肺炎诊治进展.ppt
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肺炎诊治进展
重要性
> 社区获得性肺炎(美国为例)：
年发病 560 万需住院110 万
总死亡率1-5%住院者死亡率 12%
> 医院获得性肺炎：
发病率 0.5-5%国内每年250 万例
死亡率 30-50%为医院感染死因首位
> 肺炎居死因：
国内居第五位美国居第六位(感染中首位)
诊疗基本思路
> 临床判断：
有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病
> 流行病学(近期、本地资料)：
可能病原体，药物敏感性
> 药代动力学：
肺组织浓度，半衰期，药动/药效模式
> 安全性：不良反应
> 卫生经济学和社会因素：
费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向
首先应明确感染场所!!!
> 社区获得性肺炎(院外获得性肺炎)
community-acquired pneumonia, CAP
> 医院获得性肺炎
hospital-acquired pneumonia, HAP
(nosocomial pneumonia)
入院 >48h 发生
排除入院时处潜伏期感染
关于病原学
>痰标本：
WBC>25/L 上皮<10/L
> 痰培养意义：
除结核分枝杆菌、军团菌外
受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考，> PSB与BAL(半定量)：
更为可靠，但为侵入检查
> 从症状、体征、X线推测病原不可靠：
除肺结核外
社区获得性肺炎病原体
> 细菌：
肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌
金葡菌肠道G-杆菌铜绿假单胞菌 厌氧菌
> 不典型病原体 (atypical pathogen)：
嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体鹦鹉热衣原体
> 病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒
> 混合感染：
细菌与病毒 细菌与不典型病原体
> 其他：真菌结核杆菌 立克次体
> "病原不明"：近半数，仍以肺炎链球菌为多
社区肺炎：危险因素与病原体
社区肺炎：危险因素与病原体(续)
我国肺炎链球菌耐药情况
> 对青霉素耐药
耐药率尚低约10%
耐药程度也较低，PISP为主
但在儿童耐药率高，已发现MIC>32mg/L菌株
> 对大环内酯类
红霉素耐药率为近50%
且耐药程度高
大部分同时对林可霉素耐药(MLS耐药)
单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当
林可酰胺类亦不适用
医院获得性肺炎病原体
核心病原体(core organism) ：
> 肠杆菌科：
克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属
> 流感嗜血杆菌
> MSSA
> 肺炎链球菌
医院获得性肺炎：病原体(续)
其它：
> 厌氧菌
> 糖不发酵菌：
铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属
> 嗜肺军团菌
> MRSA
> 真菌
医院获得性肺炎：病原体(续)
> 入院<5天，且不合并基础疾病或危险因素：
核心病原体
> 入院>5天，或合并基础疾病或危险因素：
核心病原体+其它病原体
医院肺炎：危险因素与病原体
抗菌药物特点
新氟喹诺酮类药物
> 品种：
左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星
> 优点突出：
抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体
吸收好、肺组织浓度高
一些品种可一天一次给药
> 国外列为社区肺炎一线药物
第三、四代头孢菌素抗菌活性
氨基糖苷类
> 不适用于治疗社区肺炎
组织 浓度不高，分泌物穿透性差
活性受酸性和厌氧环境影响
对肺炎链球菌活性差，不良反应多
> 主要与其它药物联合治疗医院肺炎
抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳
奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强
> 可一天一次给药
肺炎的病原治疗
肺炎的病原治疗(续)
肺炎的病原治疗(续)
肺炎的病原治疗(续)
抗绿脓联合治疗方案：
> β-内酰胺药物+氨基糖苷类：
协同，不良反应
> β-内酰胺药物+ β-内酰胺药物
可诱导β-内酰胺酶产生
> β-内酰胺药物+环丙沙星：
无协同，后者组织
社区获得性肺炎的经验治疗
> 轻、中度，无基础疾患的门诊患者：
ATS：大环内酯类，多西环素
中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢±大环内酯类
> 轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者：
ATS：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松 头孢泊肟，+大环内酯类或多西环素
单用新氟喹诺酮类(抗肺炎链球菌活性)
中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂±大环内酯类
社区获得性肺炎的经验治疗(续)
> 无基础疾患的住院患者：
ATS：静脉大环内酯类或多西环素+β内酰胺药物
或单用新氟喹诺酮类
