C第04章 体外循环的管理.doc
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体外循环手册 主编：龙村
第04章 体外循环的管理
第一节 体外循环前的准备
一、术前访视病人与检查
(一)病史
1、个人史 包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动或剧烈活动，有无心慌气短，有无烟酒嗜好等。
2、过去史 了解既往疾病史，特别注意与体外循环有关的疾病，如：高血压、脑血管意外、慢性支气管炎、肾病、出血性疾病及过敏性疾病，有无传染性疾病，如:各型肝炎、疟疾、肺结核、性病等。
3、心外科手术史 包括手术时间、手术病种及术后恢复情况。
4、治疗用药史 如:降压药、强心药、利尿药、降糖药及激素类药物等。
(二)全身状况
1、通过视诊，观察病人有无发育不全、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、紫绀、发热、消瘦、过度肥胖。
2、计算体表面积，公式如下：体表面积(S)=身高(cm)×0.0061+体重(Kg)×0.0128-0.0125，然后计算出合理的灌注流量，每分钟灌注流量是心指数和体表面积的乘积，预充计划及流量计算见相关章节。
(三)器官功能
术前应全面了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况，注意体温、血压、脉搏、呼吸及血、尿、粪、水电解质、酸碱平衡、出凝血时间等常规检查结果，特别注意心血管方面的病变，制订与之相适应的灌注方法，为手术做好充分的准备。
1、体温 体温高常表示体内存在炎症或代谢紊乱，施行体外循环易造成血行播散，并常导致手术失败，宜慎重。
2、血压 高血压者术前应明确其原因、性质、血压波动范围及术前是否抗高血压治疗。如果冠状动脉、主动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉有病变，体外循环中应保持较高的血压，否则易引起灌注不足。对血压过低者，术前应当准备升压药，用药原则是由弱到强，由小到大。
3、血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积 反映贫血、脱水及血容量的大致情况。成人血红蛋白低于8g/dL，术中及术后易引起氧供不足，应在术前及术中纠正，并备一定数量的全血。血红蛋白高于16g/dL，易引起器官栓塞，可在术前或体外循环前给予稀释性放血。婴幼儿术前血红蛋白应超过10g/dL。
4、尿常规 包括每小时尿量和每日总尿量；通过尿比重可估计水和电解质代谢情况；尿糖阳性，应考虑糖尿病；尿蛋白阳性,应考虑肾脏实质性病变；尿红细胞、白细胞和管型阳性，应想到泌尿系统存在炎症；尿量明显减少，以至少尿、尿闭时，应考虑有严重肾功能衰竭。术前应明确诊断，给予相应的处理。
(四)辅助检查
常规做心电图、超声、X线等检查,对于特殊病种应做心导管、CT、核磁等检查。
(五)精神状态
紧张、情绪激动或彻夜失眠均可致中枢神经系统过度活动，削弱手术耐受力。术前应酌情向患者讲清体外循环方法，打消顾虑，解释疑问。
(六)病情估计
1、危险因素如下
1)左室功能不全 左室射血分数(LVEF)<0.3，左室舒张末压(LVEDP)>2.4kpa(18mmHg)。
2)不稳定性心绞痛或近期(6个月以内)发生过心梗。
3)心衰表现。
4)年龄>65岁。
5)急症手术者。
6)二次手术。
7)肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、恶液质等。
8)严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等。
2、危险分类:
1)正常危险 指有0种危险因素。
2)危险性增加 指有1种危险因素。
3)较大危险 指有2种危险因素。
4)高度危险 指有3以上种危险因素。
(七)制定合理的预充计划和进行准备
