浅部真菌感染诊断治疗进展
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参见附件(5KB)。
一、浅部真菌感染的诊断
浅表真菌病是皮肤科常见病和多发病，根据临床表现、直接镜检、真菌培养、Wood’s灯检查和组织病理可以明确诊断。直接镜检很重要，取材处先用酒精消毒，然后刮取皮损边缘鳞屑、甲深层组织碎屑，或拔取断发，或挤压毛囊。浮载液一般采用10%-20%KOH液，也可加入5%Parker墨水，也可加入氯唑黑E(chlorazole black E)，可增加阳性率。培养使用SDA(Sabouraud Dextrose Agar)斜面或平皿培养，培养基中加入0.05%氯霉素，加或不加0.05%放线菌酮。根据形态学、生理生化特征，以及其他培养基和各种试验来鉴定菌种。真菌菌种鉴定有助于了解疾病的性质、指导用药，以及判断预后、积累流行病学资料。组织病理检查对深部真菌更重要，甲真菌病理检查也在研究之中。常规HE染色只有曲霉、接合菌等染色好，其他如念珠菌染色不良，须特殊染色，如PAS、GMS、Gradly等。
二、头癣及体股癣与花斑癣的治疗
对于真菌感染的诊断，无非是临床表现结合常规的检查。应当注意，头癣与花斑癣、体股癣等相应的用药及治疗方案。
头癣的治疗仍采用综合疗法。灰黄霉素为首选药物，儿童15-20mg/kg,d(微粒体15-25mg/kg,d)，成人0.6-0.8g/d，分3-4次口服，同时进高脂餐，疗程3-4周或更长。特比萘芬可用于2岁以上儿童。体重>40kg者，口服250mg/d；体重在20-40kg者，口服125mg/d；体重<20kg者，口服62.5mg/d，疗程2-6周。伊曲康唑禁用于2岁以下儿童，6岁以上儿童慎用，儿童3-5mg/kg,d，成人100-200mg/d，疗程4-6周。氟康唑3-6mg/kg,d，疗程3周。酮康唑在40kg以下者，2.5mg/kg,d，疗程同灰黄霉素，注意肝功能。同时局部外用抗真菌药物，每天洗头，每周剃头，衣帽煮沸消毒。须癣的治疗可同头癣。
体股癣、叠瓦癣、手足癣、花斑癣首选疗法为局部外用抗真菌药物和传统的角质剥脱剂(酸类制剂)。常用的药物有咪唑类药物，如1-3%克霉唑、1%益康唑、2%咪康唑、2%酮康唑、1%联苯苄唑、2%舍他康唑；丙烯胺类药物，如1%萘替芬、1%特比萘芬、1%布替萘芬；吗啉类药物如0.25%阿莫洛芬；硫脲类药物，如2%利拉萘酯；其它如1%环吡酮胺。每天外用1-2次，疗程2-6周以上。对股癣、婴幼儿体股癣患者宜选用较温和的药物；足癣合并细菌感染者应先控制细菌感染，合并湿疹化者在抗过敏同时，抗真菌治疗。对花斑癣患者2.5%硫化硒和2%酮康唑香波浴用亦可。对于顽固性泛发性体癣、叠瓦癣、鳞屑角化过度型足癣可以口服伊曲康唑400mg/d，疗程1wk；特比萘芬250mg/d，疗程2-4wk；氟康唑150mg/wk，疗程3-4wk。叠瓦癣的真菌可深达棘层，疗程2-3月以上。对顽固性花斑癣患者，可口服酮康唑400mg/d，分2次服，每周1天，连续2-4周；也可服伊曲康唑200mg/d，连续7天；或氟康唑150mg/wk，疗程4周。特比萘芬因不能经汗腺分泌，口服对花斑癣无效。对马拉色菌毛囊炎采用酮康唑200mg/d，疗程28d；或伊曲康唑200mg/d，疗程7d，同时2%酮康唑香波浴用。
对于甲真菌病的治疗，应认识到外用药物仅是系统用药的辅助手段；结合其他的一些方法，采用联合治疗的措施，才能有更好的效果。
