胺碘酮在心律失常治疗中的应用(刘少稳).ppt
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参见附件(869KB)。
胺碘酮在心律失常治疗中的应用
治疗方法评价
? Ⅰ类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用
? Ⅱa类 可接受,安全,有用,有好至很好证据支持
? Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用
? 未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无益无害，有希望, 但需证实，不推荐使用
? Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害
2000年心肺复苏和心血管急救国际指南
胺碘酮在高级心肺复苏中的应用
Guidelines 2000 for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care -
International Consensus On Science
Circulation 2000 Aug; 102(Suppl 1):86-171
血流动力学稳定的
宽QRS综合波心动过速
血流动力学稳定(单形性)
室性心动过速
? 胺碘酮尚未明确评价
其它研究推断可以选择
心功能受损者首选
? 以前的指南推荐首先应用利多卡因，2000年国际指南推荐用其他药物鲁卡因酰鞍(IIa)、索他洛尔(IIa) 、胺碘酮(IIb)每一种都被认为优于静脉注射利多卡因
血流动力学稳定(单形性)
室性心动过速
? 利多卡因预防性地给予AMI病人并没有随之带来益处，却增加了发病率(严重心律失常)、死亡率，利多卡因已不再被推荐作为常规预防室性心律失常的药物用于AMI
- Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction:an overview of results from the randomized, controlled trials. JAMA. 1988; 260: 1 910-1 916.
- Meta - analytic evidence against prophylatic use of lidocaine in acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 1989; 149: 2694-2698. (14项研究共9063例)
- Multicenter randomized trial and a systematic overview of lidocaine in acute myocardial infarction. Am Heart J. 1999; 137: 792-798.
- The GUSTOⅠand GUSTO Ⅱb Investigators. Prophylactic lidocaine in acute myocardial infarction : incidence and outcome from two internation trials. Am Heart J. 1999; 137: 799-805.
多形性室性心动过速
? 血流动力学稳定者治疗原则同血流动力学稳定的单形性室性心动过速
? 血流动力学不稳定者治疗原则同心室纤颤或无脉搏室性心动过速心室纤颤或无脉搏室性心动过速
? 用药根据：是否有QT延长或为尖端扭转性室速，心功能情况
胺碘酮在室颤/无脉性室速
治疗指南中的进展
胺碘酮 利多卡因
? 心肺复苏和心血管急救国际指南 2000年 IIb类未确定类
? 抗心律失常药物治疗建议 2001年首选 次选
? 心脏猝死的防治建议2002年首选次选
? ST段抬高心肌梗死诊治指南 2004年IIa-
? 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 2004年首选
胺碘酮：循证医学证据
显著提高入院存活率
心脏骤停时
(经除颤和应用肾上腺素后)
室颤/无脉搏室速患者
? ARREST: 胺碘酮 Vs 安慰剂
? ALIVE: 胺碘酮 Vs 利多卡因
N Eng J Med,1999; 341:871-878
N Eng J Med, 2002;346(12):884-90
心室纤颤或
无脉搏室性心动过速
? 大量的动物试验研究和回顾性、非对照性试验提示利多卡因降低了短期复苏成功率
van Walraven C, et al., the OTAC Study Group. Do advanced cardiac life support drugs increase resuscitation rates from inhospital cardiac arrest? Ann Emerg Med. 1998; 32: 544.
? 利多卡因和肾上腺素之间的一个随机对比研究显示应用利多卡因后有更高的心室停搏发生率，而在自主循环恢复方面无差别
Weaver WD. et al. Effect of epinephrine and lidocaine therapy on outcome after cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Circulation. 1990;82:2 027.
心室纤颤或
无脉搏室性心动过速
? 一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈提高
- Resuscitation from ventricular fiberllation : drug therapy. JAMA. 1968; 203: 255.
- The effect of lidocaine and bretylium on the difibrillation threshold during cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation. Proc Soc Exp Biol Med. 1986; 182: 63.
- Elevation of ventricular defibrillation threshod in dogs by antiarrhythmic drugs. Am Heart J. 1979; 98: 345.
- Evaluation of antiarrhythmic drugs on defibrillation energy requirements in dogs : sodium channel block and action potential prolongation. Circulation. 1989; 79: 1106.
- Lidocaine causes a reversible, concentration - dependent increase in defibrillation energy requirements. J Am Coll Cardiol. 1986; 8: 327.