1、物品选择 根据病情、体重手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回收装置等耗费品以及所需特殊用品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺；心功能差术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵；紫绀者或心功能差者术中可增加左心引流管，以减少侧支循环回心血；大心脏或需深低温停循环者则选用有较大容量的氧合器及回收室，必要时附加热交换器；有左上腔或其它大静脉畸形者，备用3根腔静脉引流管或特殊的引流管；对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静脉插管；需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管；婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤；对原发孔房缺或复杂畸形矫治患者准备起搏导线和起搏器等。
2、制定预充和用药计划 根据所选择的氧合器、循环回路的流量、血色素。以及灌注要求决定预充液种类、数量、所用药品、稀释度等。
3、灌注方式、温度及血流方式的选择 可根据手术难易程度时间长短以及患者病情选择不同的灌注方法、温度以及血流方式。如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深低温停循环灌注法；主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半身或局部灌注法；简单手术可选用浅低温或常温灌注；对某些病人可采用搏动灌注法等。
二、体外循环物品及仪器设备
(一)无菌物品
1、非一次性的插管、接头、氧气管等。
2、无菌敷料包、器械包等。
(二)仪器设备
1、人工心肺机
1)电源 电源要专用、牢靠、稳定，有条件可在人工心肺机上加装不间断的稳压电源。
2)泵头运转 打开所有泵头，转数由小到大地空转，检查有无异常声响，熟悉旋钮的调节幅度。
3)其它 体外循环机的备用摇把是否在原位，是否有接地线，其它附件是否在位。
2、变温水箱
1)电源 连接是否牢靠，是否和心肺机的专用电源分开。
2)开关及变温情况 冷热转换开关是否灵敏，制冷或加热系统是否正常，水压及流速是否正常。
3)温度指示 温度指示是否正确，超温报警是否灵敏。
4)接地线是否连接，水箱内水是否在运转范围之内。
3、气源
1)氧气中心供氧或瓶装氧气氧压要充足。
2)压缩空气用于膜式氧合器，多由中心供给，使用时要检查压力是否充足。气体混合器工作是否正常，特别注意报警消失，但气压仍不平衡的假象。
3)气体流量表是否灵敏及准确可靠。
4、其它监测设备
1)ACT检测仪工作状态是否正常，ACT试管是否充足，分清ACT试管内激活剂(硅藻土、白陶土、高岭土)的类型。三者的肝素-ACT曲线， 后两者基本一致，与前者有差别。术中应用抑肽酶时，对前者有影响，而对后两者无影响。
2)血氧饱和度仪分清电源类型，如为蓄电池，应先监测电池情况，电池不足先取出进行充电；然后检查工作状态是否正常，同时将光感电极板消毒处理备用。
3)光源必要时对氧合器平面、微栓滤器、心肺机运转情况增加照明光源。
4)箍带枪、子弹、线绳、保险丝等。
(三)消耗物品
1、氧合器(参阅有关章节)。
2、插管及管道(参阅有关章节)。
3、动脉滤器(参阅有关章节)。
4、人工肾(参阅有关章节)。
5、药品(参阅有关章节)。
三、体外循环前的准备
(一)管道的安装
1、氧合器、回流室、动脉微栓过滤器及管道等，在打开包装之前应注意外包装是否完好无损，消毒是否过期。开包后应进一步检查有无破损或开裂。
2、在无菌条件下按要求连接和安装管道。在连接管道同时应注意检查管道是否完好，如有破裂或扭折，应及时更换或拆除。
3、连接管道时注意各接头应光滑，呈流线型，减少涡流或湍流对血液的破坏，各接口务必牢靠，必要时用扎带或线绳实施外固定。