三、甲真菌病的治疗
最早用于甲真菌病治疗的系统性口服药物是灰黄霉素 。它对趾甲真菌病的治愈率仅为15%-30%，而且只对皮肤癣菌甲感染有效，副反应较大，疗程长。之后口服酮康唑治疗，其治愈率与灰黄霉素相似，但抗菌谱较广泛，对皮肤癣菌和酵母菌感染均有效，但副反应较大，尤其是肝坏死，目前已不再用于甲真菌病的治疗。新型系统性广谱抗真菌药物特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑的出现，大大改变了甲真菌病的治疗前景，治愈率可以达到70%以上，副反应的发生率和严重性显著下降，疗程亦明显缩短。目前为临床广泛应用，主要用于甲损害严重、广泛、局部用药效果不佳者。
特比萘芬采用连续疗法，250mg/d，指甲真菌病疗程6周，趾甲真菌病为12周。或250mg/d连服1周，以后隔日口服250mg，总量同前。伊曲康唑采用冲击疗法，每月第1周服药，每日服400mg(分两次)，指甲真菌病口服2-3个冲击，趾甲真菌病为3-4个冲击。注意应在餐后服药以促进药物吸收。一直以来氟康唑治疗甲真菌病剂量和疗程未固定，可以采用间歇冲击疗法治疗，150-450mg/周，疗程对指甲真菌病4-6个月；对趾甲6-10个月。
单独应用外用抗真菌药物治疗甲真菌病，其系统不良反应轻微，但一般只用于感染部位表浅、单个甲感染面积小于30%以及无甲母质受累的较轻感染。因此，外用抗真菌药物更多的是作为甲真菌病系统治疗的辅助用药。外用药物主要包括：外用抗真菌制剂、防腐剂、消毒剂、角质剥脱剂和染料等。但由于甲的特殊结构，使得大多数药物难于渗透入甲板，无法发挥其抑菌或杀菌活性。在临床上更多的是作为系统治疗的辅助用药。到目前为止。单独应用治疗甲真菌病的外用药物有8%环吡酮甲涂剂、5%阿莫罗芬甲涂剂和28%噻康唑溶液。另外1%硝酸硫康唑溶液、1%硝酸益康唑溶液和联苯苄唑甲药盒在甲真菌病的治疗上也取得了一定的效果。8%环吡酮甲涂剂：用药时将患甲尽量剪短，尽量锉薄，在指甲表面均匀涂一层甲涂剂，下次涂药前，用酒精棉把上次的药物擦去，再重复上述过程。第一个月，隔日1次；第二个月，每周2次；第三个月到治疗结束，每周1次。指甲真菌病连用6个月，趾甲真菌病为9-12个月。5%阿莫罗芬甲涂剂：每周外用1-2次，疗程同前。28%噻康唑溶液：每日外用2次，疗程同上。
外科拔甲复发率高且容易损伤甲母质，目前已不单独应用。化学拔甲是指在甲上外用角质剥脱性药物剥除甲板的过程。临床常用的角质剥脱剂是尿素软膏，浓度从10%-40%，一般浓度越高，剥脱效果越好；应用同时含有尿素和水杨酸的软膏也可剥除甲板；常常采用封包疗法。此法对于甲床部位和甲母质的真菌感染治疗效果不佳，因此将抗真菌药物与尿素软膏混合应用取得了较好的临床疗效。目前有1%联苯苄唑和40%尿素软膏混合制剂、2%布替萘芬和20%尿素软膏混合制剂和2%托萘酯和20%尿素软膏混合制剂。
口服药物通过甲母质、甲床到达甲板，外用药物通过甲板到达甲床。因此浅表白甲型(SWO)、远端侧位型(DLSO)和甲板内型(EO)可单独外用药治疗，近端甲下型(PSO)和全破坏型(TDO)则以系统用药为主，辅以外用疗法。但临床上存在着一些难于治疗的类型，如严重甲分离型、侧缘型、皮肤癣菌瘤、纵纹形成、甲半月受累和甲板严重增厚的甲真菌病，此时采用联合疗法治疗将是十分必要的。可采用内科疗法合并外科疗法、系统治疗合并局部治疗、系统治疗合并系统治疗。
