银屑病的中西医结合治疗.ppt
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银屑病的中西医结合治疗
* 银屑病是皮肤科的常见病、多发病，同时也是目前较难治疗的一种疾病。目前全世界有许多皮肤界的医生、学者都在认真研究、探讨其发病的原因和治疗的方法。我们在临床工作中，不断学习，努力探索，应用祖国传统医学，并结合现代医学以及先进的科学技术，治疗银屑病，特别是特殊型的银屑病。
银屑病(白疕)
* 定义
* 病因
* 诊断依据
* 鉴别诊断
* 治疗
* 预后
* 治疗新发展
定义
* 白疕：是一种常见的慢性复发性红斑鳞屑性皮肤病，又名"疕风"、"松皮癣"、"干癣"，相当于"银屑病"，俗称"牛皮癣"。其特点是皮损覆盖多银白色鳞屑，抓去鳞屑可见点状出血；病程长，病情变化多，时轻时重，不易根治。
病因
* 常因淋雨涉水 ，久居湿地及外感风湿热毒之邪而发病，或有家族史、代谢障碍、内分泌影响、神经精神及免疫异常等因素。
* 中医病因多为素体营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养而成。
诊断依据
* 寻常型占本病的绝大多数。白疕大多急性起病，基本皮损为边界清楚的红色斑丘疹，表面覆盖多层银白色鳞屑，轻轻搔抓易于脱落，底面露出淡红色半透明薄膜，刮去薄膜则可见到筛状样点状出血，是为本病特征。部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部黏膜。发于头发者可见束状毛发。
*皮损可发生在全身各处，尤以头皮、四肢伸侧的肘膝关节、骶尾部多见，形态可见呈点滴状、钱币状、斑块状、环状、地图状等。
* 病程缓慢，反复发作，可有进展期、稳定期、消退期三个不同阶段，其中进展期常有同形反应存在。明显季节性，一般冬重夏轻。
* 特殊型白疕有关节炎型、脓疮型、红皮病型，除皮损各具特征外，同时伴有明显的全身症状及内脏功能受损，且三型之间常可相互重叠，同时并见。
实验室和其他辅助检查
* 常见血白细胞增高及血沉加快
* 脓疱型细菌培养阴性
* 组织病理学可见表皮角化过度，角化不全，颗粒层变薄或消失，棘层增厚，真皮乳头顶部血管扩张，伴有淋巴细胞、组织细胞浸润。
鉴别诊断
* 白屑风：损害边界不清，基底部淡红，鳞屑少而呈油腻性，带黄色，刮去后不呈点状出血。无束状发，日久有脱发现象。好发于头皮及颜面部。
* 风热疮：多发于躯干，皮损红色，斑片鳞屑少，多数1～2个月可以自愈。
* 慢性湿疹：多生于肢体的屈侧，剧痒，色素沉着，鳞屑少，不呈银白色，抓之无出血点。
治疗
中医辨证施治
* 血热证：疏风凉血清热，方用银一方(本科协定方)或犀角地黄汤加减。
* 血燥证：养血祛风润燥，方如四物汤合消风散加减。
* 血瘀证：活血化瘀行气，方如桃红四物汤加减。
* 热毒炽盛证：凉血清热解毒，方如清营汤加减。
* 寒湿阻络证：祛寒除湿通络，方如独活寄生汤加减。
* 湿热蕴积证：清热利湿，和营通络，方如萆薢渗湿汤加减。
其他疗法
* 去除诱发或激发因素，如慢性感染病灶等。
* 点滴双黄连或清开灵等，以清热解毒凉血。
* 点滴复方甘草甜素调节免疫。
* 外用药物治疗：青黛膏、千里光软膏、皮质激素软膏、维甲酸软膏等；泽它洗涤剂外洗；中药神洗一方、神洗二方等外洗。
* 维A酸类。
* 静脉封闭疗法或大剂量维生素C静脉滴注。
* 紫外线光疗--N-uVB。
* 避免饮酒，忌食牛羊狗肉；急性进行期禁用紫外线照射，或用强烈的刺激性外用药物。急性期外，宜经常用热水肥皂洗涤。
现代医学的研究发展
* 随着对银屑病发病机制认识地不断深入, 出现了一些以参与免疫反应的主要分子为靶点治疗银屑病的新方法, 与已有的治疗模式相结合, 为控制银屑病的发作带来了新的希望。
