腹膜透析充分性新观点和腹膜功能保护--1.ppt
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参见附件(147kb)。
腹膜透析充分性的指标探讨及腹膜功能的维护
辽宁省人民医院肾内科 杨广珍
一、透析充分性的概念：
? 理想化概念：透析充分意味着该患者的生活质量和预期寿命能够恢复到未患肾脏病的水平。这在实践中很难达到。
? 一般认为：一定透析量和方法使患者达到一种稳态，在这种稳态下患者可以长期存活，并维持生活质量。
腹透中透析充分性的认识过程 (1)
? 1980s-2000s，KT/V是评价腹透充分性的主要指标
- 1980s，由于"KT/V 低"，腹透被认为是不及血透的二流治疗方式
- 1990s，致力于提高KT/V，达到透析充分性
? 导致一些营养状况良好的(大V)腹透病人"由于无法达到目标"被认为治疗不合格
? 同时发现，2年生存率腹透比血透高
? 2000s
- KT / V 不再是唯一的评价腹透充分性的指标
- 其他评价指标
? 液体清除(>1500ml 每天)
? 营养评估
腹透中透析充分性的认识过程 (2)
透析充分性的新定义：
需要综合考虑下列因素
? 溶质清除(中小分子的清除)
? 减少心血管并发症风险
? 合并症控制
? 体液容量控制
? 炎症和营养(MIA)
? 贫血的治疗
? 血管钙化和钙磷控制
已发表的有关PD透析充分性的、随访>2年的三个最大的前瞻性研究
* CANUSA 1996:680 pts
* ADEMEX 2002: 965 pts
* HK study 2003:320 pts
CANUSA研究的主要结论
* 较高的生存率与：
- 总的溶质清除率(kt/Vurea或CrCl)较
高有关，事实上是由于RRF较高而不是
腹膜清除率
- 较好的营养状态(Alb,SGA)有关
* 较差的生存率与
- 高腹膜转运有关
ADEMEX 研究的主要结论
* 增加溶质的清除率 (CrCl)并未证明能改善：
- 患者生存率
- 技术存活率
- 住院
- 生活质量
HK 研究的主要结论
* 在患者短期生存率上总 Kt/V 1.7或以上无明显差别
* Kt/V 1.7-2.0与 >2.0在长期结果上无显著差异
* Kt/V <1.7临床问题多，贫血更多,结果和>1.7有明显差异
三大研究的结论
* CANUSA研究提供的信息是：RRF在预示生存率上最重要
* ADEMEX及HK研究未能证明-增加溶质清除率会导致生存率的改善
* HK研究提示Kt/V<1.7已有证据透析是不充分的，这个水平在大多数ADEMEX患者已达到
腹透充分性: 对患者生存有多重要?
? 这曾经是主要的担忧，直到
? ADEMEX 研究以及来自亚洲的研究显示高的小分子溶质清除率并不象以前认为的那样重要
? 相反的, 已发现其他因素如液体平衡是影响患者生存的关键
透析充分性包括以下含义：
? 1、透析剂量足够或透析效果满意。
? 2、一定透析量对患者的病死率不会升高，如低于此透析量则死亡率增高。
? 3、透析后身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失、尿毒症毒素清除充分。
? 目前透析不充分正成为腹膜透析患者退出治疗的一个主要原因。特别是两到三年后患者的残余肾功能丧失殆尽时。
二、腹膜透析充分性评估的传统临床指标：
? (一)、临床症状和体征：
? 1、自我感觉良好，食欲增加，? 2、血压和体重控制良好，无明显水肿，? 3、无尿毒症临床症状(失眠、恶心、呕吐、无力、厌食等)，? 4、营养好或只有轻、中度营养不良。
透析充分的指标
自我感觉良好，无恶心、呕吐、 失眠、不安腿等症状
无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱
血压正常
容量控制和液体平衡
营养状况良好
钙磷平衡
溶质清除率(Kt/V，Ccr)
(二)、实验室检查：
? 1、红细胞压积(HCT)>0.25(未用EPO时)，? 2、神经传导速度正常 ，? 3、血电解质正常：血清白蛋白>30g/L，? 4、血肌酐：高大肥胖者<1.700umol/L,? 一般体格者<1.300umol/L,? 5、KT/V(周)>1.7,? 6、Ccr>50L/周期1.73M2。