中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢±大环内酯类
> 轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者：
ATS：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林
+大环内酯类或多西环素
或单用新氟喹诺酮类
中国：二代头孢亦可用
社区获得性肺炎的经验治疗(续)
> 无铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者：
ATS： 三代头孢+静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类
中国：可借鉴
> 有铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者：
ATS：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦
+环丙沙星
或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦
+氨基糖苷类+大环内酯类
中国：可借鉴
医院获得性肺炎的经验治疗
> 轻、中度且无基础疾患，或入院<5天重症：
核心药物：
二代头孢
无抗绿脓活性三代头孢(噻肟、曲松)
酶抑制剂合剂，氟喹诺酮类或克林霉素+氨曲南(过敏患者)
医院获得性肺炎的经验治疗(续)
> 轻、中度，合并危险因素
医院获得性肺炎的经验治疗(续)
> 重症肺炎：
氨基糖苷类或环丙沙星
+抗绿脓β-内酰胺药物：
哌拉西林、阿洛西林
头孢他啶、头孢哌酮
氨曲南
亚胺培南、美罗培南、帕尼培南
哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸
头孢哌酮/舒巴坦
医院获得性肺炎的治疗(续)
> 治疗失败原因：
合并症：其它部位感染，肾衰，心衰 ，呼衰，ARDS，MOF
免疫缺陷：激素，免疫抑制剂，糖尿病，粒缺
呼吸机和阻塞
病原菌耐药：某些G-，混合感染，真菌，嗜肺军团菌
治疗方案：药物，剂量，给药时间、次数等
> 对策：
尽早细菌培养及药敏
寻找失败原因调整治疗方案
给药方案
> 社区肺炎就诊8小时内给药至关重要
> 疗程：
社区肺炎7-14d
医院肺炎视病情7-21d
> β-内酰胺类药物:
每日至少给药两次
间隔不宜短，以保证 >MIC 时间
头孢曲松可一天一次给药(院外，轻中度)
改口服指征
> 病情好转：
症状、体征、PaO2、血常规、胸片
> 胃肠功能好
> 药物生物利用度良好
> 序贯疗法：
静脉药物与口服为同一药物
纠正两点误解
> 氨苄西林、头孢曲松与青霉素配伍无必要：
前两者对肺炎链球菌作用佳
青霉素对耐药G+菌亦无效
> 头孢唑林与头孢拉定比较：
前者抗菌作用显著强于后者
前者价格较后者显著为低
前者不良反应略多于后者
肺炎诊治进展
重要性
> 社区获得性肺炎(美国为例)：
年发病 560 万需住院110 万
总死亡率1-5%住院者死亡率 12%
> 医院获得性肺炎：
发病率 0.5-5%国内每年250 万例
死亡率 30-50%为医院感染死因首位
> 肺炎居死因：
国内居第五位美国居第六位(感染中首位)
诊疗基本思路
> 临床判断：
有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病
> 流行病学(近期、本地资料)：
可能病原体，药物敏感性
> 药代动力学：
肺组织浓度，半衰期，药动/药效模式
> 安全性：不良反应
> 卫生经济学和社会因素：
费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向
首先应明确感染场所!!!
> 社区获得性肺炎(院外获得性肺炎)
community-acquired pneumonia, CAP
> 医院获得性肺炎
hospital-acquired pneumonia, HAP
(nosocomial pneumonia)
入院 >48h 发生
排除入院时处潜伏期感染
关于病原学
>痰标本：
WBC>25/L 上皮<10/L
> 痰培养意义：
除结核分枝杆菌、军团菌外
受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考，> PSB与BAL(半定量)：
更为可靠，但为侵入检查
> 从症状、体征、X线推测病原不可靠：
除肺结核外
社区获得性肺炎病原体
> 细菌：
肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌
金葡菌肠道G-杆菌铜绿假单胞菌 厌氧菌
> 不典型病原体 (atypical pathogen)：
嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体鹦鹉热衣原体
> 病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒
> 混合感染：
细菌与病毒 细菌与不典型病原体
> 其他：真菌结核杆菌 立克次体
> "病原不明"：近半数，仍以肺炎链球菌为多
社区肺炎：危险因素与病原体
社区肺炎：危险因素与病原体(续)
我国肺炎链球菌耐药情况
> 对青霉素耐药
耐药率尚低约10%
耐药程度也较低，PISP为主
但在儿童耐药率高，已发现MIC>32mg/L菌株
> 对大环内酯类
红霉素耐药率为近50%
且耐药程度高
大部分同时对林可霉素耐药(MLS耐药)
单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当
林可酰胺类亦不适用
医院获得性肺炎病原体
核心病原体(core organism) ：
> 肠杆菌科：