中医学研究的发展
* 脾胃为后天之本，主运化，为气血生化之源。脾的功能失调，易导致气血亏虚。中医的气血与现代的免疫学关系密却，包括细胞免疫、体液免疫及神经系统的免疫。气血功能失调，体内所参与的细胞免疫、体液免疫等多种免役机制遭到破坏，表现为多种免疫细胞减少，免疫功能缭乱。
* 中医关于"肾"的功能，则关系到神经、内分泌、免疫、生殖、泌尿系统等功能。肾藏精，主骨，生髓，髓生肝。现代医学表明：免疫细胞T细胞、B细胞是由骨髓中的多能干细胞分化而成的淋巴系干细胞进一步发育而成的。因此，肾与免疫细胞的来源有关。此外，肾气的盛衰与胸腺的发育、衰退、萎缩在年龄上相一致，而胸腺是免疫细胞T细胞的生长、发育、承受的重要部位。
* 现代药理学研究亦表明，"四君子汤"、"六味地黄丸""二仙汤"等可提高机体的免疫功能，并能促进抗体的形成。人参、白术、茯苓、黄芪等药物可以促进网状内皮系统和巨噬细胞功能、诱生干扰素，具有提高细胞免疫及体液免疫的作用。
因此，调理脾肾法，为中医治疗银屑病，特别是久治不愈及特殊型等难于治愈的银屑病提供了新的思路。
现代医学治疗研发展
一、银屑病严重程度的评价
银屑病面积与严重程度指数( PASI 评分) 是目前应用最广泛和最具权威性的标准。
* 该方法把人体分成头颈部、躯干、上肢和下肢四部分，首先分别计算
各处的皮损面积分，再按皮损的类型和严重程度划分出鳞屑程度分(D)、浸润程度分(I)和红斑程度分(E)，将每一个部位的D、I、E数值相加
后乘上各自规定的系数，最后把全身四部分的得分相加，就得出PASI总
分。具体的计算方法是：PASI分数=头部面积分×头部严重程度分(D、I、E之和)0.1 + 上肢面积分×上肢严重程度分(D、I、E之和)×0.2 +
躯干面积分×躯干严重程度分(D、I、E之和)×0.3 + 下肢面积分×下
肢严重程度分(D、I、E之和)×0.4PASI评分是对银屑病病情有轻重进
行量化的一个指标，根据不同的严重程度其分值可由0.0～72.0不等。分
数越高，说明病变范围大，皮损程度重；反之，则病变范围小，皮损程度
轻。
表1皮损严重程度判定标准
表2皮损面积评分指标
* PASI总分= 0.1×头部面积分×头部严重度评分
+0.3×躯干面积分×躯干严重度评分
+ 0.2×上肢面积分×上肢严重度评分
+ 0.4×下肢面积分×下肢严重度评分
二、治疗原则
针对银屑病的主要发病机制有5 个新的治疗原则:
? 抑制T 细胞活化: 通过抑制形成免疫突触的分子;
? 消耗致病性T 细胞: 针对活化T 细胞特异性表达的分子, 如高亲和性白介素2 受体或CD4;
? 抑制白细胞募集至炎症皮损:抑制主要的黏附分子如选择素或某些整合素, 典型例子如依法利珠单抗( efalizumab) , 阻碍淋巴细胞功能相关抗原( LFA-1) ;
4.抑制主要的炎症性细胞因子的作用: 肿瘤坏死因子α ( TNF- α) 是最重要的细胞因子, 几种生物制剂抑制其功能,包括单克隆抗体( 英利昔单抗, 嵌合型鼠人单抗; 阿达木单抗, 人单抗; CDP870, 人源聚乙二醇化Fab 单抗) 和融合蛋白( 依那西普, 可溶性TNF R2+ FcIg 融合蛋白; 奥那西普, 可溶性人TNF R1; 派格森那西普, 聚乙二醇化可溶性人TNFR1) 。除英利昔单抗静脉注射外, 其余均为皮下注射[7] ;
5.诱导免疫偏离: 将Th1 型细胞因子转变为Th2 型, 减轻银屑病的症状。白介素10 和白介素4 已经得到应用。
三、轻度银屑病的治疗
轻度和局限性银屑病以外用药治疗为主,(一)糖皮质激素：