4、台上物品诸如动静脉插管、左右心吸引管、停跳液灌注装置及针头、阻断钳等物品，应以无菌单包好，送至手术台上。管道未与台上连接部位，应以无菌帽盖好，避免污染。
5、把氧合器、回流室以及整个循环管道安置在体外循环机适当位置，勿扭曲。泵管装入泵槽时、特别注意泵的旋转方向，不要把泵管装反。
6、预充前可适当给予CO2预充，以便排气。
(二)预充排气
1、动脉微栓滤器安装和使用注意事项 注意血液进出口标志，切勿装反；注意旁路循环管道两个Y型连接头的方向，务必使血液不产生涡流；各接口处安装应十分牢固稳妥，以免在动脉管路内压力增高时松脱。
2、氧合器预充排气注意事项
1)使用前应详尽地了解氧合器性能。
2)预充前注意装好抽标本和加药的三通。注意在体外循环中不得在动脉抽标本处加药，以防气体进入动脉供血路。
3)预充排气后，应注意钳闭侧枝循环，以免进气。
4)部分氧合器有进出水口的要求，应按其要求连接出入水管。预充排气前进行水循环，检查有否渗漏，水温、水压勿超过规定的要求。
5)预充前可充入二氧化碳，尤其对动脉微栓滤器和膜肺等，以利排气。部分氧合器在预充排气前需给少量氧，以防液体倒入充氧气管内。
6)预充时可从回流室或氧合器的快速预充口加入液体，加大流量直至排净气体。必要时反复敲打循环回路、微栓滤器等。。
7)气体排净后，钳闭动静脉回路，调整泵头松紧，排除多余液体，加入预充液、血和药物等。
8)使用膜肺应将膜肺低于回流室或储血袋。循环排气如发现纤维渗漏，应及时更换。
9)保持出气口呈开放状态。
第二节 体外循环预充和血液稀释
一、基础知识
(一)人体血容量和体外循环的预充量
1、血容量概念
1)人体的体液＝体重(kg)×60%(其中2/3为细胞内液1/3为细胞外液)
2)在细胞外液中约4/5构成组织间液(即血管外液))，约1/5构成血浆即血管内液。
3)血浆与血细胞共同构成血液，其总量即为血容量；成人血容量约占体重的6～8%，即每公斤体重(kg)的血容量为60～80ml，小儿和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少。
2、预充和预充量 体外循环转流前，所有管道、氧合器、动脉滤器等都需要液体充盈以排除其内的气体，此过程即为预充，所需液体的量称为预充量。在转流前，储血室内液面静止于最低点时的预充量称为静态预充量；转流中不同流量时，储血室内液面维持动态平衡于最低点时的预充量称为动态预充量。
(二)体外循环中的血液稀释
1、血液稀释 指由于外源性无血液体输入血管内，或因组织间液向血管内转移，使血容量增加、血液中细胞浓度下降的状态。
1)分类
(1)外源性血液稀释 如大量输液、体外循环中大量无血预充液进入血管内，称人为性血液稀释。
(2)内源性血液稀释 如失血性休克时大量组织间液进入血管内的"自身输液"过程，称自发性血液稀释。
2)血液稀释程度的表示 最常以红细胞压积(HCT)表示，亦可以血红蛋白(Hb)浓度表示，通常认为Hb1g/dl＝HCT3～3.5%。轻度血液稀释桯CT>30%；中度桯CT25～30%；深度桯CT21～25%；重度桯CT10～20%；极度桯CT<10%。
3)血液稀释对血液携氧能力和全血粘度的影响
(1)血液粘度(η)＝切力/切速，其主要决定因素为HCT、血浆粘度(血浆中白蛋白浓度)和红细胞的变形能力(膜流动性、内刚性)；生理状态下全血粘度为4～5，血浆粘度为1.6～2.4。
(2)在体外循环中，降低全血粘度可因增加血液流速和减少微循环前阻力而改善微循环。
(3)一般HCT在30%时，血液携氧能力最强；HCT在20%时与45%时携氧能力相近，此时的全血粘度仅为后者的一半左右；全血粘度在HCT20%以下将不再下降，此时携氧能力急剧下降，故使血液稀释时应维持HCT≥18%。
4)血液稀释对机体的其它影响
(1)血液凝固性 血液稀释使血液中各凝血因子(尤其是纤维蛋白原)和血小板浓度下降，血液凝固性降低。