一、浅部真菌感染的诊断
浅表真菌病是皮肤科常见病和多发病，根据临床表现、直接镜检、真菌培养、Wood’s灯检查和组织病理可以明确诊断。直接镜检很重要，取材处先用酒精消毒，然后刮取皮损边缘鳞屑、甲深层组织碎屑，或拔取断发，或挤压毛囊。浮载液一般采用10%-20%KOH液，也可加入5%Parker墨水，也可加入氯唑黑E(chlorazole black E)，可增加阳性率。培养使用SDA(Sabouraud Dextrose Agar)斜面或平皿培养，培养基中加入0.05%氯霉素，加或不加0.05%放线菌酮。根据形态学、生理生化特征，以及其他培养基和各种试验来鉴定菌种。真菌菌种鉴定有助于了解疾病的性质、指导用药，以及判断预后、积累流行病学资料。组织病理检查对深部真菌更重要，甲真菌病理检查也在研究之中。常规HE染色只有曲霉、接合菌等染色好，其他如念珠菌染色不良，须特殊染色，如PAS、GMS、Gradly等。
二、头癣及体股癣与花斑癣的治疗
对于真菌感染的诊断，无非是临床表现结合常规的检查。应当注意，头癣与花斑癣、体股癣等相应的用药及治疗方案。
头癣的治疗仍采用综合疗法。灰黄霉素为首选药物，儿童15-20mg/kg,d(微粒体15-25mg/kg,d)，成人0.6-0.8g/d，分3-4次口服，同时进高脂餐，疗程3-4周或更长。特比萘芬可用于2岁以上儿童。体重>40kg者，口服250mg/d；体重在20-40kg者，口服125mg/d；体重<20kg者，口服62.5mg/d，疗程2-6周。伊曲康唑禁用于2岁以下儿童，6岁以上儿童慎用，儿童3-5mg/kg,d，成人100-200mg/d，疗程4-6周。氟康唑3-6mg/kg,d，疗程3周。酮康唑在40kg以下者，2.5mg/kg,d，疗程同灰黄霉素，注意肝功能。同时局部外用抗真菌药物，每天洗头，每周剃头，衣帽煮沸消毒。须癣的治疗可同头癣。
体股癣、叠瓦癣、手足癣、花斑癣首选疗法为局部外用抗真菌药物和传统的角质剥脱剂(酸类制剂)。常用的药物有咪唑类药物，如1-3%克霉唑、1%益康唑、2%咪康唑、2%酮康唑、1%联苯苄唑、2%舍他康唑；丙烯胺类药物，如1%萘替芬、1%特比萘芬、1%布替萘芬；吗啉类药物如0.25%阿莫洛芬；硫脲类药物，如2%利拉萘酯；其它如1%环吡酮胺。每天外用1-2次，疗程2-6周以上。对股癣、婴幼儿体股癣患者宜选用较温和的药物；足癣合并细菌感染者应先控制细菌感染，合并湿疹化者在抗过敏同时，抗真菌治疗。对花斑癣患者2.5%硫化硒和2%酮康唑香波浴用亦可。对于顽固性泛发性体癣、叠瓦癣、鳞屑角化过度型足癣可以口服伊曲康唑400mg/d，疗程1wk；特比萘芬250mg/d，疗程2-4wk；氟康唑150mg/wk，疗程3-4wk。叠瓦癣的真菌可深达棘层，疗程2-3月以上。对顽固性花斑癣患者，可口服酮康唑400mg/d，分2次服，每周1天，连续2-4周；也可服伊曲康唑200mg/d，连续7天；或氟康唑150mg/wk，疗程4周。特比萘芬因不能经汗腺分泌，口服对花斑癣无效。对马拉色菌毛囊炎采用酮康唑200mg/d，疗程28d；或伊曲康唑200mg/d，疗程7d，同时2%酮康唑香波浴用。
对于甲真菌病的治疗，应认识到外用药物仅是系统用药的辅助手段；结合其他的一些方法，采用联合治疗的措施，才能有更好的效果。
三、甲真菌病的治疗
