新时期挑战－有效控制收缩压(程主任).ppt
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新时期的挑战 - 有效控制收缩压
收缩期高血压的控制与治疗
程蕴琳教授
南京医科大学第一附属医院
高血压患者心血管事件危险性增高
高血压的进展
2000全球死亡率: 高血压对其他危险因素的影响
高血压病的发病率-美国
高血压病的发病率-中国
JNC 7(美国预防、检测、评估与治疗
高血压全国联合委员会第七次报告)
收缩期高血压的概念
? 是 1999 年 WHO/ ISH 及 1999 年中国高血压联盟的收缩期高血压定义
? 血压标准:
? SBP>= 160 mmHg , 或： SBP>= 140 mmHg
? DBP <90mmHgDBP <90 mmHg
? 收缩压增高、舒张压下降、脉压增大 >45 mmHg
? >50% 的老年高血压患者属于收缩期高血压( ISH )
老年人群中:单纯收缩期高血压占60%
高血压患者的舒张压控制
- NHANES III
收缩血压的达标情况
Increased coronary risk and blood pressure by age
高血压治疗指南
? JNC - 7 : May 2003
? ESH / ESC: June 2003
? WHO / ISH: Nov. 2003
欧洲高血压指南2003
欧洲高血压指南2003
CCB 在高血压治疗中的地位
? 在过去10年中评估CCBs的临床试验超过15万人次，除心衰外，已证明对患者总死亡、心性死亡、冠心病、中风均有良好的防治效果，对肾脏有一定的保护作用，安全性良好，且禁忌症及代谢不良作用最少，尤其INSIGHT、BPLT、Syst-Eur、ALLHAT及中国几组研究证明，对老年人，SBP，ISH，颈动脉粥样硬化，糖尿病，外周血管病均有良好的效果。
ALLHAT试验
(抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验)
? 始于1994年
? 入选美国42418名高危高血压患者
? 比较了使用CCB、ACEI和利尿剂后心脏病、中风和死亡率
试验结果显示
? 三组药物(氯噻嗪、赖诺普利和氨氯地平)在主要终点(致死性和非致死性心肌梗塞联合终点)上没有统计学差异。
? 在总死亡率和冠心病联合终点上也没有差异
? 这说明，高血压患者在存在冠心病高危因素的情况下，使用CCB 是可以的。
? 欧洲指南推荐CCB二氢吡啶类可用于老年高血压，ISH，心绞痛，外周血管病，颈动脉粥样硬化，妊娠, 可能不宜心动过速与心衰
? 欧洲指南还评述了CCB对中风的良好效果
? 欧洲及中国中风减少38-57%，心血管事件减少26-60%
? 有证据抑制显示，氨氯地平等CCB可延缓颈动脉内膜中层反应，有效逆转LVH，较利尿剂对DM、糖、脂代谢更有利，对伴有DM高血压有更显著效益
? 有关试验及临床证明中国人对CCB耐受更好，因而对CCB应予关注
? 欧洲指南在联合用药中肯定CCB与β受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可有效联合
? 降压对中风不仅是二级也是一级预防
? 且东方人耐受更好，故而对CCB应给予更大的关注
? CCB有大量临床试验证明降压效益，尤其高血压之中风，所以研究一致表明其优于其他药物的趋势，无不良代谢影响，有利防止动脉粥样硬化，对老年人、ISH、东方人效果更好，是单独或联合降压的优秀药物。
2003世界卫生组织(WHO)/国际高血压联盟 (ISH) 关于高血压治疗的声明
? 高血压占全球重大疾病的4.5%，发展中国家和发达国家发病率均很高，使心血管事件的危险性增高。各国治疗的差异很大，诊断也不尽相同。本声明在确定总体心血管危险性的基础上，建立开始治疗的血压阈值、治疗目标，制定合理治疗策略，评价治疗的花费-效用比值。