三、溶质清除率：
? 1990年Keshaviah等提出KT/V判断腹膜透析效能，由于Ccr计算过程与尿素KT/V类似，故近年来许多文献将尿素KT/V和Ccr作为判断透析充分性的指标，两者均能客观地评价透析充分性。
1997年NKF-DOQI推荐的
腹透溶质清除靶目标
修改后的2000年NKF-K/DOQI
推荐的腹透溶质清除靶目标
NKF-K/DOQI腹膜透析充分性的剂量
* 指南15：CAPD的每周剂量
总Kt/Vurea ?2.0
总Ccr ? 60L/W/1.73m2 (H,HA)
Ccr ? 50L/W/1.73m2(L,LA) (evidence)
* 指南16：NIPD总Kt/Vurea ?2.2，总Ccr ? 66L/W/1.73m2 (opinion)
- CCPD患者总Kt/Vurea ?2.1
- 每周的总Ccr ? 63L/W/1.73m2
1、尿素清除指数(KT/V)
? K：溶质清除率(尿液和腹透液中尿素清除量)
? T：治疗时间(每周透析天数)
? V：溶质分布容积(尿素分布容积)
? 计算方法：每周KT/V=7*(KrT/V urea+KPT/V urea)
? KrT/V urea：为残肾尿素清除指数
? KPT/V urea:为腹膜尿素清除指数
? V urea:为尿素的分布容积(男=kg*0.6，女=kg*0.55)
2、肌酐清除率(Ccr)
? 计算：每周Ccr=每周总肌酐清除率*1.73/实际体表面积
? 透析充分时KT/V和Ccr的临床标准：
? 充分 临界 不充分
? 尿素KT/V(周) >2.0 1.7-2.0 <1.7
? CCR(L/周期1。73M2)>60(高转运者)
? >50(低转运者)50-60 <50 ......
腹膜透析充分性的指标探讨及腹膜功能的维护
辽宁省人民医院肾内科 杨广珍
一、透析充分性的概念：
? 理想化概念：透析充分意味着该患者的生活质量和预期寿命能够恢复到未患肾脏病的水平。这在实践中很难达到。
? 一般认为：一定透析量和方法使患者达到一种稳态，在这种稳态下患者可以长期存活，并维持生活质量。
腹透中透析充分性的认识过程 (1)
? 1980s-2000s，KT/V是评价腹透充分性的主要指标
- 1980s，由于"KT/V 低"，腹透被认为是不及血透的二流治疗方式
- 1990s，致力于提高KT/V，达到透析充分性
? 导致一些营养状况良好的(大V)腹透病人"由于无法达到目标"被认为治疗不合格
? 同时发现，2年生存率腹透比血透高
? 2000s
- KT / V 不再是唯一的评价腹透充分性的指标
- 其他评价指标
? 液体清除(>1500ml 每天)
? 营养评估
腹透中透析充分性的认识过程 (2)
透析充分性的新定义：
需要综合考虑下列因素
? 溶质清除(中小分子的清除)
? 减少心血管并发症风险
? 合并症控制
? 体液容量控制
? 炎症和营养(MIA)
? 贫血的治疗
? 血管钙化和钙磷控制
已发表的有关PD透析充分性的、随访>2年的三个最大的前瞻性研究
* CANUSA 1996:680 pts
* ADEMEX 2002: 965 pts
* HK study 2003:320 pts
CANUSA研究的主要结论
* 较高的生存率与：
- 总的溶质清除率(kt/Vurea或CrCl)较
高有关，事实上是由于RRF较高而不是
腹膜清除率
- 较好的营养状态(Alb,SGA)有关
* 较差的生存率与
- 高腹膜转运有关
ADEMEX 研究的主要结论
* 增加溶质的清除率 (CrCl)并未证明能改善：
- 患者生存率
- 技术存活率
- 住院
- 生活质量
HK 研究的主要结论
* 在患者短期生存率上总 Kt/V 1.7或以上无明显差别
* Kt/V 1.7-2.0与 >2.0在长期结果上无显著差异
* Kt/V <1.7临床问题多，贫血更多,结果和>1.7有明显差异
三大研究的结论
* CANUSA研究提供的信息是：RRF在预示生存率上最重要
* ADEMEX及HK研究未能证明-增加溶质清除率会导致生存率的改善
* HK研究提示Kt/V<1.7已有证据透析是不充分的，这个水平在大多数ADEMEX患者已达到
腹透充分性: 对患者生存有多重要?
