急性胰腺炎(Acute Pancreatitis).ppt
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急性胰腺炎
ACUTE PANCREATITIS
中山大学附属第一医院消化科
李初俊
lichujun@21cn.com
急性胰腺炎是怎么一回事?
通过本章节学习，希望了解些什么？
病例
? 张某，男性，32岁。持续性上腹剧烈疼痛伴呕吐5小时入院。发病前有暴饮暴食史。平素体健。
? 吕某，男性，48岁。因持续上腹部剧痛、呕吐12小时，伴双手抽搐、意识模糊2小时入院。患者3个月前因胆囊结石作过腹腔镜下胆囊切除术。
? 问题：
- 可能诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？
- 确认需作哪些检查？
- 可能的病因？
胰胆管的解剖关系
胰腺的解剖关系
正常胰腺CT影像
正常分泌的两种胰酶形式
? 具有生物活性的胰消化酶
? 无生物活性的酶(酶原或前体)
具有生物活性的胰消化酶
? 淀粉酶
? 脂肪酶
? 核糖核酸酶
酶原
? 以胰酶颗粒形式存于腺泡细胞内，并以磷脂膜与胞浆隔绝
? 主要有：
- 胰蛋白酶原
- 糜蛋白酶原
- 前弹性蛋白酶
- 前磷脂酶
- 激肽释放酶原
胰腺的生理性防御机制
肠激酶
胰蛋白酶原---→胰蛋白酶→启动各种酶原
十二指肠活化的级联
↓
对食物进行消化
正常情况下酶原在进入十二指肠前不被激活
- 酶原颗粒与细胞质隔离
- 胰腺腺泡内含有胰蛋白酶抑制物
急性胰腺炎定义
? 指胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及其周围组织自身消化、水肿、出血、坏死的化学性炎症
临床特点
? 急性持续性腹痛、发热伴恶心、呕吐
? 血、尿淀粉酶显著增高
病理分型---水肿型(间质型)
? 胰腺肿大、水肿、分叶模糊
? 间质水肿、充血与炎症细胞浸润
病理分型---出血坏死型
? 胰腺呈红或灰褐色并有新鲜出血区，分叶结构消失
? 胰腺组织凝固性坏死，细胞结构消失
? 可并发脓肿、假性囊肿、瘘管
? 出现胰液外溢和血管损害
临床分型
? 轻症急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis, MAP)
- 胰腺水肿
- 临床常见，呈自限性
? 重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP)
- 胰腺可出血坏死
- 常继发局部和/或全身并发症
- 病死率高
病理分型与临床分型的关系
? 水肿型-轻症?
? 出血坏死型-重症?
病因
? 胆道疾病
? 胰管阻塞
? 酗酒和暴饮暴食
? 手术与创伤
? 内分泌与代谢障碍
? 感染
? 药物
? 其他
病因、诱因
? 胆道疾病---主要的病因基础
? 大量饮酒
? 暴饮暴食---主要的病因与诱因
发病基础
? 胰液分泌过度旺盛
? 胰液排泄障碍
? 胰腺血循环紊乱
? 生理性胰蛋白酶抑制物减少
机制Ⅰ：梗阻与反流
? 胆道疾病
- 壶腹部出口处梗阻(狭窄/痉挛)→胆汁逆流
- Oddi括约肌松弛→十二指肠液(含肠激酶)反流
- 炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等通过胆胰间淋巴管交通支
?胰管阻塞
- 胰管结石、肿瘤、蛔虫、胰管狭窄
机制Ⅱ：酗酒、暴饮暴食
? 胰液分泌过度旺盛
? 胰液排泌受阻
- 十二指肠乳头水肿
- 十二指肠压力增高
- Oddi括约肌痉挛
- 胰管蛋白栓子
机制Ⅲ：内分泌与代谢障碍
? 高钙血症
- 胰管钙化
- 胰液分泌
- 胰蛋白酶原激活
? 家庭性高脂血症
- 内脂质沉着
发病机制Ⅳ
? 手术与创伤
? 感染
? 药物
- 噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类
- 损伤胰腺组织，使胰液分泌或粘度增加
? 其它
起主要作用的消化酶(I)
? 磷脂酶A
- 分解细胞膜磷脂→溶血卵磷脂(有细胞毒作用)→胰腺细胞和红细胞膜磷脂层破坏→坏死、溶血
? 激肽酶
- 使血中激肽酶原转变为胰激肽和缓激肽→血管扩张、通透性增加→微循环障碍、休克、剧烈的内脏疼痛
起主要作用的消化酶(II)
? 弹性蛋白酶
- 水解、破坏血管壁的弹力纤维→出血、血栓
? 脂肪酶
- 参与胰腺及周围的脂肪坏死与液化作用
临床表现Ⅰ：症状
? 腹痛
? 恶心、呕吐及腹胀
? 发热
? 休克