(2)心脏 血液稀释后，外周血管阻力下降，血流速度加快，回心血量增加，心输出量增加，心肌作功和氧耗增加；同时冠状动脉血流和氧供增加，在HCT≥20%时，一般无心肌缺血表现。
(3)脑 常温下脑组织的氧耗很大且对缺氧的耐受性很差，故脑组织存在对血压和血流量的自动调节；脑组织灌注压恒定时脑血流量随血液稀释而增加，在鼻咽温37℃、平均动脉压(MAP)8.0kpa(60mmHg)，稀释至HCT20%时可能出现神经细胞缺氧症状。
(4)肾 常规的血液稀释极少引起肾脏损害，只是使肾小球滤过率增加、肾小管重吸收相对减少，利尿功能增强；长时间重度或极度血液稀释则可能导致肾小管发生缺血性损伤。
2、全血预充的利弊 早年的体外循环系采用全血作预充液，不进行血液稀释，近年随着心血管外科和体外循环研究的深入和普及，几乎所有体外循环均采用血液稀释而摒弃全血预充。
3、血液稀释应用于体外循环的优点
1)减少库血用量，缓解血源紧张，减少血源性传染病及大量输血所致并发症的发生。
2)血液稀释后减少体外循环对红细胞的机械性破坏和术中血液丢失。
3)减少血液细胞(主要是白细胞、血小板)和凝血因子的激活和消耗，从而减轻了体外循环中的炎性反应、再灌注损伤及凝血功能紊乱，有利于术后恢复。
4)降低全血粘度(尤其在低温时更为有利)，改善血液流变学性质，从而改善组织微循环，保护重要脏器，并避免了因微循环障碍而引起的一系列恶性循环。
二、体外循环中的预充液
(一)概述
1、理想的体外循环预充液标准
1)能够携带氧和二氧化碳，并能象血红蛋白一样与之进行可逆性结合与分离。
2)输注后可维持良好的血浆渗透压(尤其是COP)。血浆的半衰期适合体外循环时间，能够在围体外循环期维持有效循环血量，而在体外循环后期可适时排出。
3)代谢和排出过程不损害组织，也不改变机体内原有的各项功能，能够被机体的酶系统分解并参与体内代谢，在各脏器中无蓄积。
4)可合成均一成份，性质稳定，长期保存而不受环境影响，即需即用
5)副作用少，不传染血源性疾病、无抗原性、不导致溶血和血细胞聚集、不改变血沉和血液凝固性，对各种实验检查项目无干扰。......（后略) ......
体外循环手册 主编：龙村
第04章 体外循环的管理
第一节 体外循环前的准备
一、术前访视病人与检查
(一)病史
1、个人史 包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动或剧烈活动，有无心慌气短，有无烟酒嗜好等。
2、过去史 了解既往疾病史，特别注意与体外循环有关的疾病，如：高血压、脑血管意外、慢性支气管炎、肾病、出血性疾病及过敏性疾病，有无传染性疾病，如:各型肝炎、疟疾、肺结核、性病等。
3、心外科手术史 包括手术时间、手术病种及术后恢复情况。
4、治疗用药史 如:降压药、强心药、利尿药、降糖药及激素类药物等。
(二)全身状况
1、通过视诊，观察病人有无发育不全、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、紫绀、发热、消瘦、过度肥胖。
2、计算体表面积，公式如下：体表面积(S)=身高(cm)×0.0061+体重(Kg)×0.0128-0.0125，然后计算出合理的灌注流量，每分钟灌注流量是心指数和体表面积的乘积，预充计划及流量计算见相关章节。
(三)器官功能
术前应全面了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况，注意体温、血压、脉搏、呼吸及血、尿、粪、水电解质、酸碱平衡、出凝血时间等常规检查结果，特别注意心血管方面的病变，制订与之相适应的灌注方法，为手术做好充分的准备。
1、体温 体温高常表示体内存在炎症或代谢紊乱，施行体外循环易造成血行播散，并常导致手术失败，宜慎重。
2、血压 高血压者术前应明确其原因、性质、血压波动范围及术前是否抗高血压治疗。如果冠状动脉、主动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉有病变，体外循环中应保持较高的血压，否则易引起灌注不足。对血压过低者，术前应当准备升压药，用药原则是由弱到强，由小到大。