- Effect of lidocaine and brdtylium on energy requirements for transthoracic defibrillation: experimental studies. J Am Coll Cardiol. 1986; 7: 397.
- Bretylium tosylate versus lidocaine in experimental cardiac arrest[see comments]. Am J Emerg Med. 1990; 8: 492.
- Effects of amiordarone on refractory ventricular fibrillation in acute myocardial infarction : experimental study. J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 253.
心室纤颤或
无脉搏室性心动过速
室颤/无脉搏室速处理程序
哪些心律失常病人首先选用AM
(1) 危及生命的室性心律失常
① 此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT)
② 尤其适用于：
ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者
ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者
ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者
ⅳ. 植入ICD频发电击者
哪些心律失常病人首先选用AM
(2) 房颤复律或维持窦律，用于：
①器质性心脏病AF
②尤其心梗、心衰阵发性AF
③既往史无器质性心脏病，但AF其他药物不能控制或
不能耐受
(3) 非持续性室速或频发室早者，限用于：
①左心功能不全，EF<0.35
②心肌梗死，多形性室早
③单用?-受体阻滞剂不能控制者
选择胺碘酮和治疗评价(远期)
SCD一级预防
> 对HF和MI的13项研究的荟萃分析显示：AM轻微降低
年死亡率(12.3%-10.9%，绝对危险降低2.4%)，对
心衰患者更明显(24.3%-19.9%，绝对危险降低4.4%)
(Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigation. Lancet 1997;350:1417)
>MI者显著地降低了心脏事件(VF/SCD )
但未降低总死亡率(CAMIAT、EMIAT)
>HF者未降低死亡率，但也未增加死亡率(SCD-HeFT)
(JACC，2004:44. Supple. A: 16A-18A)
选择胺碘酮和治疗评价(远期)
SCD二级预防
CASCADE 研究：VF复苏者，无Q波MI，VF复发高危病
例随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他AAD治疗比较
随访第2 年存活率82% vs 69%
第4 年存活率66% vs 52%
第6年存活率53% vs 40%
胺碘酮优于其他AAD
其他AAD尚无足够证据有助于SCD的防治, 但缺血性、非缺血性心脏病应用ACEIs、BB有助于降低死亡率
选择胺碘酮和治疗评价(远期)
胺碘酮与ICD比较
① 总体来说ICD优于胺碘酮(MUSTT)
② SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治疗
③ 植入ICD者应用胺碘酮，减少放电次数
胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整ICD的输出
AM转复AF
(1) 转复48h内AF
① 先给静脉负荷150-300mg静注，20mg/kg 24h静滴
② 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d维持窦律
③ 有效转复律可达55%-95%
(2) 超过48h AF转复
① 华发令抗凝，INR 2.0-3.0
② 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 维持
③ 不能转复者电复律
心衰中AM的应用
(1) 器质性心脏病，尤其左心功能不全，有过VT/VF者
①无条件植入ICD，应用AM作二级预防
②推荐应用AM理由：
ⅰ. 2年内减少心律失常事件60%
ⅱ. 负性肌力作用最小
ⅲ. 促心律失常发生率最低
ⅳ. 按经验应用AM，优于其他电生理指导下应用AAD
什么情况需要静脉直接注射AM?
(1) 静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用
(2) 血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后
(3) 无脉搏VT或室颤，抵抗电击者
(4) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转
复或维持窦律
(5) 急性AF，不能控制心室率者
(6) 心肺复苏中替代利多卡因
AM静脉用法
(1) 推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴 6h，以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者，追加150mg/
次，24h内追加不超过6-8次
(2) 负荷量>2000mg/d者，可见低血压
(3) 通常静脉用药维持3-4天，不能口服者也有维持
3-6周
(4) 药液浓度>2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉，以免发生静脉炎(发生率<3%)
如何从静脉过度到口服
静脉用药注意事项
* 不同病人用量、反应均不同，要因人而异
* 要在严密的临床和心护监护下应用
* 剂量要准确，最好用输液泵
* 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药
* 再负荷时仍可采用前述给药方法，剂量应偏小
* 注意电解质紊乱，尤其是低钾血症
静脉用药注意事项
* 每日记录静脉、口服和总药量
-一般第一天静脉用量1000～1500mg
-个别病人可超过2000mg
-剂量过小，疗效要受到影响
-维持天数不足，容易引起复发
* 每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数
口服胺碘酮用法
(北美起搏点生理协会临床指南委员会)......（后略) ......
