装氧气氧压要充足。
2)压缩空气用于膜式氧合器，多由中心供给，使用时要检查压力是否充足。气体混合器工作是否正常，特别注意报警消失，但气压仍不平衡的假象。
3)气体流量表是否灵敏及准确可靠。
4、其它监测设备
1)ACT检测仪工作状态是否正常，ACT试管是否充足，分清ACT试管内激活剂(硅藻土、白陶土、高岭土)的类型。三者的肝素-ACT曲线， 后两者基本一致，与前者有差别。术中应用抑肽酶时，对前者有影响，而对后两者无影响。
2)血氧饱和度仪分清电源类型，如为蓄电池，应先监测电池情况，电池不足先取出进行充电；然后检查工作状态是否正常，同时将光感电极板消毒处理备用。
3)光源必要时对氧合器平面、微栓滤器、心肺机运转情况增加照明光源。
4)箍带枪、子弹、线绳、保险丝等。
(三)消耗物品
1、氧合器(参阅有关章节)。
2、插管及管道(参阅有关章节)。
3、动脉滤器(参阅有关章节)。
4、人工肾(参阅有关章节) ......
体外循环手册 主编：龙村
第04章 体外循环的管理
第一节 体外循环前的准备
一、术前访视病人与检查
(一)病史
1、个人史 包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动或剧烈活动，有无心慌气短，有无烟酒嗜好等。
2、过去史 了解既往疾病史，特别注意与体外循环有关的疾病，如：高血压、脑血管意外、慢性支气管炎、肾病、出血性疾病及过敏性疾病，有无传染性疾病，如:各型肝炎、疟疾、肺结核、性病等。
3、心外科手术史 包括手术时间、手术病种及术后恢复情况。
4、治疗用药史 如:降压药、强心药、利尿药、降糖药及激素类药物等。
(二)全身状况
1、通过视诊，观察病人有无发育不全、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、紫绀、发热、消瘦、过度肥胖。
2、计算体表面积，公式如下：体表面积(S)=身高(cm)×0.0061+体重(Kg)×0.0128-0.0125，然后计算出合理的灌注流量，每分钟灌注流量是心指数和体表面积的乘积，预充计划及流量计算见相关章节。
(三)器官功能
术前应全面了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况，注意体温、血压、脉搏、呼吸及血、尿、粪、水电解质、酸碱平衡、出凝血时间等常规检查结果，特别注意心血管方面的病变，制订与之相适应的灌注方法，为手术做好充分的准备。
1、体温 体温高常表示体内存在炎症或代谢紊乱，施行体外循环易造成血行播散，并常导致手术失败，宜慎重。
2、血压 高血压者术前应明确其原因、性质、血压波动范围及术前是否抗高血压治疗。如果冠状动脉、主动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉有病变，体外循环中应保持较高的血压，否则易引起灌注不足。对血压过低者，术前应当准备升压药，用药原则是由弱到强，由小到大。
3、血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积 反映贫血、脱水及血容量的大致情况。成人血红蛋白低于8g/dL，术中及术后易引起氧供不足，应在术前及术中纠正，并备一定数量的全血。血红蛋白高于16g/dL，易引起器官栓塞，可在术前或体外循环前给予稀释性放血。婴幼儿术前血红蛋白应超过10g/dL。
4、尿常规 包括每小时尿量和每日总尿量；通过尿比重可估计水和电解质代谢情况；尿糖阳性，应考虑糖尿病；尿蛋白阳性,应考虑肾脏实质性病变；尿红细胞、白细胞和管型阳性，应想到泌尿系统存在炎症；尿量明显减少，以至少尿、尿闭时，应考虑有严重肾功能衰竭。术前应明确诊断，给予相应的处理。
(四)辅助检查
常规做心电图、超声、X线等检查,对于特殊病种应做心导管、CT、核磁等检查。
(五)精神状态
紧张、情绪激动或彻夜失眠均可致中枢神经系统过度活动，削弱手术耐受力。术前应酌情向患者讲清体外循环方法，打消顾虑，解释疑问。
(六)病情估计
1、危险因素如下
1)左室功能不全 左室射血分数(LVEF)<0.3，左室舒张末压(LVEDP)>2.4kpa(18mmHg)。
2)不稳定性心绞痛或近期(6个月以内)发生过心梗。
3)心衰表现。
4)年龄>65岁。