3、血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积 反映贫血、脱水及血容量的大致情况。成人血红蛋白低于8g/dL，术中及术后易引起氧供不足，应在术前及术中纠正，并备一定数量的全血。血红蛋白高于16g/dL，易引起器官栓塞，可在术前或体外循环前给予稀释性放血。婴幼儿术前血红蛋白应超过10g/dL。
4、尿常规 包括每小时尿量和每日总尿量；通过尿比重可估计水和电解质代谢情况；尿糖阳性，应考虑糖尿病；尿蛋白阳性,应考虑肾脏实质性病变；尿红细胞、白细胞和管型阳性，应想到泌尿系统存在炎症；尿量明显减少，以至少尿、尿闭时，应考虑有严重肾功能衰竭。术前应明确诊断，给予相应的处理。
(四)辅助检查
常规做心电图、超声、X线等检查,对于特殊病种应做心导管、CT、核磁等检查。
(五)精神状态
紧张、情绪激动或彻夜失眠均可致中枢神经系统过度活动，削弱手术耐受力。术前应酌情向患者讲清体外循环方法，打消顾虑，解释疑问。
(六)病情估计
1、危险因素如下
1)左室功能不全 左室射血分数(LVEF)<0.3，左室舒张末压(LVEDP)>2.4kpa(18mmHg)。
2)不稳定性心绞痛或近期(6个月以内)发生过心梗。
3)心衰表现。
4)年龄>65岁。
5)急症手术者。
6)二次手术。
7)肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、恶液质等。
8)严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等。
2、危险分类:
1)正常危险 指有0种危险因素。
2)危险性增加 指有1种危险因素。
3)较大危险 指有2种危险因素。
4)高度危险 指有3以上种危险因素。
(七)制定合理的预充计划和进行准备
1、物品选择 根据病情、体重手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回收装置等耗费品以及所需特殊用品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺；心功能差术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵；紫绀者或心功能差者术中可增加左心引流管，以减少侧支循环回心血；大心脏或需深低温停循环者则选用有较大容量的氧合器及回收室，必要时附加热交换器；有左上腔或其它大静脉畸形者，备用3根腔静脉引流管或特殊的引流管；对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静脉插管；需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管；婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤；对原发孔房缺或复杂畸形矫治患者准备起搏导线和起搏器等。
2、制定预充和用药计划 根据所选择的氧合器、循环回路的流量、血色素。以及灌注要求决定预充液种类、数量、所用药品、稀释度等。
3、灌注方式、温度及血流方式的选择 可根据手术难易程度时间长短以及患者病情选择不同的灌注方法、温度以及血流方式。如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深低温停循环灌注法；主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半身或局部灌注法；简单手术可选用浅低温或常温灌注；对某些病人可采用搏动灌注法等。
二、体外循环物品及仪器设备
(一)无菌物品
1、非一次性的插管、接头、氧气管等。
2、无菌敷料包、器械包等。
(二)仪器设备
1、人工心肺机
1)电源 电源要专用、牢靠、稳定，有条件可在人工心肺机上加装不间断的稳压电源。
2)泵头运转 打开所有泵头，转数由小到大地空转，检查有无异常声响，熟悉旋钮的调节幅度。