克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属
> 流感嗜血杆菌
> MSSA
> 肺炎链球菌
医院获得性肺炎：病原体(续)
其它：
> 厌氧菌
> 糖不发酵菌：
铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属
> 嗜肺军团菌
> MRSA
> 真菌
医院获得性肺炎：病原体(续)
> 入院<5天，且不合并基础疾病或危险因素：
核心病原体
> 入院>5天，或合并基础疾病或危险因素：
核心病原体+其它病原体
医院肺炎：危险因素与病原体
抗菌药物特点
新氟喹诺酮类药物
> 品种：
左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星
> 优点突出：
抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体
吸收好、肺组织浓度高
一些品种可一天一次给药
> 国外列为社区肺炎一线药物
第三、四代头孢菌素抗菌活性
氨基糖苷类
> 不适用于治疗社区肺炎
组织 浓度不高，分泌物穿透性差
活性受酸性和厌氧环境影响
对肺炎链球菌活性差，不良反应多
> 主要与其它药物联合治疗医院肺炎
抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳
奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强
> 可一天一次给药
肺炎的病原治疗
肺炎的病原治疗(续)
肺炎的病原治疗(续)
肺炎的病原治疗(续)
抗绿脓联合治疗方案：
> β-内酰胺药物+氨基糖苷类：
协同，不良反应
> β-内酰胺药物+ β-内酰胺药物
可诱导β-内酰胺酶产生
> β-内酰胺药物+环丙沙星：
无协同，后者组织
社区获得性肺炎的经验治疗
> 轻、中度，无基础疾患的门诊患者：
ATS：大环内酯类，多西环素
中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢±大环内酯类
> 轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者：
ATS：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松 头孢泊肟，+大环内酯类或多西环素
单用新氟喹诺酮类(抗肺炎链球菌活性)
中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂±大环内酯类
社区获得性肺炎的经验治疗(续)
> 无基础疾患的住院患者：
ATS：静脉大环内酯类或多西环素+β内酰胺药物
或单用新氟喹诺酮类
中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢±大环内酯类
> 轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者：
ATS：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林
+大环内酯类或多西环素
或单用新氟喹诺酮类
中国：二代头孢亦可用
社区获得性肺炎的经验治疗(续)
> 无铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者：
ATS： 三代头孢+静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类
中国：可借鉴
> 有铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者：
ATS：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦
+环丙沙星
或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦
+氨基糖苷类+大环内酯类
中国：可借鉴
医院获得性肺炎的经验治疗
> 轻、中度且无基础疾患，或入院<5天重症：
核心药物：
二代头孢
无抗绿脓活性三代头孢(噻肟、曲松)
酶抑制剂合剂，氟喹诺酮类或克林霉素+氨曲南(过敏患者)
医院获得性肺炎的经验治疗(续)
> 轻、中度，合并危险因素
医院获得性肺炎的经验治疗(续)
> 重症肺炎：
氨基糖苷类或环丙沙星
+抗绿脓β-内酰胺药物：
哌拉西林、阿洛西林
头孢他啶、头孢哌酮
氨曲南
亚胺培南、美罗培南、帕尼培南
哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸
头孢哌酮/舒巴坦
医院获得性肺炎的治疗(续)
> 治疗失败原因：
合并症：其它部位感染，肾衰，心衰 ，呼衰，ARDS，MOF
免疫缺陷：激素，免疫抑制剂，糖尿病，粒缺
呼吸机和阻塞
病原菌耐药：某些G-，混合感染，真菌，嗜肺军团菌
治疗方案：药物，剂量，给药时间、次数等
> 对策：
尽早细菌培养及药敏
寻找失败原因调整治疗方案
给药方案
> 社区肺炎就诊8小时内给药至关重要
> 疗程：
社区肺炎7-14d
医院肺炎视病情7-21d
> β-内酰胺类药物:
每日至少给药两次
间隔不宜短，以保证 >MIC 时间
头孢曲松可一天一次给药(院外，轻中度)
改口服指征
> 病情好转：
症状、体征、PaO2、血常规、胸片
> 胃肠功能好
> 药物生物利用度良好
> 序贯疗法：
静脉药物与口服为同一药物
纠正两点误解
> 氨苄西林、头孢曲松与青霉素配伍无必要：
前两者对肺炎链球菌作用佳
青霉素对耐药G+菌亦无效
> 头孢唑林与头孢拉定比较：
前者抗菌作用显著强于后者
前者价格较后者显著为低
前者不良反应略多于后者
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