局麻下无张力疝修补术相关问题.ppt
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参见附件(63kb)。
局麻下无张力疝修补的相关问题
整理自华中科技大学郑启昌教授答疑帖
* 并发症及禁忌症相关问题
无张力疝修补的主要并发症为血清肿，手术后腹股沟区疼痛，阴囊水肿，血肿，感染。其中血清肿较为常见，感染并不常见。
补片的另一特点，无张力性加上补片的不断改良，传统意义上的禁忌症，如慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大等禁忌症已不成其为禁忌；另一些伴发的心脑血管疾病、腹水、尿毒症等，都可以采取局麻成功地实行了无张力疝修补术，这类患者已成为相对适应症，结合病人实际情况都可以手术，从而大大地扩展了手术适应症。绞窄不能一期使用补片，嵌顿的病人要慎重使用。
* 腹腔镜疝修补术
腹腔镜疝修补的基本原理是将补片放置于腹膜前间隙，即STOMA手术，是很早就开展的手术。效果是肯定的，但缺点是常需要全麻，个人要求技术高，(疝囊的回纳，精索的处理都比较困难)，费用高应用受到限制。
个人认为，更重要的是费用和麻醉问题，技术不是关键，重要的是多了麻醉的禁忌症。
* 局麻问题：
在疝手术中，局麻是十分重要且值得大力推广的技术。实际上，在许多国家，局麻是常规该手术的常规技术，而且是医疗保险范围【其他麻醉方法不予保险】，局麻可以满足几乎所有类型的腹股沟疝修补，即使是复发疝。
具体麻醉方法，分局部浸润麻醉和阻滞麻醉。
不久前，美国疝外科lichtenstein医院阿米德教授到我院学术交流时，采用的浸润麻醉。方法上与常规的浸润麻醉一致，要点是切开外斜肌键膜前，浸润注射键膜下局麻药。主要目的是充分麻醉腹股沟管的末梢神经。特别指出的是，此方法主要适用于平片修补。
* 区域阻滞麻醉，是将腹股沟区的神经阻断，需要阻断的是髂腹股沟神经，髂腹下神经，生殖股神经。麻醉完成后，形成腹股沟区10~15cm的麻醉区域。优点是麻醉更为完善，由于无麻醉造成组织间肿胀，适合于精细解剖及深层次的操作，尤其是适合于复合补片修补，对复发疝十分适用。我们的基本方法是，在内环上方阻滞髂腹股沟神经，髂腹下神经，耻骨上方阻滞生殖股神经末梢，三点注射约20~30ml局麻药即能0.8-1%的利多卡因，为延长作用时间，可添加0.2ml肾上腺素。
* 补片的分类
补片可以归纳为三大类，第一类平片，第二类是平片加疝塞，第三类是腹膜前间隙补片，常为复合型的，应用最多的还是平片。即lichtenstein手术，原理在腹股沟管后壁放置补片，并与周围组织固定。
第二类用于加强腹股沟管后壁，疝塞则在此基础上增加了对疝环口的填堵作用。
第三类有即把补片放置于腹膜与腹横筋膜之间的腹膜前间隙，腹膜前间隙是潜在的疏松的结缔组织，若补片放置平整，可以有效代替腹横筋膜，是很可靠的修补方法，几乎适合于所有的腹股沟疝，目前的研究及临床观察结果表明腹膜前间隙修补对于腹股沟疝，尤其是复发疝的治疗效果肯定，复发率低。对于疝环〈2CM的腹股沟疝可选用平片或疝塞，对于股疝则多选用疝塞。
* 感染问题
补片感染分几种情况，当感染部位于补片外方时，不一定要马上取出补片，我们近年观察到的的三例感染病人在经过抗感染和换药后均痊愈，我们的经验是换药常需要半年以上。
当感染深入到补片下方，常需要取出。
* 疝囊问题
直疝和小疝囊可以直接回纳，甚至都不需要打开疝囊，用腹膜前间隙补片修补。大的疝囊必须横断。
* 麻醉剂量问题
一般用利多卡因，因利多卡因渗透力强，效果确切。总量不宜超过500Mg
* 补片固定的技巧
平片大小通常6*11cm，可以适当修剪。平片下角应能覆盖耻骨结节并确切固定。下缘固定于腹股沟韧带，上缘固定于腹外斜肌键膜及腹直肌前鞘返折处，上方应超过内环口2CM.
