乳腺癌诊治现状.ppt
http://www.100md.com
参见附件(186KB)。
乳腺癌诊治现状
上海长海医院肿瘤科
王雅杰
乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。我国虽属乳腺癌低发地区，但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化，近几年有明显上升的趋势。
流行特点
地区性
全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。
人群分布
本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的1%左右。
年龄分布
30岁内少见，45-50岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁达到最高峰。
病因因素
1. 初潮年龄
2. 绝经年龄
3. 周期间隔
4. 初产年龄
5. 哺乳
家族聚集性
家属一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高2～3倍，危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关。
乳腺癌患者易感基因
BRCA1和BRCA2
调节细胞生长、分化
显性相关突变频率0.33%,(5%)
与25%乳腺癌患者联锁
女性BRCA1突变携带者:
87%终身危险度:
20%,40岁; 51%,50岁; 87%,70岁
乳腺良性疾病
尚无证据证明，乳腺良性病变是癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率高可能因良性病变增加致癌物质的易感性；也可能二者有共同的危险因素。
Kodlin报告2900例病理证实的腺纤维瘤的妇女，随访发现患乳腺癌的危险性增加6倍。
激素替代疗法
? 美国绝经期妇女约20%应用激素替代疗法。2001年的总费用为20.75亿美金。
? 美国国立癌症研究所(NCI)对46355名绝经后的妇女进行了跟踪随访发现：应用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危险性每年增加1%，雌孕激素联合应用的危险率为8%，治疗3年后其患乳癌的危险率将达24%以上。
饮食及肥胖
乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。
乳腺癌的诊断手段
? 普查和自查
? 影像学
? 生物学
? 病理学
普查和自查
1960年New York 乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果：
>50岁组死亡率下降了30%，转移率减少了1/3(比正常人群早诊断2年)。<50岁组无统计学意义。
高道利等96年报道：对30万上海纺织系统妇女进行乳腺自查的随机研究，也显示50岁以上人群的干预组早期乳癌的检出率明显高于对照组。
2001年《加拿大医学会会报》报告了加拿大研究人员对7项有关乳腺自查的国际性研究结果进行评估，并没有发现乳腺自查的明显好处。
影像学检查
? 钼靶X片
? B超
? MRI
? PET
? ECT
乳腺癌生物学检测
肿瘤标志物
定义:肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞
合成释放或宿主对癌细胞反应性物质。
两类:1、肿瘤所产生特异性物质，特异性标志物。
2、组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时，含量有较大的变化，称肿瘤辅助标志物。
理想的肿瘤标志物(TM)：特异性强、敏感性好
乳腺癌常用生物学指标
Cathepsin-D
CA15-3
CerbB-2
ER
PR
三、乳腺癌检测发展趋势
(一)基因芯片技术筛选新的诊断基因
GeneChip：巨大数量寡核苷酸探针或
cDNA探针固定在一块面积
很小的基板上组成一个高
密、二维阵列(array)所得
病理学检查
空心针穿刺活检
敏感度80%～90%，肿瘤越大，敏感度越高，>2.5cm者效果更理想。
术中冰冻诊断
准确性高，几乎无假阳性，可观察肿瘤边缘，最困难是乳头状增生病变鉴别。
1cm以上肿瘤可做冰冻，<1cm者尽量做石蜡诊断，以免破坏标本。
石蜡包埋组织学检查
组织学类型
分级
有否血管、淋巴管侵犯
非浸润癌的比例
每组淋巴结清除及阳性数包膜是否受侵
激素受体情况
乳腺癌的治疗
? 乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病
? 受体内多种因素的影响
? 其治疗应包括全身和局部两部分
? 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果
目前的对策
? 合理使用综合治疗方法