外用糖皮质激素应遵循一些基本的原则: 1 级连续应用时间不超过2 周; 维持治疗期间, 强效糖皮质激素逐渐替代为弱效或其他外用制剂; 应用最低效的药物达到最好的效果; 弱效糖皮质激素应用于面部或间擦部位和婴幼儿或儿童; 超高效和高效外用糖皮质激素用于短期治疗成人肥厚的慢性斑块; 超过20%体表面积受累时, 糖皮质激素不能作为一线用药, 即使其能控制发作。
(二)维生素D类似物
(三)维A酸类
(四)外用钙调神经磷酸酶抑制剂
表3糖皮质激素的效能分级
表3 治疗银屑病的传统药物
四、中重度银屑病的治疗
中重度银屑病的治疗主要包括光疗和系统治疗。
* Goeckerman 疗法(UVB + 焦油) 或Ingram 疗法(UVB + 地蒽酚) 可缓解6 个月到1 年, PUVA 治疗可使40%患者缓解1 年以上。
五、生物治疗
( 一) 细胞黏附分子拮抗剂:
1. 阿法西普( alefacept) : 相对分子质量为115 000 的融合蛋白, 由人LFA- 3 第一个细胞外区与IgG1 铰合链CH2 和CH3 序列融合形成。阿法西普结合T 细胞上的CD2 分子, 抑制T 细胞协同刺激分子, 可逆性地减少外周血记忆效应 (CD4+CD45RO+, CD8+CD45RO+) T 细胞[16, 17]。
2. 依法利珠单抗( efalizumab) : 针对T 细胞LFA- 1 的非淋巴细胞缺失、人化的单克隆抗体, 通过阻断LFA- 1 和细胞间黏附分子( ICAM) - 1 之间的相互作用, 抑制T 细胞激活或迁移至皮肤, 降低银屑病皮损内CD11c+树突细胞的数目。依法利珠单抗治疗能减少LFA- 1、极迟抗原- 4(VLA4) 、T 细胞受体、CD4、CD8、CD28 和CD2, 减少IFN- γmRNA 的表达。
3. 阿贝塔西普( abatacept) : 由细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原(CTLA- 4) 和IgG Fc 片段组成的可溶性受体, 封闭抗原提呈细胞上两个配基的相互作用: CD80(B7- 1) 和CD86(B7-2) , 它们的受体CD28 位于T 细胞上。现在已经用于治疗类风湿性关节炎, 每月静脉注射1 次。
( 二) TNF- α抑制剂:
1. 单克隆抗体: ①英利昔单抗( infliximab) : 嵌合型IgG1抗TNF-
α单克隆抗体, 与跨膜TNF- α和可溶性TNF- α特异性结合, 具
有高度亲和性和亲合力。英利昔单抗通过补体介导的细胞毒作用,和抗体依赖的、细胞介导的细胞毒作用杀伤膜表面含TNF- α的
细胞。另外, 英利昔单抗能诱导活化T细胞和单核细胞凋亡。英
利昔单抗治疗的银屑病患者, 表皮T细胞浸润迅速显著减少, 表皮
厚度变薄, 角质形成细胞黏附分子表达降低, 并向正常方向分化。
②阿达木单抗( adalimumab) : 人抗TNF- α单抗, 阻断TNF- α
与细胞表面TNF 受体P55 和P75 的相互作用。
2. 融合蛋白: ①依那西普( etanercept) : 重组人TNF 受体与IgG Fc 段形成的融合蛋白, 通过竞争性抑制TNF 与细胞表面受体的结合而拮抗内源性TNF 的作用。关节病性银屑病的患者常伴有丙型肝炎病毒感染, 在治疗此类患者时, 因甲氨蝶呤的肝毒性, 应避免应用。但依那西普联合干扰素和利巴韦林却可成功治疗这类患者[16, 17]。②奥那西普( onercept) :重组人p55 TNF 结合蛋白, 目前正处于试验阶段。
( 三) 细胞因子拮抗剂:
白介素12p40 拮抗剂和IFN- γ拮抗剂正处于研究阶段, 抗白介素12p40 抗体能防止SCID 鼠人样银屑病斑块的产生。短期安慰剂对照研究发现, 英利昔单抗疗效最好, 其次是依那西普, 依法利珠单抗效果最弱,而长期疗效观察没有发现哪一个更好或更安全。关节病性银屑病患者首选依那西普, 对需迅速控制病情的患者, 如不稳定的红皮病或脓疱性银屑病, 可首选英利昔单抗。对潜在结核感染和脱髓鞘疾病的患者, 首选依法利珠单抗。