? 证据表明，SBP 140 mmHg就开始治疗是正确的，对于高危患者，SBP小于140 mmHg 应该开始治疗。某些药物可能更适合某些有强制指征的病人，单药治疗对大多数病人不适用。
? 如病人没有出现某类药物的强制指征，应参考相应的试验资料，并考虑从低费用、低剂量开始治疗。
? 噻嗪类利尿剂是最廉价的选择，花费-效用比值比较高。但如果存在某些强制性指征，其他类别的药物即使比较昂贵也应该选择
美国Framingham的研究
收缩压，卒中和冠心病
随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加
血压与脑卒中的危险相关
收缩血压与终末性肾病(ESRD)直接相关
收缩期高血压的实质是脉压增大
1、SBP↑，脉压↑，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子。
2、与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比DBP的作用更强。
3、至少与DBP↑同样有害，并可能是更明确的危险性预测指标。
脉压与 总死亡率
脉压与冠心病危险
脉压差与微量白蛋白的关系
老年人有更多的危 险因素聚集
Framingham 心脏研究
主 动 脉 弹 性
降低收缩压对预防心血管疾病的重要性
SHEP*:
收缩血压的控制可降低心血管事件
SHEP对老年收缩期高血压的
Syst-Eur*: 降低心血管终点事件危险性
Syst-China*: 控制SBP降低心血管终点事件
收缩血压降低12 - 13 mm Hg
对心血管疾病，中风，死亡率危险性的影响( 4年)
老年、收缩期高血压治疗的一线用药
? 钙拮抗剂(二氢吡啶类，长效)
? 利尿剂(噻嗪类)
络活喜对不同人群收缩期高血压的降低作用
降低收缩血压： 络活喜与氢氯塞嗪比较
降低老年收缩期高血压
络活喜与氯沙坦比较
降低老年收缩期高血压：
络活喜与ACEI及ARB比较
络活喜在不同高血压人群的降压幅度
CAMELOT3000CHD Aml vs Ena2004
NORMALISE750CHD Aml vs Ena2004
ATHOS400老年HT Aml vs Tel2003
VALUE15310高危HT Val vs Aml 2004
CASH 600ISHAml vs Cand2004
CASE-J 3200 高危HT Aml vs Cand2005
CAVEFT 600 PTCA后 Aml vs 安慰剂
JBCMI1000心梗后Aml vs ?-blocker
J-MIC 20000HT+CHD Aml vs ARB
高血压是内皮功能
不良的重要原因
并导致血管组织
结构的病变
Amlodipine 和 Ramiprilat对人类冠脉微血管NO产生的影响
不同药物使内皮细胞NO产生增加的可能机制
钙离子拮抗剂对脂质过氧化的作用
PREVENT：络活喜(r) 显著延缓
颈动脉粥样硬化
IMT:氨氯地平 vs赖诺普利
钙拮抗剂抗动脉粥样硬化机制
1、减慢血管平滑肌细胞增殖和移行；
2、减慢单核细胞浸润；
3、减慢血小板聚集；
4、减少单核细胞在内皮的黏附；
5、逆转内皮功能不良；
6、调节细胞胆固醇代谢。
早晨血压波动
试验证明，络活喜可安全用于所有抗高血压治疗的联合用药
收缩期高血压：病例分析
病例 一
合并多种危险因素的中年高血压患者
? 体格检查
- 男性，52岁
- BP：160/92 mmHg
- 主诉：面色潮红
? 其他危险因素
- 2型糖尿病
- 吸烟
- 家族史
? 若实验室检查示蛋白尿将选用何药？
此患者的危险度分层为
将采用多少药物治疗?
你将给这位患者选用哪种组合药物?