? 在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤
? 尽可能实施个体化方案
? 创造生理、心理双重康复的条件
外科治疗
? 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术
? 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术
? 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床
? 90年代又引进前哨淋巴结活检概念
保乳治疗
? 适应症：肿瘤<3cm
非乳晕区
DCIS<50%
肿瘤/乳房体积
胶原病
? 治疗方式：肿瘤局部切除+规范腋窝淋巴
结清扫+术后放疗? 化疗? 内分泌治疗
前哨淋巴结活检
? 概念：原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一个淋巴结
? 方法：对临床腋窝淋巴结阴性可手术的病人，使用标有同位素或染料的示踪剂检测前哨淋巴结
? 目的：预测腋窝淋巴结有否癌转移，减少淋巴结的清扫数目
? 准确率：95～98%
乳腺癌放射治疗
? 适应症：
保乳病人
淋巴结转移
>T2
? 部位： 锁骨上区
内乳淋巴结
乳房
胸壁
绝经前高危(N+)根治术后化疗
+放疗意义
1982-1989(stageII-III) 1708例 丹麦Overgaard.M
CMF(8疗程)+放疗CMF9疗程
852例 856例
局部复发(转移)75(9%)277(32%)
单纯转移287(34%) 219(26%)
单纯局部复发44(5%)221(26%)
P<0.001
N. Eng. J. Med.1997 Oct.337:949
绝经后高危(N+)根治术后激素治疗
+放疗意义
丹麦Overgaad Lancet 1999,353:1641
首次复发部位 总计三苯氧胺+放疗 三苯氧胺
1375686689
单纯远转438(32%)269(39%) 169(25%)
局部复发233(17%)30(4%) 203(29%)
局部+远转61(4%)22(3%) 39(6%)
总复发率 732(53%) 321(47%) 411(60%)
10年总生存率 (45%) (36%) P<0.03
10年无瘤生存率 (36%) (24%)
乳腺癌化疗治疗
? 化疗的基础理论：乳腺癌是全身性疾病的局部
表现，易早期出现转移。
? 目的： 减低远处转移率
? 适应症：>1cm肿瘤
? 方式 ：新辅助
辅助
姑息
乳腺癌化疗的进展
? 1970s在蒽环类应用前
CMF、CMFVP
? 1980s 蒽环类
AC、FAC、FEC
序贯或交替使用
? 1990s 紫杉醇类
AT、TP
? 2000s 生物反应调解剂
单用或与化疗联合
术前诱导化疗
? 降期：通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳手术的比例。Bonadonna 对165例>3cm的病人进行术前3～4周期化疗，RR70%，81%实施了保乳手术。
? 腋窝淋巴结转阴：NSABP试验显示术前化疗组病人的腋窝淋巴结病理阴性得比例比接受辅助化疗组高37%。M.D.Anderson 的研究也证明23%的局部进展期病人的腋窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转为病理阴性。
? 体内药敏：通过肿瘤缩小情况知道方案的制定
? 减低远处转移：消除体内的微小转移灶，减低远处转移率。
辅助化疗
? 除预后极好：DCIS，T<1cm、淋巴结阴性、组织学分级I级
? T>1cm术后化疗都受益
? 常用化疗方案
CMF、FEC、 TP、NEP
? 含蒽环类方案优于CMF
? 含紫杉醇的方案优势仍未得到共识(晚期病人优势)
? 化疗+Herceptin的疗效优于单纯化疗
? 大剂量化疗的降温
Herceptin
? HER2在乳癌的发生、发展、治疗和预后方面都起重要作用
? 位于染色体17q21，编码185kDa的跨膜蛋白
? 15～25%病人HER2基因扩增(高表达)
? HER2高表达病人预后差：中位生存期高表达组3年；正常表达组6～7年
? HER2高表达病人的分化程度差、内分泌治疗不敏感。但对阿霉素敏感。
? HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感。
Herceptin
? 人源Anti-HER2抗体(5%鼠源)
? 单药有效率15～20%
? 应避免与蒽环类药物联合(心脏毒性)
? 与化疗联合效果良好
-协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本
-迭加作用：阿霉素、紫杉醇
-拮抗作用：5-FU
? Taxotere+Herceptin治疗MBC有效率45～65%
? 主要毒副反应：心脏毒性、一过性发热、肌肉酸痛、恶心。
