老年人肺部感染的现代诊治.ppt
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参见附件(148kb)。
老年人肺部感染诊治进展
南京医科大学第一附属医院
老年人肺部感染
? 发病率高
与人口老年化加剧有关
96年 2000年
≥65岁 11.4% 12.5%
≥80岁 0.91% 2.23%
老年人肺部感染
? 死亡率高
病原体变迁
不合理使用抗生素
病原学检查困难
临床表现不典型
医院获得性肺炎↑
老年人肺部感染
? 危害大
? 美国 20亿美元/年
上海 85年 3 114元
93年 10 000元
抗菌药物的使用情况
使用频率 占药品总费用
WHO 30% 15%~30%
国内 40%~80% 25%~45%
老年肺炎临床特点
? 临床表现常不典型：
常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。
往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。
最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等
? 易于与基础疾病的表现相混淆，因此容易漏诊、误诊、误治。
辅助检查
? 外周血白细胞：1/3老年肺炎病人计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。
? 胸部X线：缺乏诊断的特异性。
? 痰液检查：是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。
病原学检查困难
? 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----"正常菌群"
? 包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高
? 唾液含菌量约为108~109/ml
? 老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加
? 正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离
辅助检查
? 痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞<10/低倍镜，白细胞>25/低倍镜，则痰培养结果可信度较高。
? 其它 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。
辅助检查
对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术：
环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染BAL等
老年肺炎的临床特点
常 见
? mental status changes
? failure to thrive
? higher mortality rates
? severe sepsis
? tachypnea and tachycardia as presenting signals
? normal or low wbc
少 见
? fever
? cough and sputum
? typical radiographic findings
? rapid resolution
? clinical response to treatment
鉴别诊断
? 肺结核
尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。
但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。
鉴别诊断
? 肺癌
中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。
这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。
胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。
痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。
鉴别诊断
? 当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；
? 肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；
? 有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺栓塞鉴别。
治 疗
? 呼吸治疗(吸氧和机械通气)
? 抗菌治疗
? 痰液引流
? 免疫治疗
? 支持治疗
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
? 不均一耐药性
? 广谱耐药性
? 生长特殊性
MRSA的治疗
MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药
糖肽类是目前临床上唯一治疗MRSA的有效抗生素
MRSA的预防
? 合理使用抗生素
? 早期检出带菌者
? 加强消毒制度
医院内下呼吸道感染发病机制
及其防治
医院内下呼吸道感染发病机制
? 感染来源和类型
内源性感染 原发性内源性感染
继发性内源性感染
外源性感染
原发性内源性感染
? 由潜在性病原微生物(PPMs)所致：
这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。
? 原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；
? 有基础疾病者：肺炎克雷伯杆菌。
继发性内源性感染
? 大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来；
? 尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道导致发病
外源性感染
? 接触传播：最常见 分直接和间接
? 空气传播
? 媒介传播：指经昆虫或动物传播
病原体定植和误吸
? 定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节
发病相关危险因素
? 宿主相关因素：年龄≥60岁 慢性肺部疾病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等 ......
老年人肺部感染诊治进展
南京医科大学第一附属医院
老年人肺部感染
? 发病率高
与人口老年化加剧有关
96年 2000年
≥65岁 11.4% 12.5%
≥80岁 0.91% 2.23%
老年人肺部感染
? 死亡率高
病原体变迁
不合理使用抗生素
病原学检查困难
临床表现不典型
医院获得性肺炎↑
老年人肺部感染
? 危害大
? 美国 20亿美元/年
上海 85年 3 114元
93年 10 000元
抗菌药物的使用情况
使用频率 占药品总费用
WHO 30% 15%~30%
国内 40%~80% 25%~45%
老年肺炎临床特点
? 临床表现常不典型：
常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。
往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。
最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等
? 易于与基础疾病的表现相混淆，因此容易漏诊、误诊、误治。
辅助检查
? 外周血白细胞：1/3老年肺炎病人计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。
? 胸部X线：缺乏诊断的特异性。
? 痰液检查：是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。
病原学检查困难
? 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----"正常菌群"
? 包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高
? 唾液含菌量约为108~109/ml
? 老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加
? 正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离
辅助检查
? 痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞<10/低倍镜，白细胞>25/低倍镜，则痰培养结果可信度较高。
? 其它 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。
辅助检查
对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术：
环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染BAL等
老年肺炎的临床特点
常 见
? mental status changes
? failure to thrive
? higher mortality rates
? severe sepsis
? tachypnea and tachycardia as presenting signals
? normal or low wbc
少 见
? fever
? cough and sputum
? typical radiographic findings
? rapid resolution
? clinical response to treatment
鉴别诊断
? 肺结核
尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。
但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。
鉴别诊断
? 肺癌
中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。
这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。
胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。
痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。
鉴别诊断
? 当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；
? 肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；
? 有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺栓塞鉴别。
治 疗
? 呼吸治疗(吸氧和机械通气)
? 抗菌治疗
? 痰液引流
? 免疫治疗
? 支持治疗
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
? 不均一耐药性
? 广谱耐药性
? 生长特殊性
MRSA的治疗
MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药
糖肽类是目前临床上唯一治疗MRSA的有效抗生素
MRSA的预防
? 合理使用抗生素
? 早期检出带菌者
? 加强消毒制度
医院内下呼吸道感染发病机制
及其防治
医院内下呼吸道感染发病机制
? 感染来源和类型
内源性感染 原发性内源性感染
继发性内源性感染
外源性感染
原发性内源性感染
? 由潜在性病原微生物(PPMs)所致：
这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。
? 原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；
? 有基础疾病者：肺炎克雷伯杆菌。
继发性内源性感染
? 大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来；
? 尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道导致发病
外源性感染
? 接触传播：最常见 分直接和间接
? 空气传播
? 媒介传播：指经昆虫或动物传播
病原体定植和误吸
? 定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节
发病相关危险因素
? 宿主相关因素：年龄≥60岁 慢性肺部疾病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等 ......
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