这患者血压应当控制在何水平？
糖尿病患者主要心血管事件
与目标血压组关系
主要心血管事件/ 1000 病人年n= 1501
老年女性收缩期高血压
? 体格检查 - 女性，61岁
- BP: 180/90 mmHg
- 主诉：发作性复视及行走困难
? 目前用药 - β受体阻滞剂
- 氯压定
? 患者收入院，诊断为后循环小卒中；完全恢复，无后遗症
? 出院后治疗
- 利尿剂
- ACEI
针对这位患者推荐的
血压目标是多少？
如果降压达标应当
加用
哪一种高血压药物最合理
老年男性伴15年
单纯收缩期高血压及冠心病史
? 体格检查：男性，72岁，BP: 172/80 mm Hg
脉搏: 56次/分(不规则)、主诉：重度疲乏，眩晕
? 其他危险因素：8年慢性稳定性心绞痛史 、左室肥厚
? 目前用药：β受体阻滞剂、ACEI-利尿剂联用、长效硝酸盐
你如何调整患者目前用药剂量，以达到目标血压(130/85mmHg)？
新时期的挑战 - 有效控制收缩压
收缩期高血压的控制与治疗
程蕴琳教授
南京医科大学第一附属医院
高血压患者心血管事件危险性增高
高血压的进展
2000全球死亡率: 高血压对其他危险因素的影响
高血压病的发病率-美国
高血压病的发病率-中国
JNC 7(美国预防、检测、评估与治疗
高血压全国联合委员会第七次报告)
收缩期高血压的概念
? 是 1999 年 WHO/ ISH 及 1999 年中国高血压联盟的收缩期高血压定义
? 血压标准:
? SBP>= 160 mmHg , 或： SBP>= 140 mmHg
? DBP <90mmHgDBP <90 mmHg
? 收缩压增高、舒张压下降、脉压增大 >45 mmHg
? >50% 的老年高血压患者属于收缩期高血压( ISH )
老年人群中:单纯收缩期高血压占60%
高血压患者的舒张压控制
- NHANES III
收缩血压的达标情况
Increased coronary risk and blood pressure by age
高血压治疗指南
? JNC - 7 : May 2003
? ESH / ESC: June 2003
? WHO / ISH: Nov. 2003
欧洲高血压指南2003
欧洲高血压指南2003
CCB 在高血压治疗中的地位
? 在过去10年中评估CCBs的临床试验超过15万人次，除心衰外，已证明对患者总死亡、心性死亡、冠心病、中风均有良好的防治效果，对肾脏有一定的保护作用，安全性良好，且禁忌症及代谢不良作用最少，尤其INSIGHT、BPLT、Syst-Eur、ALLHAT及中国几组研究证明，对老年人，SBP，ISH，颈动脉粥样硬化，糖尿病，外周血管病均有良好的效果。
ALLHAT试验
(抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验)
? 始于1994年
? 入选美国42418名高危高血压患者
? 比较了使用CCB、ACEI和利尿剂后心脏病、中风和死亡率
试验结果显示
? 三组药物(氯噻嗪、赖诺普利和氨氯地平)在主要终点(致死性和非致死性心肌梗塞联合终点)上没有统计学差异。
? 在总死亡率和冠心病联合终点上也没有差异
? 这说明，高血压患者在存在冠心病高危因素的情况下，使用CCB 是可以的。
? 欧洲指南推荐CCB二氢吡啶类可用于老年高血压，ISH，心绞痛，外周血管病，颈动脉粥样硬化，妊娠, 可能不宜心动过速与心衰
? 欧洲指南还评述了CCB对中风的良好效果
? 欧洲及中国中风减少38-57%，心血管事件减少26-60%
? 有证据抑制显示，氨氯地平等CCB可延缓颈动脉内膜中层反应，有效逆转LVH，较利尿剂对DM、糖、脂代谢更有利，对伴有DM高血压有更显著效益
? 有关试验及临床证明中国人对CCB耐受更好，因而对CCB应予关注
? 欧洲指南在联合用药中肯定CCB与β受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可有效联合
? 降压对中风不仅是二级也是一级预防
? 且东方人耐受更好，故而对CCB应给予更大的关注