乳腺癌内分泌治疗
内分泌治疗的分类
? 非药物治疗：手术切除卵巢、肾上腺、垂体
放疗照射双侧卵巢
? 药物治疗：竞争性治疗
添加性治疗
抑制性治疗
乳腺癌内分泌治疗的依据
? 激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇(E2)，其次是雌酮(E1)。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。
激素类药物的作用
垂体
卵巢
肿瘤雄
肝脏、肌肉雌激素激(肾上腺)
脂肪 芳香化酶 素
受体
肿瘤细胞
GnRH类似物三苯氧胺 甲孕酮芳香化酶抑制剂
(肝 ? 还原酶)
LH-RH类似物
? 与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素(LH)和促卵泡素(FSH)的分泌，从而使雌激素水平降低。
? 适应证：绝经前或围绝经期的病人
? 有效率：绝经前32%～50%(ER+病人疗效
较好)
绝经后<10%，不如其它内分泌药
物
抗雌激素药物
? 三苯氧胺( Tamoxifen) 与雌二醇竞争受体形成的Tam-受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期比例。
? 适应证：ER阳性的病人
ER阳性的病人有效率50～70%
ER阴性的病人有效率5～10%
? 副作用：血栓形成约3%
子宫内膜癌 约0.5%
短时间恶心和潮热，一过性血小板减少
TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究
The Lancet 1998;351:1451-67EBCTCG
? 总结29892名病人的治疗后随访10年结果表明：
(早期乳腺癌病人辅加三苯氧胺治疗后，无病生存时间及总存活时间都延长；无论肿瘤体积如何，都可提高存活率、减少局部复发。用三苯氧胺治疗2年以上，则乳腺癌的复发年危险度下降38%，总死亡年危险度降低17%。同时降低了对侧乳癌的发生。......（后略) ......
乳腺癌诊治现状
上海长海医院肿瘤科
王雅杰
乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。我国虽属乳腺癌低发地区，但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化，近几年有明显上升的趋势。
流行特点
地区性
全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。
人群分布
本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的1%左右。
年龄分布
30岁内少见，45-50岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁达到最高峰。
病因因素
1. 初潮年龄
2. 绝经年龄
3. 周期间隔
4. 初产年龄
5. 哺乳
家族聚集性
家属一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高2～3倍，危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关。
乳腺癌患者易感基因
BRCA1和BRCA2
调节细胞生长、分化
显性相关突变频率0.33%,(5%)
与25%乳腺癌患者联锁
女性BRCA1突变携带者:
87%终身危险度:
20%,40岁; 51%,50岁; 87%,70岁
乳腺良性疾病
尚无证据证明，乳腺良性病变是癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率高可能因良性病变增加致癌物质的易感性；也可能二者有共同的危险因素。
Kodlin报告2900例病理证实的腺纤维瘤的妇女，随访发现患乳腺癌的危险性增加6倍。
激素替代疗法
? 美国绝经期妇女约20%应用激素替代疗法。2001年的总费用为20.75亿美金。
? 美国国立癌症研究所(NCI)对46355名绝经后的妇女进行了跟踪随访发现：应用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危险性每年增加1%，雌孕激素联合应用的危险率为8%，治疗3年后其患乳癌的危险率将达24%以上。
饮食及肥胖
乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。
乳腺癌的诊断手段
? 普查和自查
? 影像学
? 生物学
? 病理学
普查和自查
1960年New York 乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果：
>50岁组死亡率下降了30%，转移率减少了1/3(比正常人群早诊断2年)。<50岁组无统计学意义。