? 水电解质及酸碱平衡紊乱
? 其他
临床表现Ⅱ：体征
? 全身状况
? 腹部体征
- MAP：较少，可有上腹症，症征不等
- SAP：体征多且重(见后)
急性重症胰腺炎体征
? 腹膜刺激征
? 胁腹皮肤暗灰蓝色斑(Grey-Turner征)
? 脐周皮肤青紫(Gullen征)
? 化学性腹膜炎与胸膜炎(胸导管)
? 黄疸
? 腹部包块
局部并发症
? 胰腺脓肿
? 假性囊肿
全身并发症
? 消化道出血
? 败血症及真菌感染
? 多脏器功能衰竭
? 慢性胰腺炎
? 糖尿病
血清淀粉酶
? 发病6~12h开始升高;
? 48~72h下降;持续3~5d
? 确诊：超过正常值3倍；
? 可疑：超过正常值2倍
? 其他急腹症也可升高
? 与病情严重程度不成正比
尿淀粉酶
? 病后12~14h升高;
? 下降慢，持续1~2周
? 测定值受患者尿量的影响
血液常规检查
? 白细胞常增多
? 中性粒细胞核左移
? 血液浓缩
血清脂肪酶
? 升高晚于血清淀粉酶(24~72h)
? 可持续7~10d
? 特异性优于淀粉酶
? 早期诊断意义不大
血液生化检查
? 高血糖
? 高胆红素血症
? 低血钙
? 低蛋白血症
? 低氧血症
CRP
? 组织损伤和炎症的标志物
? 非特异性
? 胰腺坏死时明显升高
? 评估与监测病情
特殊检查及评价
? X线腹部平片
? B超
? CT
CT分级
? A级：正常胰腺
? B级：胰腺实质改变(局部或弥漫胰体增大)
? C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出
? D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚
? E级：广泛的胰腺内外积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿
A- C级：MAPD- E级：SAP
轻症急性胰腺炎的诊断
? 持续、剧烈的上腹痛
? 恶心、呕吐、发热
? 上腹压痛但无肌紧张
? 血和(或)尿淀粉酶显著升高
? 影像学依据
? 排除其他急腹症
重症急性胰腺炎特点
? 有上述急性胰腺炎表现
? 伴有全身并发症和/或局部并发症
重症急性胰腺炎诊断标准
(1992年亚特兰大国际胰腺病会议)
? 除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部并发症
? 腹部压痛明显，反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失
? 可有上腹肿块
? 可有腰部瘀斑或脐周瘀斑
急性胰腺炎的鉴别诊断
? 消化性溃疡急性穿孔
? 胆石症和急性胆囊炎
? 急性肠梗阻
? 心肌梗死
轻症急性胰腺炎的治疗
? 监护并动态监测相关指标
? 减少胰液分泌
- 禁食及胃肠减压
- 抑制胃酸分泌
- 生长抑素的应用问题
? 补液，保持水电解质平衡
? 对症处理：解痉、镇痛
? 抗生素：胆源性胰腺炎
? 抑制胰酶活性：抑肽酶
重症急性胰腺炎的治疗
? 严密监护
? 严格禁食
? 及早补充血容量，防治休克
? 及时、足量选用抗菌素
? 抑制胰腺分泌与与胰酶合成
? 其他特殊措施(见后)
内镜下Oddi括约肌切开术
? Endoscopic Sphincterotomy, EST
? 适用于胆源性胰腺炎
结石嵌顿
胆总管结石网蓝取石术
胆管引流术
外科手术治疗
? 诊断未明，与其他急腹症难于鉴别时
? 虽经合理的支持治疗，而临床症状继续恶化
? 继发胰腺感染或腹腔感染时
? 合并胆道疾病
腹膜透析与腹腔灌洗
? 适应于急性肾衰或腹腔内大量渗液
? 作用
- 清除腹腔内物质对用膜的刺激
- 避免有害物质进入血循环而损害全身脏器
- 防止早期并发症，降低早期死亡率
急性胰腺炎的预后
? 取决于
- 病理类型
- 是否合并感染
? 影响预后因素
- 年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙、各种并发症
急性胰腺炎的预防
? 积极治疗胆道疾病
? 戒酒
? 避免暴饮暴食
小结
? 胰酶引起的胰腺自身消化的化学性炎症
? 主要病因
? 主要病理学基础
? 主要表现
- 急性腹部剧痛伴恶心呕吐
- 血、尿淀粉酶明显升高
? SAP：出现局部和/或全身并发症
? 治疗
急性胰腺炎
ACUTE PANCREATITIS
中山大学附属第一医院消化科
李初俊
lichujun@21cn.com
急性胰腺炎是怎么一回事?