六、联合、交替、序贯治疗
( 一) 联合治疗:
以最小的剂量互相协同或累加达到最好的效果而不良反应最少。一旦银屑病皮损被有效清除, 则应逐渐减少联合治疗药物, 以某一种维持治疗。常用的联合治疗有: ①阿维A 加UVB/ PUVA/环孢素/生物制剂; ②环孢素和甲氨蝶呤( 二者均小剂量) 加光疗/生物制剂; ③霉酚酸酯和环孢素( 逐渐减少环孢素) ; ④外用药物加阿维A/光疗; ⑤联合应用增加毒性及骨髓抑制的药物: 甲氨蝶呤, 羟基脲, 6- 巯基嘌呤; ⑥增加皮肤癌危险的药物: 环孢素与PUVA, 禁忌。
(二) 交替治疗:
交替治疗的主要目的是将累积毒性最小化, 在最初的治疗到达毒性水平以前, 从一种治疗转换为另一治疗, 或者由于最初的治疗效果逐渐降低而不良反应增加。在应用相对长时间( 几个月或数年) 后就进行交替治疗,降低药物的累积毒副反应。最早应用的交替治疗是UVB 加焦油, PUVA, 甲氨蝶呤和阿维A 酯, 每1 ~ 2 年更替1 次。外用药, 系统用药, 光疗可以交替使用。生物制剂也可在交替治疗中发挥作用。
(三) 序贯治疗:
序贯治疗时, 临床医师将特异的治疗方法排序, 使最初的治疗达到最好的效果, 并降低长期不良反应。序贯治疗包括三个阶段: ①清除阶段: 利用快速作用的药物, 但常有较大不良反应; ②过渡阶段: 一旦患者病情改善,采用维持治疗而逐渐减少最初的治疗药物; ③维持阶段: 仅用维持治疗药物。某些患者清除阶段可联合应用快速作用药物和维持药物, 特别是二者联合能提高疗效时。
测试题
1. 目前应用最广泛和最具权威性的评价银屑病严重程度的标准是:
A.PSI B. PASI C. PGA D. DLQI
2. 银屑病治疗的目的是:......（后略) ......
银屑病的中西医结合治疗
* 银屑病是皮肤科的常见病、多发病，同时也是目前较难治疗的一种疾病。目前全世界有许多皮肤界的医生、学者都在认真研究、探讨其发病的原因和治疗的方法。我们在临床工作中，不断学习，努力探索，应用祖国传统医学，并结合现代医学以及先进的科学技术，治疗银屑病，特别是特殊型的银屑病。
银屑病(白疕)
* 定义
* 病因
* 诊断依据
* 鉴别诊断
* 治疗
* 预后
* 治疗新发展
定义
* 白疕：是一种常见的慢性复发性红斑鳞屑性皮肤病，又名"疕风"、"松皮癣"、"干癣"，相当于"银屑病"，俗称"牛皮癣"。其特点是皮损覆盖多银白色鳞屑，抓去鳞屑可见点状出血；病程长，病情变化多，时轻时重，不易根治。
病因
* 常因淋雨涉水 ，久居湿地及外感风湿热毒之邪而发病，或有家族史、代谢障碍、内分泌影响、神经精神及免疫异常等因素。
* 中医病因多为素体营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养而成。
诊断依据
* 寻常型占本病的绝大多数。白疕大多急性起病，基本皮损为边界清楚的红色斑丘疹，表面覆盖多层银白色鳞屑，轻轻搔抓易于脱落，底面露出淡红色半透明薄膜，刮去薄膜则可见到筛状样点状出血，是为本病特征。部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部黏膜。发于头发者可见束状毛发。
*皮损可发生在全身各处，尤以头皮、四肢伸侧的肘膝关节、骶尾部多见，形态可见呈点滴状、钱币状、斑块状、环状、地图状等。
* 病程缓慢，反复发作，可有进展期、稳定期、消退期三个不同阶段，其中进展期常有同形反应存在。明显季节性，一般冬重夏轻。
* 特殊型白疕有关节炎型、脓疮型、红皮病型，除皮损各具特征外，同时伴有明显的全身症状及内脏功能受损，且三型之间常可相互重叠，同时并见。