3)其它 体外循环机的备用摇把是否在原位，是否有接地线，其它附件是否在位。
2、变温水箱
1)电源 连接是否牢靠，是否和心肺机的专用电源分开。
2)开关及变温情况 冷热转换开关是否灵敏，制冷或加热系统是否正常，水压及流速是否正常。
3)温度指示 温度指示是否正确，超温报警是否灵敏。
4)接地线是否连接，水箱内水是否在运转范围之内。
3、气源
1)氧气中心供氧或瓶装氧气氧压要充足。
2)压缩空气用于膜式氧合器，多由中心供给，使用时要检查压力是否充足。气体混合器工作是否正常，特别注意报警消失，但气压仍不平衡的假象。
3)气体流量表是否灵敏及准确可靠。
4、其它监测设备
1)ACT检测仪工作状态是否正常，ACT试管是否充足，分清ACT试管内激活剂(硅藻土、白陶土、高岭土)的类型。三者的肝素-ACT曲线， 后两者基本一致，与前者有差别。术中应用抑肽酶时，对前者有影响，而对后两者无影响。
2)血氧饱和度仪分清电源类型，如为蓄电池，应先监测电池情况，电池不足先取出进行充电；然后检查工作状态是否正常，同时将光感电极板消毒处理备用。
3)光源必要时对氧合器平面、微栓滤器、心肺机运转情况增加照明光源。
4)箍带枪、子弹、线绳、保险丝等。
(三)消耗物品
1、氧合器(参阅有关章节)。
2、插管及管道(参阅有关章节)。
3、动脉滤器(参阅有关章节)。
4、人工肾(参阅有关章节)。
5、药品(参阅有关章节)。
三、体外循环前的准备
(一)管道的安装
1、氧合器、回流室、动脉微栓过滤器及管道等，在打开包装之前应注意外包装是否完好无损，消毒是否过期。开包后应进一步检查有无破损或开裂。
2、在无菌条件下按要求连接和安装管道。在连接管道同时应注意检查管道是否完好，如有破裂或扭折，应及时更换或拆除。
3、连接管道时注意各接头应光滑，呈流线型，减少涡流或湍流对血液的破坏，各接口务必牢靠，必要时用扎带或线绳实施外固定。
4、台上物品诸如动静脉插管、左右心吸引管、停跳液灌注装置及针头、阻断钳等物品，应以无菌单包好，送至手术台上。管道未与台上连接部位，应以无菌帽盖好，避免污染。
5、把氧合器、回流室以及整个循环管道安置在体外循环机适当位置，勿扭曲。泵管装入泵槽时、特别注意泵的旋转方向，不要把泵管装反。
6、预充前可适当给予CO2预充，以便排气。
(二)预充排气
1、动脉微栓滤器安装和使用注意事项 注意血液进出口标志，切勿装反；注意旁路循环管道两个Y型连接头的方向，务必使血液不产生涡流；各接口处安装应十分牢固稳妥，以免在动脉管路内压力增高时松脱。
2、氧合器预充排气注意事项
1)使用前应详尽地了解氧合器性能。
2)预充前注意装好抽标本和加药的三通。注意在体外循环中不得在动脉抽标本处加药，以防气体进入动脉供血路。
3)预充排气后，应注意钳闭侧枝循环，以免进气。
4)部分氧合器有进出水口的要求，应按其要求连接出入水管。预充排气前进行水循环，检查有否渗漏，水温、水压勿超过规定的要求。
5)预充前可充入二氧化碳，尤其对动脉微栓滤器和膜肺等，以利排气。部分氧合器在预充排气前需给少量氧，以防液体倒入充氧气管内。
6)预充时可从回流室或氧合器的快速预充口加入液体，加大流量直至排净气体。必要时反复敲打循环回路、微栓滤器等。。
7)气体排净后，钳闭动静脉回路，调整泵头松紧，排除多余液体，加入预充液、血和药物等。
8)使用膜肺应将膜肺低于回流室或储血袋。循环排气如发现纤维渗漏，应及时更换。
9)保持出气口呈开放状态。
第二节 体外循环预充和血液稀释
一、基础知识
(一)人体血容量和体外循环的预充量
1、血容量概念
1)人体的体液＝体重(kg)×60%(其中2/3为细胞内液1/3为细胞外液)
2)在细胞外液中约4/5构成组织间液(即血管外液))，约1/5构成血浆即血管内液。
3)血浆与血细胞共同构成血液，其总量即为血容量；成人血容量约占体重的6～8%，即每公斤体重(kg)的血容量为60～80ml，小儿和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少。