胺碘酮在心律失常治疗中的应用
治疗方法评价
? Ⅰ类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用
? Ⅱa类 可接受,安全,有用,有好至很好证据支持
? Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用
? 未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无益无害，有希望, 但需证实，不推荐使用
? Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害
2000年心肺复苏和心血管急救国际指南
胺碘酮在高级心肺复苏中的应用
Guidelines 2000 for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care -
International Consensus On Science
Circulation 2000 Aug; 102(Suppl 1):86-171
血流动力学稳定的
宽QRS综合波心动过速
血流动力学稳定(单形性)
室性心动过速
? 胺碘酮尚未明确评价
其它研究推断可以选择
心功能受损者首选
? 以前的指南推荐首先应用利多卡因，2000年国际指南推荐用其他药物鲁卡因酰鞍(IIa)、索他洛尔(IIa) 、胺碘酮(IIb)每一种都被认为优于静脉注射利多卡因
血流动力学稳定(单形性)
室性心动过速
? 利多卡因预防性地给予AMI病人并没有随之带来益处，却增加了发病率(严重心律失常)、死亡率，利多卡因已不再被推荐作为常规预防室性心律失常的药物用于AMI
- Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction:an overview of results from the randomized, controlled trials. JAMA. 1988; 260: 1 910-1 916.
- Meta - analytic evidence against prophylatic use of lidocaine in acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 1989; 149: 2694-2698. (14项研究共9063例)
- Multicenter randomized trial and a systematic overview of lidocaine in acute myocardial infarction. Am Heart J. 1999; 137: 792-798.
- The GUSTOⅠand GUSTO Ⅱb Investigators. Prophylactic lidocaine in acute myocardial infarction : incidence and outcome from two internation trials. Am Heart J. 1999; 137: 799-805.
多形性室性心动过速
? 血流动力学稳定者治疗原则同血流动力学稳定的单形性室性心动过速
? 血流动力学不稳定者治疗原则同心室纤颤或无脉搏室性心动过速心室纤颤或无脉搏室性心动过速
? 用药根据：是否有QT延长或为尖端扭转性室速，心功能情况
胺碘酮在室颤/无脉性室速
治疗指南中的进展
胺碘酮 利多卡因
? 心肺复苏和心血管急救国际指南 2000年 IIb类未确定类
? 抗心律失常药物治疗建议 2001年首选 次选
? 心脏猝死的防治建议2002年首选次选
? ST段抬高心肌梗死诊治指南 2004年IIa-
? 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 2004年首选
胺碘酮：循证医学证据
显著提高入院存活率
心脏骤停时
(经除颤和应用肾上腺素后)
室颤/无脉搏室速患者
? ARREST: 胺碘酮 Vs 安慰剂
? ALIVE: 胺碘酮 Vs 利多卡因
N Eng J Med,1999; 341:871-878
N Eng J Med, 2002;346(12):884-90
心室纤颤或
无脉搏室性心动过速
? 大量的动物试验研究和回顾性、非对照性试验提示利多卡因降低了短期复苏成功率
van Walraven C, et al., the OTAC Study Group. Do advanced cardiac life support drugs increase resuscitation rates from inhospital cardiac arrest? Ann Emerg Med. 1998; 32: 544.
? 利多卡因和肾上腺素之间的一个随机对比研究显示应用利多卡因后有更高的心室停搏发生率，而在自主循环恢复方面无差别
Weaver WD. et al. Effect of epinephrine and lidocaine therapy on outcome after cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Circulation. 1990;82:2 027.
心室纤颤或
无脉搏室性心动过速
? 一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈提高
- Resuscitation from ventricular fiberllation : drug therapy. JAMA. 1968; 203: 255.
- The effect of lidocaine and bretylium on the difibrillation threshold during cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation. Proc Soc Exp Biol Med. 1986; 182: 63.
- Elevation of ventricular defibrillation threshod in dogs by antiarrhythmic drugs. Am Heart J. 1979; 98: 345.
- Evaluation of antiarrhythmic drugs on defibrillation energy requirements in dogs : sodium channel block and action potential prolongation. Circulation. 1989; 79: 1106.
- Lidocaine causes a reversible, concentration - dependent increase in defibrillation energy requirements. J Am Coll Cardiol. 1986; 8: 327.