实验室和其他辅助检查
* 常见血白细胞增高及血沉加快
* 脓疱型细菌培养阴性
* 组织病理学可见表皮角化过度，角化不全，颗粒层变薄或消失，棘层增厚，真皮乳头顶部血管扩张，伴有淋巴细胞、组织细胞浸润。
鉴别诊断
* 白屑风：损害边界不清，基底部淡红，鳞屑少而呈油腻性，带黄色，刮去后不呈点状出血。无束状发，日久有脱发现象。好发于头皮及颜面部。
* 风热疮：多发于躯干，皮损红色，斑片鳞屑少，多数1～2个月可以自愈。
* 慢性湿疹：多生于肢体的屈侧，剧痒，色素沉着，鳞屑少，不呈银白色，抓之无出血点。
治疗
中医辨证施治
* 血热证：疏风凉血清热，方用银一方(本科协定方)或犀角地黄汤加减。
* 血燥证：养血祛风润燥，方如四物汤合消风散加减。
* 血瘀证：活血化瘀行气，方如桃红四物汤加减。
* 热毒炽盛证：凉血清热解毒，方如清营汤加减。
* 寒湿阻络证：祛寒除湿通络，方如独活寄生汤加减。
* 湿热蕴积证：清热利湿，和营通络，方如萆薢渗湿汤加减。
其他疗法
* 去除诱发或激发因素，如慢性感染病灶等。
* 点滴双黄连或清开灵等，以清热解毒凉血。
* 点滴复方甘草甜素调节免疫。
* 外用药物治疗：青黛膏、千里光软膏、皮质激素软膏、维甲酸软膏等；泽它洗涤剂外洗；中药神洗一方、神洗二方等外洗。
* 维A酸类。
* 静脉封闭疗法或大剂量维生素C静脉滴注。
* 紫外线光疗--N-uVB。
* 避免饮酒，忌食牛羊狗肉；急性进行期禁用紫外线照射，或用强烈的刺激性外用药物。急性期外，宜经常用热水肥皂洗涤。
现代医学的研究发展
* 随着对银屑病发病机制认识地不断深入, 出现了一些以参与免疫反应的主要分子为靶点治疗银屑病的新方法, 与已有的治疗模式相结合, 为控制银屑病的发作带来了新的希望。
中医学研究的发展
* 脾胃为后天之本，主运化，为气血生化之源。脾的功能失调，易导致气血亏虚。中医的气血与现代的免疫学关系密却，包括细胞免疫、体液免疫及神经系统的免疫。气血功能失调，体内所参与的细胞免疫、体液免疫等多种免役机制遭到破坏，表现为多种免疫细胞减少，免疫功能缭乱。
* 中医关于"肾"的功能，则关系到神经、内分泌、免疫、生殖、泌尿系统等功能。肾藏精，主骨，生髓，髓生肝。现代医学表明：免疫细胞T细胞、B细胞是由骨髓中的多能干细胞分化而成的淋巴系干细胞进一步发育而成的。因此，肾与免疫细胞的来源有关。此外，肾气的盛衰与胸腺的发育、衰退、萎缩在年龄上相一致，而胸腺是免疫细胞T细胞的生长、发育、承受的重要部位。
* 现代药理学研究亦表明，"四君子汤"、"六味地黄丸""二仙汤"等可提高机体的免疫功能，并能促进抗体的形成。人参、白术、茯苓、黄芪等药物可以促进网状内皮系统和巨噬细胞功能、诱生干扰素，具有提高细胞免疫及体液免疫的作用。
因此，调理脾肾法，为中医治疗银屑病，特别是久治不愈及特殊型等难于治愈的银屑病提供了新的思路。
现代医学治疗研发展
一、银屑病严重程度的评价
银屑病面积与严重程度指数( PASI 评分) 是目前应用最广泛和最具权威性的标准。
* 该方法把人体分成头颈部、躯干、上肢和下肢四部分，首先分别计算
各处的皮损面积分，再按皮损的类型和严重程度划分出鳞屑程度分(D)、浸润程度分(I)和红斑程度分(E)，将每一个部位的D、I、E数值相加
后乘上各自规定的系数，最后把全身四部分的得分相加，就得出PASI总
分。具体的计算方法是：PASI分数=头部面积分×头部严重程度分(D、I、E之和)0.1 + 上肢面积分×上肢严重程度分(D、I、E之和)×0.2 +
躯干面积分×躯干严重程度分(D、I、E之和)×0.3 + 下肢面积分×下
肢严重程度分(D、I、E之和)×0.4PASI评分是对银屑病病情有轻重进
行量化的一个指标，根据不同的严重程度其分值可由0.0～72.0不等。分