高道利等96年报道：对30万上海纺织系统妇女进行乳腺自查的随机研究，也显示50岁以上人群的干预组早期乳癌的检出率明显高于对照组。
2001年《加拿大医学会会报》报告了加拿大研究人员对7项有关乳腺自查的国际性研究结果进行评估，并没有发现乳腺自查的明显好处。
影像学检查
? 钼靶X片
? B超
? MRI
? PET
? ECT
乳腺癌生物学检测
肿瘤标志物
定义:肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞
合成释放或宿主对癌细胞反应性物质。
两类:1、肿瘤所产生特异性物质，特异性标志物。
2、组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时，含量有较大的变化，称肿瘤辅助标志物。
理想的肿瘤标志物(TM)：特异性强、敏感性好
乳腺癌常用生物学指标
Cathepsin-D
CA15-3
CerbB-2
ER
PR
三、乳腺癌检测发展趋势
(一)基因芯片技术筛选新的诊断基因
GeneChip：巨大数量寡核苷酸探针或
cDNA探针固定在一块面积
很小的基板上组成一个高
密、二维阵列(array)所得
病理学检查
空心针穿刺活检
敏感度80%～90%，肿瘤越大，敏感度越高，>2.5cm者效果更理想。
术中冰冻诊断
准确性高，几乎无假阳性，可观察肿瘤边缘，最困难是乳头状增生病变鉴别。
1cm以上肿瘤可做冰冻，<1cm者尽量做石蜡诊断，以免破坏标本。
石蜡包埋组织学检查
组织学类型
分级
有否血管、淋巴管侵犯
非浸润癌的比例
每组淋巴结清除及阳性数包膜是否受侵
激素受体情况
乳腺癌的治疗
? 乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病
? 受体内多种因素的影响
? 其治疗应包括全身和局部两部分
? 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果
目前的对策
? 合理使用综合治疗方法
? 在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤
? 尽可能实施个体化方案
? 创造生理、心理双重康复的条件
外科治疗
? 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术
? 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术
? 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床
? 90年代又引进前哨淋巴结活检概念
保乳治疗
? 适应症：肿瘤<3cm
非乳晕区
DCIS<50%
肿瘤/乳房体积
胶原病
? 治疗方式：肿瘤局部切除+规范腋窝淋巴
结清扫+术后放疗? 化疗? 内分泌治疗
前哨淋巴结活检
? 概念：原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一个淋巴结
? 方法：对临床腋窝淋巴结阴性可手术的病人，使用标有同位素或染料的示踪剂检测前哨淋巴结
? 目的：预测腋窝淋巴结有否癌转移，减少淋巴结的清扫数目
? 准确率：95～98%
乳腺癌放射治疗
? 适应症：
保乳病人
淋巴结转移
>T2
? 部位： 锁骨上区
内乳淋巴结
乳房
胸壁
绝经前高危(N+)根治术后化疗
+放疗意义
1982-1989(stageII-III) 1708例 丹麦Overgaard.M
CMF(8疗程)+放疗CMF9疗程
852例 856例
局部复发(转移)75(9%)277(32%)
单纯转移287(34%) 219(26%)
单纯局部复发44(5%)221(26%)
P<0.001
N. Eng. J. Med.1997 Oct.337:949
绝经后高危(N+)根治术后激素治疗
+放疗意义
丹麦Overgaad Lancet 1999,353:1641
首次复发部位 总计三苯氧胺+放疗 三苯氧胺
1375686689
单纯远转438(32%)269(39%) 169(25%)
局部复发233(17%)30(4%) 203(29%)
局部+远转61(4%)22(3%) 39(6%)
总复发率 732(53%) 321(47%) 411(60%)
10年总生存率 (45%) (36%) P<0.03
10年无瘤生存率 (36%) (24%)
乳腺癌化疗治疗
? 化疗的基础理论：乳腺癌是全身性疾病的局部
表现，易早期出现转移。
? 目的： 减低远处转移率
? 适应症：>1cm肿瘤
? 方式 ：新辅助
辅助
姑息
乳腺癌化疗的进展
? 1970s在蒽环类应用前
CMF、CMFVP
? 1980s 蒽环类
AC、FAC、FEC
序贯或交替使用
? 1990s 紫杉醇类
AT、TP
? 2000s 生物反应调解剂
单用或与化疗联合
术前诱导化疗
? 降期：通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳手术的比例。Bonadonna 对165例>3cm的病人进行术前3～4周期化疗，RR70%，81%实施了保乳手术。