通过本章节学习，希望了解些什么？
病例
? 张某，男性，32岁。持续性上腹剧烈疼痛伴呕吐5小时入院。发病前有暴饮暴食史。平素体健。
? 吕某，男性，48岁。因持续上腹部剧痛、呕吐12小时，伴双手抽搐、意识模糊2小时入院。患者3个月前因胆囊结石作过腹腔镜下胆囊切除术。
? 问题：
- 可能诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？
- 确认需作哪些检查？
- 可能的病因？
胰胆管的解剖关系
胰腺的解剖关系
正常胰腺CT影像
正常分泌的两种胰酶形式
? 具有生物活性的胰消化酶
? 无生物活性的酶(酶原或前体)
具有生物活性的胰消化酶
? 淀粉酶
? 脂肪酶
? 核糖核酸酶
酶原
? 以胰酶颗粒形式存于腺泡细胞内，并以磷脂膜与胞浆隔绝
? 主要有：
- 胰蛋白酶原
- 糜蛋白酶原
- 前弹性蛋白酶
- 前磷脂酶
- 激肽释放酶原
胰腺的生理性防御机制
肠激酶
胰蛋白酶原---→胰蛋白酶→启动各种酶原
十二指肠活化的级联
↓
对食物进行消化
正常情况下酶原在进入十二指肠前不被激活
- 酶原颗粒与细胞质隔离
- 胰腺腺泡内含有胰蛋白酶抑制物
急性胰腺炎定义
? 指胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及其周围组织自身消化、水肿、出血、坏死的化学性炎症
临床特点
? 急性持续性腹痛、发热伴恶心、呕吐
? 血、尿淀粉酶显著增高
病理分型---水肿型(间质型)
? 胰腺肿大、水肿、分叶模糊
? 间质水肿、充血与炎症细胞浸润
病理分型---出血坏死型
? 胰腺呈红或灰褐色并有新鲜出血区，分叶结构消失
? 胰腺组织凝固性坏死，细胞结构消失
? 可并发脓肿、假性囊肿、瘘管
? 出现胰液外溢和血管损害
临床分型
? 轻症急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis, MAP)
- 胰腺水肿
- 临床常见，呈自限性
? 重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP)
- 胰腺可出血坏死
- 常继发局部和/或全身并发症
- 病死率高
病理分型与临床分型的关系
? 水肿型-轻症?
? 出血坏死型-重症?
病因
? 胆道疾病
? 胰管阻塞
? 酗酒和暴饮暴食
? 手术与创伤
? 内分泌与代谢障碍
? 感染
? 药物
? 其他
病因、诱因
? 胆道疾病---主要的病因基础
? 大量饮酒
? 暴饮暴食---主要的病因与诱因
发病基础
? 胰液分泌过度旺盛
? 胰液排泄障碍
? 胰腺血循环紊乱
? 生理性胰蛋白酶抑制物减少
机制Ⅰ：梗阻与反流
? 胆道疾病
- 壶腹部出口处梗阻(狭窄/痉挛)→胆汁逆流
- Oddi括约肌松弛→十二指肠液(含肠激酶)反流
- 炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等通过胆胰间淋巴管交通支
?胰管阻塞
- 胰管结石、肿瘤、蛔虫、胰管狭窄
机制Ⅱ：酗酒、暴饮暴食
? 胰液分泌过度旺盛
? 胰液排泌受阻
- 十二指肠乳头水肿
- 十二指肠压力增高
- Oddi括约肌痉挛
- 胰管蛋白栓子
机制Ⅲ：内分泌与代谢障碍
? 高钙血症
- 胰管钙化
- 胰液分泌
- 胰蛋白酶原激活
? 家庭性高脂血症
- 内脂质沉着
发病机制Ⅳ
? 手术与创伤
? 感染
? 药物
- 噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类
- 损伤胰腺组织，使胰液分泌或粘度增加
? 其它
起主要作用的消化酶(I)
? 磷脂酶A
- 分解细胞膜磷脂→溶血卵磷脂(有细胞毒作用)→胰腺细胞和红细胞膜磷脂层破坏→坏死、溶血
? 激肽酶
- 使血中激肽酶原转变为胰激肽和缓激肽→血管扩张、通透性增加→微循环障碍、休克、剧烈的内脏疼痛
起主要作用的消化酶(II)
? 弹性蛋白酶
- 水解、破坏血管壁的弹力纤维→出血、血栓
? 脂肪酶
- 参与胰腺及周围的脂肪坏死与液化作用
临床表现Ⅰ：症状
? 腹痛
? 恶心、呕吐及腹胀
? 发热
? 休克
? 水电解质及酸碱平衡紊乱
? 其他
临床表现Ⅱ：体征
? 全身状况
? 腹部体征
- MAP：较少，可有上腹症，症征不等