* 复发疝的手术技巧
一般只需在复发部位做切口 ......
局麻下无张力疝修补的相关问题
整理自华中科技大学郑启昌教授答疑帖
* 并发症及禁忌症相关问题
无张力疝修补的主要并发症为血清肿，手术后腹股沟区疼痛，阴囊水肿，血肿，感染。其中血清肿较为常见，感染并不常见。
补片的另一特点，无张力性加上补片的不断改良，传统意义上的禁忌症，如慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大等禁忌症已不成其为禁忌；另一些伴发的心脑血管疾病、腹水、尿毒症等，都可以采取局麻成功地实行了无张力疝修补术，这类患者已成为相对适应症，结合病人实际情况都可以手术，从而大大地扩展了手术适应症。绞窄不能一期使用补片，嵌顿的病人要慎重使用。
* 腹腔镜疝修补术
腹腔镜疝修补的基本原理是将补片放置于腹膜前间隙，即STOMA手术，是很早就开展的手术。效果是肯定的，但缺点是常需要全麻，个人要求技术高，(疝囊的回纳，精索的处理都比较困难)，费用高应用受到限制。
个人认为，更重要的是费用和麻醉问题，技术不是关键，重要的是多了麻醉的禁忌症。
* 局麻问题：
在疝手术中，局麻是十分重要且值得大力推广的技术。实际上，在许多国家，局麻是常规该手术的常规技术，而且是医疗保险范围【其他麻醉方法不予保险】，局麻可以满足几乎所有类型的腹股沟疝修补，即使是复发疝。
具体麻醉方法，分局部浸润麻醉和阻滞麻醉。
不久前，美国疝外科lichtenstein医院阿米德教授到我院学术交流时，采用的浸润麻醉。方法上与常规的浸润麻醉一致，要点是切开外斜肌键膜前，浸润注射键膜下局麻药。主要目的是充分麻醉腹股沟管的末梢神经。特别指出的是，此方法主要适用于平片修补。
* 区域阻滞麻醉，是将腹股沟区的神经阻断，需要阻断的是髂腹股沟神经，髂腹下神经，生殖股神经。麻醉完成后，形成腹股沟区10~15cm的麻醉区域。优点是麻醉更为完善，由于无麻醉造成组织间肿胀，适合于精细解剖及深层次的操作，尤其是适合于复合补片修补，对复发疝十分适用。我们的基本方法是，在内环上方阻滞髂腹股沟神经，髂腹下神经，耻骨上方阻滞生殖股神经末梢，三点注射约20~30ml局麻药即能0.8-1%的利多卡因，为延长作用时间，可添加0.2ml肾上腺素。
* 补片的分类
补片可以归纳为三大类，第一类平片，第二类是平片加疝塞，第三类是腹膜前间隙补片，常为复合型的，应用最多的还是平片。即lichtenstein手术，原理在腹股沟管后壁放置补片，并与周围组织固定。
第二类用于加强腹股沟管后壁，疝塞则在此基础上增加了对疝环口的填堵作用。
第三类有即把补片放置于腹膜与腹横筋膜之间的腹膜前间隙，腹膜前间隙是潜在的疏松的结缔组织，若补片放置平整，可以有效代替腹横筋膜，是很可靠的修补方法，几乎适合于所有的腹股沟疝，目前的研究及临床观察结果表明腹膜前间隙修补对于腹股沟疝，尤其是复发疝的治疗效果肯定，复发率低。对于疝环〈2CM的腹股沟疝可选用平片或疝塞，对于股疝则多选用疝塞。
* 感染问题
补片感染分几种情况，当感染部位于补片外方时，不一定要马上取出补片，我们近年观察到的的三例感染病人在经过抗感染和换药后均痊愈，我们的经验是换药常需要半年以上。
当感染深入到补片下方，常需要取出。
* 疝囊问题
直疝和小疝囊可以直接回纳，甚至都不需要打开疝囊，用腹膜前间隙补片修补。大的疝囊必须横断。
* 麻醉剂量问题
一般用利多卡因，因利多卡因渗透力强，效果确切。总量不宜超过500Mg
* 补片固定的技巧
平片大小通常6*11cm，可以适当修剪。平片下角应能覆盖耻骨结节并确切固定。下缘固定于腹股沟韧带，上缘固定于腹外斜肌键膜及腹直肌前鞘返折处，上方应超过内环口2CM.
* 复发疝的手术技巧
一般只需在复发部位做切口 ......
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