? 腋窝淋巴结转阴：NSABP试验显示术前化疗组病人的腋窝淋巴结病理阴性得比例比接受辅助化疗组高37%。M.D.Anderson 的研究也证明23%的局部进展期病人的腋窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转为病理阴性。
? 体内药敏：通过肿瘤缩小情况知道方案的制定
? 减低远处转移：消除体内的微小转移灶，减低远处转移率。
辅助化疗
? 除预后极好：DCIS，T<1cm、淋巴结阴性、组织学分级I级
? T>1cm术后化疗都受益
? 常用化疗方案
CMF、FEC、 TP、NEP
? 含蒽环类方案优于CMF
? 含紫杉醇的方案优势仍未得到共识(晚期病人优势)
? 化疗+Herceptin的疗效优于单纯化疗
? 大剂量化疗的降温
Herceptin
? HER2在乳癌的发生、发展、治疗和预后方面都起重要作用
? 位于染色体17q21，编码185kDa的跨膜蛋白
? 15～25%病人HER2基因扩增(高表达)
? HER2高表达病人预后差：中位生存期高表达组3年；正常表达组6～7年
? HER2高表达病人的分化程度差、内分泌治疗不敏感。但对阿霉素敏感。
? HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感。
Herceptin
? 人源Anti-HER2抗体(5%鼠源)
? 单药有效率15～20%
? 应避免与蒽环类药物联合(心脏毒性)
? 与化疗联合效果良好
-协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本
-迭加作用：阿霉素、紫杉醇
-拮抗作用：5-FU
? Taxotere+Herceptin治疗MBC有效率45～65%
? 主要毒副反应：心脏毒性、一过性发热、肌肉酸痛、恶心。
乳腺癌内分泌治疗
内分泌治疗的分类
? 非药物治疗：手术切除卵巢、肾上腺、垂体
放疗照射双侧卵巢
? 药物治疗：竞争性治疗
添加性治疗
抑制性治疗
乳腺癌内分泌治疗的依据
? 激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇(E2)，其次是雌酮(E1)。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。
激素类药物的作用
垂体
卵巢
肿瘤雄
肝脏、肌肉雌激素激(肾上腺)
脂肪 芳香化酶 素
受体
肿瘤细胞
GnRH类似物三苯氧胺 甲孕酮芳香化酶抑制剂
(肝 ? 还原酶)
LH-RH类似物
? 与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素(LH)和促卵泡素(FSH)的分泌，从而使雌激素水平降低。
? 适应证：绝经前或围绝经期的病人
? 有效率：绝经前32%～50%(ER+病人疗效
较好)
绝经后<10%，不如其它内分泌药
物
抗雌激素药物
? 三苯氧胺( Tamoxifen) 与雌二醇竞争受体形成的Tam-受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期比例。
? 适应证：ER阳性的病人
ER阳性的病人有效率50～70%
ER阴性的病人有效率5～10%
? 副作用：血栓形成约3%
子宫内膜癌 约0.5%
短时间恶心和潮热，一过性血小板减少
TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究
The Lancet 1998;351:1451-67EBCTCG
? 总结29892名病人的治疗后随访10年结果表明：
(早期乳腺癌病人辅加三苯氧胺治疗后，无病生存时间及总存活时间都延长；无论肿瘤体积如何，都可提高存活率、减少局部复发。用三苯氧胺治疗2年以上，则乳腺癌的复发年危险度下降38%，总死亡年危险度降低17%。同时降低了对侧乳癌的发生。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 晚期乳腺癌治疗进展－新英格兰杂志.pdf
- 38-乳腺疾病基础知识 早期乳腺癌的治疗(三)：化疗.pdf
- 14-晚期乳腺癌的化学治疗及研究进展.pdf
- 原发性双侧乳腺癌的诊治.pdf
- 26-评论：乳腺癌筛查导致的过度诊断.pdf
- 25-乳腺癌筛查的过度诊断率：Malmo乳腺X 线筛查试验随访15年的结果.pdf
- 乳腺癌诊治的过去、现在与未来-沈镇宙.pdf
- 18-乳腺癌死亡率下降.pdf
- 当代乳腺癌的诊断和治疗(pdg).rar
- NCCN乳腺癌临床指引20051版.PDF
- 乳腺癌术后护理查房ppt 免费版
- 01-妊娠与乳腺癌.pdf
- 她说：菠萝解密乳腺癌.pdf
- 07-双膦酸盐治疗转移性乳腺癌的新进展.pdf
- 2007乳腺癌NCCN临床实践指南(中国版).pdf