- Effect of lidocaine and brdtylium on energy requirements for transthoracic defibrillation: experimental studies. J Am Coll Cardiol. 1986; 7: 397.
- Bretylium tosylate versus lidocaine in experimental cardiac arrest[see comments]. Am J Emerg Med. 1990; 8: 492.
- Effects of amiordarone on refractory ventricular fibrillation in acute myocardial infarction : experimental study. J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 253.
心室纤颤或
无脉搏室性心动过速
室颤/无脉搏室速处理程序
哪些心律失常病人首先选用AM
(1) 危及生命的室性心律失常
① 此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT)
② 尤其适用于：
ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者
ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者
ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者
ⅳ. 植入ICD频发电击者
哪些心律失常病人首先选用AM
(2) 房颤复律或维持窦律，用于：
①器质性心脏病AF
②尤其心梗、心衰阵发性AF
③既往史无器质性心脏病，但AF其他药物不能控制或
不能耐受
(3) 非持续性室速或频发室早者，限用于：
①左心功能不全，EF<0.35
②心肌梗死，多形性室早
③单用?-受体阻滞剂不能控制者
选择胺碘酮和治疗评价(远期)
SCD一级预防
> 对HF和MI的13项研究的荟萃分析显示：AM轻微降低
年死亡率(12.3%-10.9%，绝对危险降低2.4%)，对
心衰患者更明显(24.3%-19.9%，绝对危险降低4.4%)
(Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigation. Lancet 1997;350:1417)
>MI者显著地降低了心脏事件(VF/SCD )
但未降低总死亡率(CAMIAT、EMIAT)
>HF者未降低死亡率，但也未增加死亡率(SCD-HeFT)
(JACC，2004:44. Supple. A: 16A-18A)
选择胺碘酮和治疗评价(远期)
SCD二级预防
CASCADE 研究：VF复苏者，无Q波MI，VF复发高危病
例随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他AAD治疗比较
随访第2 年存活率82% vs 69%
第4 年存活率66% vs 52%
第6年存活率53% vs 40%
胺碘酮优于其他AAD
其他AAD尚无足够证据有助于SCD的防治, 但缺血性、非缺血性心脏病应用ACEIs、BB有助于降低死亡率
选择胺碘酮和治疗评价(远期)
胺碘酮与ICD比较
① 总体来说ICD优于胺碘酮(MUSTT)
② SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治疗
③ 植入ICD者应用胺碘酮，减少放电次数
胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整ICD的输出
AM转复AF
(1) 转复48h内AF
① 先给静脉负荷150-300mg静注，20mg/kg 24h静滴
② 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d维持窦律
③ 有效转复律可达55%-95%
(2) 超过48h AF转复
① 华发令抗凝，INR 2.0-3.0
② 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 维持
③ 不能转复者电复律
心衰中AM的应用
(1) 器质性心脏病，尤其左心功能不全，有过VT/VF者
①无条件植入ICD，应用AM作二级预防
②推荐应用AM理由：
ⅰ. 2年内减少心律失常事件60%
ⅱ. 负性肌力作用最小
ⅲ. 促心律失常发生率最低
ⅳ. 按经验应用AM，优于其他电生理指导下应用AAD
什么情况需要静脉直接注射AM?
(1) 静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用
(2) 血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后
(3) 无脉搏VT或室颤，抵抗电击者
(4) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转
复或维持窦律
(5) 急性AF，不能控制心室率者
(6) 心肺复苏中替代利多卡因
AM静脉用法
(1) 推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴 6h，以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者，追加150mg/
次，24h内追加不超过6-8次
(2) 负荷量>2000mg/d者，可见低血压
(3) 通常静脉用药维持3-4天，不能口服者也有维持
3-6周
(4) 药液浓度>2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉，以免发生静脉炎(发生率<3%)
如何从静脉过度到口服
静脉用药注意事项
* 不同病人用量、反应均不同，要因人而异
* 要在严密的临床和心护监护下应用
* 剂量要准确，最好用输液泵
* 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药
* 再负荷时仍可采用前述给药方法，剂量应偏小
* 注意电解质紊乱，尤其是低钾血症
静脉用药注意事项
* 每日记录静脉、口服和总药量
-一般第一天静脉用量1000～1500mg
-个别病人可超过2000mg
-剂量过小，疗效要受到影响
-维持天数不足，容易引起复发
* 每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数
口服胺碘酮用法
(北美起搏点生理协会临床指南委员会)......（后略) ......
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