2、预充和预充量 体外循环转流前，所有管道、氧合器、动脉滤器等都需要液体充盈以排除其内的气体，此过程即为预充，所需液体的量称为预充量。在转流前，储血室内液面静止于最低点时的预充量称为静态预充量；转流中不同流量时，储血室内液面维持动态平衡于最低点时的预充量称为动态预充量。
(二)体外循环中的血液稀释
1、血液稀释 指由于外源性无血液体输入血管内，或因组织间液向血管内转移，使血容量增加、血液中细胞浓度下降的状态。
1)分类
(1)外源性血液稀释 如大量输液、体外循环中大量无血预充液进入血管内，称人为性血液稀释。
(2)内源性血液稀释 如失血性休克时大量组织间液进入血管内的"自身输液"过程，称自发性血液稀释。
2)血液稀释程度的表示 最常以红细胞压积(HCT)表示，亦可以血红蛋白(Hb)浓度表示，通常认为Hb1g/dl＝HCT3～3.5%。轻度血液稀释桯CT>30%；中度桯CT25～30%；深度桯CT21～25%；重度桯CT10～20%；极度桯CT<10%。
3)血液稀释对血液携氧能力和全血粘度的影响
(1)血液粘度(η)＝切力/切速，其主要决定因素为HCT、血浆粘度(血浆中白蛋白浓度)和红细胞的变形能力(膜流动性、内刚性)；生理状态下全血粘度为4～5，血浆粘度为1.6～2.4。
(2)在体外循环中，降低全血粘度可因增加血液流速和减少微循环前阻力而改善微循环。
(3)一般HCT在30%时，血液携氧能力最强；HCT在20%时与45%时携氧能力相近，此时的全血粘度仅为后者的一半左右；全血粘度在HCT20%以下将不再下降，此时携氧能力急剧下降，故使血液稀释时应维持HCT≥18%。
4)血液稀释对机体的其它影响
(1)血液凝固性 血液稀释使血液中各凝血因子(尤其是纤维蛋白原)和血小板浓度下降，血液凝固性降低。
(2)心脏 血液稀释后，外周血管阻力下降，血流速度加快，回心血量增加，心输出量增加，心肌作功和氧耗增加；同时冠状动脉血流和氧供增加，在HCT≥20%时，一般无心肌缺血表现。
(3)脑 常温下脑组织的氧耗很大且对缺氧的耐受性很差，故脑组织存在对血压和血流量的自动调节；脑组织灌注压恒定时脑血流量随血液稀释而增加，在鼻咽温37℃、平均动脉压(MAP)8.0kpa(60mmHg)，稀释至HCT20%时可能出现神经细胞缺氧症状。
(4)肾 常规的血液稀释极少引起肾脏损害，只是使肾小球滤过率增加、肾小管重吸收相对减少，利尿功能增强；长时间重度或极度血液稀释则可能导致肾小管发生缺血性损伤。
2、全血预充的利弊 早年的体外循环系采用全血作预充液，不进行血液稀释，近年随着心血管外科和体外循环研究的深入和普及，几乎所有体外循环均采用血液稀释而摒弃全血预充。
3、血液稀释应用于体外循环的优点
1)减少库血用量，缓解血源紧张，减少血源性传染病及大量输血所致并发症的发生。
2)血液稀释后减少体外循环对红细胞的机械性破坏和术中血液丢失。
3)减少血液细胞(主要是白细胞、血小板)和凝血因子的激活和消耗，从而减轻了体外循环中的炎性反应、再灌注损伤及凝血功能紊乱，有利于术后恢复。
4)降低全血粘度(尤其在低温时更为有利)，改善血液流变学性质，从而改善组织微循环，保护重要脏器，并避免了因微循环障碍而引起的一系列恶性循环。
二、体外循环中的预充液
(一)概述
1、理想的体外循环预充液标准
1)能够携带氧和二氧化碳，并能象血红蛋白一样与之进行可逆性结合与分离。
2)输注后可维持良好的血浆渗透压(尤其是COP)。血浆的半衰期适合体外循环时间，能够在围体外循环期维持有效循环血量，而在体外循环后期可适时排出。
3)代谢和排出过程不损害组织，也不改变机体内原有的各项功能，能够被机体的酶系统分解并参与体内代谢，在各脏器中无蓄积。
4)可合成均一成份，性质稳定，长期保存而不受环境影响，即需即用
5)副作用少，不传染血源性疾病、无抗原性、不导致溶血和血细胞聚集、不改变血沉和血液凝固性，对各种实验检查项目无干扰。......（后略) ......
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