数越高，说明病变范围大，皮损程度重；反之，则病变范围小，皮损程度
轻。
表1皮损严重程度判定标准
表2皮损面积评分指标
* PASI总分= 0.1×头部面积分×头部严重度评分
+0.3×躯干面积分×躯干严重度评分
+ 0.2×上肢面积分×上肢严重度评分
+ 0.4×下肢面积分×下肢严重度评分
二、治疗原则
针对银屑病的主要发病机制有5 个新的治疗原则:
? 抑制T 细胞活化: 通过抑制形成免疫突触的分子;
? 消耗致病性T 细胞: 针对活化T 细胞特异性表达的分子, 如高亲和性白介素2 受体或CD4;
? 抑制白细胞募集至炎症皮损:抑制主要的黏附分子如选择素或某些整合素, 典型例子如依法利珠单抗( efalizumab) , 阻碍淋巴细胞功能相关抗原( LFA-1) ;
4.抑制主要的炎症性细胞因子的作用: 肿瘤坏死因子α ( TNF- α) 是最重要的细胞因子, 几种生物制剂抑制其功能,包括单克隆抗体( 英利昔单抗, 嵌合型鼠人单抗; 阿达木单抗, 人单抗; CDP870, 人源聚乙二醇化Fab 单抗) 和融合蛋白( 依那西普, 可溶性TNF R2+ FcIg 融合蛋白; 奥那西普, 可溶性人TNF R1; 派格森那西普, 聚乙二醇化可溶性人TNFR1) 。除英利昔单抗静脉注射外, 其余均为皮下注射[7] ;
5.诱导免疫偏离: 将Th1 型细胞因子转变为Th2 型, 减轻银屑病的症状。白介素10 和白介素4 已经得到应用。
三、轻度银屑病的治疗
轻度和局限性银屑病以外用药治疗为主,(一)糖皮质激素：
外用糖皮质激素应遵循一些基本的原则: 1 级连续应用时间不超过2 周; 维持治疗期间, 强效糖皮质激素逐渐替代为弱效或其他外用制剂; 应用最低效的药物达到最好的效果; 弱效糖皮质激素应用于面部或间擦部位和婴幼儿或儿童; 超高效和高效外用糖皮质激素用于短期治疗成人肥厚的慢性斑块; 超过20%体表面积受累时, 糖皮质激素不能作为一线用药, 即使其能控制发作。
(二)维生素D类似物
(三)维A酸类
(四)外用钙调神经磷酸酶抑制剂
表3糖皮质激素的效能分级
表3 治疗银屑病的传统药物
四、中重度银屑病的治疗
中重度银屑病的治疗主要包括光疗和系统治疗。
* Goeckerman 疗法(UVB + 焦油) 或Ingram 疗法(UVB + 地蒽酚) 可缓解6 个月到1 年, PUVA 治疗可使40%患者缓解1 年以上。
五、生物治疗
( 一) 细胞黏附分子拮抗剂:
1. 阿法西普( alefacept) : 相对分子质量为115 000 的融合蛋白, 由人LFA- 3 第一个细胞外区与IgG1 铰合链CH2 和CH3 序列融合形成。阿法西普结合T 细胞上的CD2 分子, 抑制T 细胞协同刺激分子, 可逆性地减少外周血记忆效应 (CD4+CD45RO+, CD8+CD45RO+) T 细胞[16, 17]。
2. 依法利珠单抗( efalizumab) : 针对T 细胞LFA- 1 的非淋巴细胞缺失、人化的单克隆抗体, 通过阻断LFA- 1 和细胞间黏附分子( ICAM) - 1 之间的相互作用, 抑制T 细胞激活或迁移至皮肤, 降低银屑病皮损内CD11c+树突细胞的数目。依法利珠单抗治疗能减少LFA- 1、极迟抗原- 4(VLA4) 、T 细胞受体、CD4、CD8、CD28 和CD2, 减少IFN- γmRNA 的表达。
3. 阿贝塔西普( abatacept) : 由细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原(CTLA- 4) 和IgG Fc 片段组成的可溶性受体, 封闭抗原提呈细胞上两个配基的相互作用: CD80(B7- 1) 和CD86(B7-2) , 它们的受体CD28 位于T 细胞上。现在已经用于治疗类风湿性关节炎, 每月静脉注射1 次。