- SAP：体征多且重(见后)
急性重症胰腺炎体征
? 腹膜刺激征
? 胁腹皮肤暗灰蓝色斑(Grey-Turner征)
? 脐周皮肤青紫(Gullen征)
? 化学性腹膜炎与胸膜炎(胸导管)
? 黄疸
? 腹部包块
局部并发症
? 胰腺脓肿
? 假性囊肿
全身并发症
? 消化道出血
? 败血症及真菌感染
? 多脏器功能衰竭
? 慢性胰腺炎
? 糖尿病
血清淀粉酶
? 发病6~12h开始升高;
? 48~72h下降;持续3~5d
? 确诊：超过正常值3倍；
? 可疑：超过正常值2倍
? 其他急腹症也可升高
? 与病情严重程度不成正比
尿淀粉酶
? 病后12~14h升高;
? 下降慢，持续1~2周
? 测定值受患者尿量的影响
血液常规检查
? 白细胞常增多
? 中性粒细胞核左移
? 血液浓缩
血清脂肪酶
? 升高晚于血清淀粉酶(24~72h)
? 可持续7~10d
? 特异性优于淀粉酶
? 早期诊断意义不大
血液生化检查
? 高血糖
? 高胆红素血症
? 低血钙
? 低蛋白血症
? 低氧血症
CRP
? 组织损伤和炎症的标志物
? 非特异性
? 胰腺坏死时明显升高
? 评估与监测病情
特殊检查及评价
? X线腹部平片
? B超
? CT
CT分级
? A级：正常胰腺
? B级：胰腺实质改变(局部或弥漫胰体增大)
? C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出
? D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚
? E级：广泛的胰腺内外积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿
A- C级：MAPD- E级：SAP
轻症急性胰腺炎的诊断
? 持续、剧烈的上腹痛
? 恶心、呕吐、发热
? 上腹压痛但无肌紧张
? 血和(或)尿淀粉酶显著升高
? 影像学依据
? 排除其他急腹症
重症急性胰腺炎特点
? 有上述急性胰腺炎表现
? 伴有全身并发症和/或局部并发症
重症急性胰腺炎诊断标准
(1992年亚特兰大国际胰腺病会议)
? 除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部并发症
? 腹部压痛明显，反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失
? 可有上腹肿块
? 可有腰部瘀斑或脐周瘀斑
急性胰腺炎的鉴别诊断
? 消化性溃疡急性穿孔
? 胆石症和急性胆囊炎
? 急性肠梗阻
? 心肌梗死
轻症急性胰腺炎的治疗
? 监护并动态监测相关指标
? 减少胰液分泌
- 禁食及胃肠减压
- 抑制胃酸分泌
- 生长抑素的应用问题
? 补液，保持水电解质平衡
? 对症处理：解痉、镇痛
? 抗生素：胆源性胰腺炎
? 抑制胰酶活性：抑肽酶
重症急性胰腺炎的治疗
? 严密监护
? 严格禁食
? 及早补充血容量，防治休克
? 及时、足量选用抗菌素
? 抑制胰腺分泌与与胰酶合成
? 其他特殊措施(见后)
内镜下Oddi括约肌切开术
? Endoscopic Sphincterotomy, EST
? 适用于胆源性胰腺炎
结石嵌顿
胆总管结石网蓝取石术
胆管引流术
外科手术治疗
? 诊断未明，与其他急腹症难于鉴别时
? 虽经合理的支持治疗，而临床症状继续恶化
? 继发胰腺感染或腹腔感染时
? 合并胆道疾病
腹膜透析与腹腔灌洗
? 适应于急性肾衰或腹腔内大量渗液
? 作用
- 清除腹腔内物质对用膜的刺激
- 避免有害物质进入血循环而损害全身脏器
- 防止早期并发症，降低早期死亡率
急性胰腺炎的预后
? 取决于
- 病理类型
- 是否合并感染
? 影响预后因素
- 年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙、各种并发症
急性胰腺炎的预防
? 积极治疗胆道疾病
? 戒酒
? 避免暴饮暴食
小结
? 胰酶引起的胰腺自身消化的化学性炎症
? 主要病因
? 主要病理学基础
? 主要表现
- 急性腹部剧痛伴恶心呕吐
- 血、尿淀粉酶明显升高
? SAP：出现局部和/或全身并发症
? 治疗
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