5)急症手术者。
6)二次手术。
7)肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、恶液质等。
8)严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等。
2、危险分类:
1)正常危险 指有0种危险因素。
2)危险性增加 指有1种危险因素。
3)较大危险 指有2种危险因素。
4)高度危险 指有3以上种危险因素。
(七)制定合理的预充计划和进行准备
1、物品选择 根据病情、体重手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回收装置等耗费品以及所需特殊用品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺；心功能差术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵；紫绀者或心功能差者术中可增加左心引流管，以减少侧支循环回心血；大心脏或需深低温停循环者则选用有较大容量的氧合器及回收室，必要时附加热交换器；有左上腔或其它大静脉畸形者，备用3根腔静脉引流管或特殊的引流管；对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静脉插管；需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管；婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤；对原发孔房缺或复杂畸形矫治患者准备起搏导线和起搏器等。
2、制定预充和用药计划 根据所选择的氧合器、循环回路的流量、血色素。以及灌注要求决定预充液种类、数量、所用药品、稀释度等。
3、灌注方式、温度及血流方式的选择 可根据手术难易程度时间长短以及患者病情选择不同的灌注方法、温度以及血流方式。如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深低温停循环灌注法；主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半身或局部灌注法；简单手术可选用浅低温或常温灌注；对某些病人可采用搏动灌注法等。
二、体外循环物品及仪器设备
(一)无菌物品
1、非一次性的插管、接头、氧气管等。
2、无菌敷料包、器械包等。
(二)仪器设备
1、人工心肺机
1)电源 电源要专用、牢靠、稳定，有条件可在人工心肺机上加装不间断的稳压电源。
2)泵头运转 打开所有泵头，转数由小到大地空转，检查有无异常声响，熟悉旋钮的调节幅度。
3)其它 体外循环机的备用摇把是否在原位，是否有接地线，其它附件是否在位。
2、变温水箱
1)电源 连接是否牢靠，是否和心肺机的专用电源分开。
2)开关及变温情况 冷热转换开关是否灵敏，制冷或加热系统是否正常，水压及流速是否正常。
3)温度指示 温度指示是否正确，超温报警是否灵敏。
4)接地线是否连接，水箱内水是否在运转范围之内。
3、气源
1)氧气中心供氧或瓶装氧气氧压要充足。
2)压缩空气用于膜式氧合器，多由中心供给，使用时要检查压力是否充足。气体混合器工作是否正常，特别注意报警消失，但气压仍不平衡的假象。
3)气体流量表是否灵敏及准确可靠。
4、其它监测设备
1)ACT检测仪工作状态是否正常，ACT试管是否充足，分清ACT试管内激活剂(硅藻土、白陶土、高岭土)的类型。三者的肝素-ACT曲线， 后两者基本一致，与前者有差别。术中应用抑肽酶时，对前者有影响，而对后两者无影响。
2)血氧饱和度仪分清电源类型，如为蓄电池，应先监测电池情况，电池不足先取出进行充电；然后检查工作状态是否正常，同时将光感电极板消毒处理备用。
3)光源必要时对氧合器平面、微栓滤器、心肺机运转情况增加照明光源。
4)箍带枪、子弹、线绳、保险丝等。
(三)消耗物品
1、氧合器(参阅有关章节)。
2、插管及管道(参阅有关章节)。
3、动脉滤器(参阅有关章节)。
4、人工肾(参阅有关章节) ......
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