? 这曾经是主要的担忧，直到
? ADEMEX 研究以及来自亚洲的研究显示高的小分子溶质清除率并不象以前认为的那样重要
? 相反的, 已发现其他因素如液体平衡是影响患者生存的关键
透析充分性包括以下含义：
? 1、透析剂量足够或透析效果满意。
? 2、一定透析量对患者的病死率不会升高，如低于此透析量则死亡率增高。
? 3、透析后身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失、尿毒症毒素清除充分。
? 目前透析不充分正成为腹膜透析患者退出治疗的一个主要原因。特别是两到三年后患者的残余肾功能丧失殆尽时。
二、腹膜透析充分性评估的传统临床指标：
? (一)、临床症状和体征：
? 1、自我感觉良好，食欲增加，? 2、血压和体重控制良好，无明显水肿，? 3、无尿毒症临床症状(失眠、恶心、呕吐、无力、厌食等)，? 4、营养好或只有轻、中度营养不良。
透析充分的指标
自我感觉良好，无恶心、呕吐、 失眠、不安腿等症状
无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱
血压正常
容量控制和液体平衡
营养状况良好
钙磷平衡
溶质清除率(Kt/V，Ccr)
(二)、实验室检查：
? 1、红细胞压积(HCT)>0.25(未用EPO时)，? 2、神经传导速度正常 ，? 3、血电解质正常：血清白蛋白>30g/L，? 4、血肌酐：高大肥胖者<1.700umol/L,? 一般体格者<1.300umol/L,? 5、KT/V(周)>1.7,? 6、Ccr>50L/周期1.73M2。
三、溶质清除率：
? 1990年Keshaviah等提出KT/V判断腹膜透析效能，由于Ccr计算过程与尿素KT/V类似，故近年来许多文献将尿素KT/V和Ccr作为判断透析充分性的指标，两者均能客观地评价透析充分性。
1997年NKF-DOQI推荐的
腹透溶质清除靶目标
修改后的2000年NKF-K/DOQI
推荐的腹透溶质清除靶目标
NKF-K/DOQI腹膜透析充分性的剂量
* 指南15：CAPD的每周剂量
总Kt/Vurea ?2.0
总Ccr ? 60L/W/1.73m2 (H,HA)
Ccr ? 50L/W/1.73m2(L,LA) (evidence)
* 指南16：NIPD总Kt/Vurea ?2.2，总Ccr ? 66L/W/1.73m2 (opinion)
- CCPD患者总Kt/Vurea ?2.1
- 每周的总Ccr ? 63L/W/1.73m2
1、尿素清除指数(KT/V)
? K：溶质清除率(尿液和腹透液中尿素清除量)
? T：治疗时间(每周透析天数)
? V：溶质分布容积(尿素分布容积)
? 计算方法：每周KT/V=7*(KrT/V urea+KPT/V urea)
? KrT/V urea：为残肾尿素清除指数
? KPT/V urea:为腹膜尿素清除指数
? V urea:为尿素的分布容积(男=kg*0.6，女=kg*0.55)
2、肌酐清除率(Ccr)
? 计算：每周Ccr=每周总肌酐清除率*1.73/实际体表面积
? 透析充分时KT/V和Ccr的临床标准：
? 充分 临界 不充分
? 尿素KT/V(周) >2.0 1.7-2.0 <1.7
? CCR(L/周期1。73M2)>60(高转运者)
? >50(低转运者)50-60 <50 ......
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