( 二) TNF- α抑制剂:
1. 单克隆抗体: ①英利昔单抗( infliximab) : 嵌合型IgG1抗TNF-
α单克隆抗体, 与跨膜TNF- α和可溶性TNF- α特异性结合, 具
有高度亲和性和亲合力。英利昔单抗通过补体介导的细胞毒作用,和抗体依赖的、细胞介导的细胞毒作用杀伤膜表面含TNF- α的
细胞。另外, 英利昔单抗能诱导活化T细胞和单核细胞凋亡。英
利昔单抗治疗的银屑病患者, 表皮T细胞浸润迅速显著减少, 表皮
厚度变薄, 角质形成细胞黏附分子表达降低, 并向正常方向分化。
②阿达木单抗( adalimumab) : 人抗TNF- α单抗, 阻断TNF- α
与细胞表面TNF 受体P55 和P75 的相互作用。
2. 融合蛋白: ①依那西普( etanercept) : 重组人TNF 受体与IgG Fc 段形成的融合蛋白, 通过竞争性抑制TNF 与细胞表面受体的结合而拮抗内源性TNF 的作用。关节病性银屑病的患者常伴有丙型肝炎病毒感染, 在治疗此类患者时, 因甲氨蝶呤的肝毒性, 应避免应用。但依那西普联合干扰素和利巴韦林却可成功治疗这类患者[16, 17]。②奥那西普( onercept) :重组人p55 TNF 结合蛋白, 目前正处于试验阶段。
( 三) 细胞因子拮抗剂:
白介素12p40 拮抗剂和IFN- γ拮抗剂正处于研究阶段, 抗白介素12p40 抗体能防止SCID 鼠人样银屑病斑块的产生。短期安慰剂对照研究发现, 英利昔单抗疗效最好, 其次是依那西普, 依法利珠单抗效果最弱,而长期疗效观察没有发现哪一个更好或更安全。关节病性银屑病患者首选依那西普, 对需迅速控制病情的患者, 如不稳定的红皮病或脓疱性银屑病, 可首选英利昔单抗。对潜在结核感染和脱髓鞘疾病的患者, 首选依法利珠单抗。
六、联合、交替、序贯治疗
( 一) 联合治疗:
以最小的剂量互相协同或累加达到最好的效果而不良反应最少。一旦银屑病皮损被有效清除, 则应逐渐减少联合治疗药物, 以某一种维持治疗。常用的联合治疗有: ①阿维A 加UVB/ PUVA/环孢素/生物制剂; ②环孢素和甲氨蝶呤( 二者均小剂量) 加光疗/生物制剂; ③霉酚酸酯和环孢素( 逐渐减少环孢素) ; ④外用药物加阿维A/光疗; ⑤联合应用增加毒性及骨髓抑制的药物: 甲氨蝶呤, 羟基脲, 6- 巯基嘌呤; ⑥增加皮肤癌危险的药物: 环孢素与PUVA, 禁忌。
(二) 交替治疗:
交替治疗的主要目的是将累积毒性最小化, 在最初的治疗到达毒性水平以前, 从一种治疗转换为另一治疗, 或者由于最初的治疗效果逐渐降低而不良反应增加。在应用相对长时间( 几个月或数年) 后就进行交替治疗,降低药物的累积毒副反应。最早应用的交替治疗是UVB 加焦油, PUVA, 甲氨蝶呤和阿维A 酯, 每1 ~ 2 年更替1 次。外用药, 系统用药, 光疗可以交替使用。生物制剂也可在交替治疗中发挥作用。
(三) 序贯治疗:
序贯治疗时, 临床医师将特异的治疗方法排序, 使最初的治疗达到最好的效果, 并降低长期不良反应。序贯治疗包括三个阶段: ①清除阶段: 利用快速作用的药物, 但常有较大不良反应; ②过渡阶段: 一旦患者病情改善,采用维持治疗而逐渐减少最初的治疗药物; ③维持阶段: 仅用维持治疗药物。某些患者清除阶段可联合应用快速作用药物和维持药物, 特别是二者联合能提高疗效时。
测试题
1. 目前应用最广泛和最具权威性的评价银屑病严重程度的标准是:
A.PSI B. PASI C. PGA D. DLQI
2. 银屑病治疗的目的是:......（后略) ......
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