最早用于甲真菌病治疗的系统性口服药物是灰黄霉素 。它对趾甲真菌病的治愈率仅为15%-30%，而且只对皮肤癣菌甲感染有效，副反应较大，疗程长。之后口服酮康唑治疗，其治愈率与灰黄霉素相似，但抗菌谱较广泛，对皮肤癣菌和酵母菌感染均有效，但副反应较大，尤其是肝坏死，目前已不再用于甲真菌病的治疗。新型系统性广谱抗真菌药物特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑的出现，大大改变了甲真菌病的治疗前景，治愈率可以达到70%以上，副反应的发生率和严重性显著下降，疗程亦明显缩短。目前为临床广泛应用，主要用于甲损害严重、广泛、局部用药效果不佳者。
特比萘芬采用连续疗法，250mg/d，指甲真菌病疗程6周，趾甲真菌病为12周。或250mg/d连服1周，以后隔日口服250mg，总量同前。伊曲康唑采用冲击疗法，每月第1周服药，每日服400mg(分两次)，指甲真菌病口服2-3个冲击，趾甲真菌病为3-4个冲击。注意应在餐后服药以促进药物吸收。一直以来氟康唑治疗甲真菌病剂量和疗程未固定，可以采用间歇冲击疗法治疗，150-450mg/周，疗程对指甲真菌病4-6个月；对趾甲6-10个月。
单独应用外用抗真菌药物治疗甲真菌病，其系统不良反应轻微，但一般只用于感染部位表浅、单个甲感染面积小于30%以及无甲母质受累的较轻感染。因此，外用抗真菌药物更多的是作为甲真菌病系统治疗的辅助用药。外用药物主要包括：外用抗真菌制剂、防腐剂、消毒剂、角质剥脱剂和染料等。但由于甲的特殊结构，使得大多数药物难于渗透入甲板，无法发挥其抑菌或杀菌活性。在临床上更多的是作为系统治疗的辅助用药。到目前为止。单独应用治疗甲真菌病的外用药物有8%环吡酮甲涂剂、5%阿莫罗芬甲涂剂和28%噻康唑溶液。另外1%硝酸硫康唑溶液、1%硝酸益康唑溶液和联苯苄唑甲药盒在甲真菌病的治疗上也取得了一定的效果。8%环吡酮甲涂剂：用药时将患甲尽量剪短，尽量锉薄，在指甲表面均匀涂一层甲涂剂，下次涂药前，用酒精棉把上次的药物擦去，再重复上述过程。第一个月，隔日1次；第二个月，每周2次；第三个月到治疗结束，每周1次。指甲真菌病连用6个月，趾甲真菌病为9-12个月。5%阿莫罗芬甲涂剂：每周外用1-2次，疗程同前。28%噻康唑溶液：每日外用2次，疗程同上。
外科拔甲复发率高且容易损伤甲母质，目前已不单独应用。化学拔甲是指在甲上外用角质剥脱性药物剥除甲板的过程。临床常用的角质剥脱剂是尿素软膏，浓度从10%-40%，一般浓度越高，剥脱效果越好；应用同时含有尿素和水杨酸的软膏也可剥除甲板；常常采用封包疗法。此法对于甲床部位和甲母质的真菌感染治疗效果不佳，因此将抗真菌药物与尿素软膏混合应用取得了较好的临床疗效。目前有1%联苯苄唑和40%尿素软膏混合制剂、2%布替萘芬和20%尿素软膏混合制剂和2%托萘酯和20%尿素软膏混合制剂。
口服药物通过甲母质、甲床到达甲板，外用药物通过甲板到达甲床。因此浅表白甲型(SWO)、远端侧位型(DLSO)和甲板内型(EO)可单独外用药治疗，近端甲下型(PSO)和全破坏型(TDO)则以系统用药为主，辅以外用疗法。但临床上存在着一些难于治疗的类型，如严重甲分离型、侧缘型、皮肤癣菌瘤、纵纹形成、甲半月受累和甲板严重增厚的甲真菌病，此时采用联合疗法治疗将是十分必要的。可采用内科疗法合并外科疗法、系统治疗合并局部治疗、系统治疗合并系统治疗。
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