? CCB有大量临床试验证明降压效益，尤其高血压之中风，所以研究一致表明其优于其他药物的趋势，无不良代谢影响，有利防止动脉粥样硬化，对老年人、ISH、东方人效果更好，是单独或联合降压的优秀药物。
2003世界卫生组织(WHO)/国际高血压联盟 (ISH) 关于高血压治疗的声明
? 高血压占全球重大疾病的4.5%，发展中国家和发达国家发病率均很高，使心血管事件的危险性增高。各国治疗的差异很大，诊断也不尽相同。本声明在确定总体心血管危险性的基础上，建立开始治疗的血压阈值、治疗目标，制定合理治疗策略，评价治疗的花费-效用比值。
? 证据表明，SBP 140 mmHg就开始治疗是正确的，对于高危患者，SBP小于140 mmHg 应该开始治疗。某些药物可能更适合某些有强制指征的病人，单药治疗对大多数病人不适用。
? 如病人没有出现某类药物的强制指征，应参考相应的试验资料，并考虑从低费用、低剂量开始治疗。
? 噻嗪类利尿剂是最廉价的选择，花费-效用比值比较高。但如果存在某些强制性指征，其他类别的药物即使比较昂贵也应该选择
美国Framingham的研究
收缩压，卒中和冠心病
随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加
血压与脑卒中的危险相关
收缩血压与终末性肾病(ESRD)直接相关
收缩期高血压的实质是脉压增大
1、SBP↑，脉压↑，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子。
2、与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比DBP的作用更强。
3、至少与DBP↑同样有害，并可能是更明确的危险性预测指标。
脉压与 总死亡率
脉压与冠心病危险
脉压差与微量白蛋白的关系
老年人有更多的危 险因素聚集
Framingham 心脏研究
主 动 脉 弹 性
降低收缩压对预防心血管疾病的重要性
SHEP*:
收缩血压的控制可降低心血管事件
SHEP对老年收缩期高血压的
Syst-Eur*: 降低心血管终点事件危险性
Syst-China*: 控制SBP降低心血管终点事件
收缩血压降低12 - 13 mm Hg
对心血管疾病，中风，死亡率危险性的影响( 4年)
老年、收缩期高血压治疗的一线用药
? 钙拮抗剂(二氢吡啶类，长效)
? 利尿剂(噻嗪类)
络活喜对不同人群收缩期高血压的降低作用
降低收缩血压： 络活喜与氢氯塞嗪比较
降低老年收缩期高血压
络活喜与氯沙坦比较
降低老年收缩期高血压：
络活喜与ACEI及ARB比较
络活喜在不同高血压人群的降压幅度
CAMELOT3000CHD Aml vs Ena2004
NORMALISE750CHD Aml vs Ena2004
ATHOS400老年HT Aml vs Tel2003
VALUE15310高危HT Val vs Aml 2004
CASH 600ISHAml vs Cand2004
CASE-J 3200 高危HT Aml vs Cand2005
CAVEFT 600 PTCA后 Aml vs 安慰剂
JBCMI1000心梗后Aml vs ?-blocker
J-MIC 20000HT+CHD Aml vs ARB
高血压是内皮功能
不良的重要原因
并导致血管组织
结构的病变
Amlodipine 和 Ramiprilat对人类冠脉微血管NO产生的影响
不同药物使内皮细胞NO产生增加的可能机制
钙离子拮抗剂对脂质过氧化的作用
PREVENT：络活喜(r) 显著延缓
颈动脉粥样硬化
IMT:氨氯地平 vs赖诺普利
钙拮抗剂抗动脉粥样硬化机制
1、减慢血管平滑肌细胞增殖和移行；
2、减慢单核细胞浸润；
3、减慢血小板聚集；
4、减少单核细胞在内皮的黏附；
5、逆转内皮功能不良；
6、调节细胞胆固醇代谢。
早晨血压波动
试验证明，络活喜可安全用于所有抗高血压治疗的联合用药
收缩期高血压：病例分析
病例 一
合并多种危险因素的中年高血压患者
? 体格检查
- 男性，52岁
- BP：160/92 mmHg
- 主诉：面色潮红
? 其他危险因素
- 2型糖尿病
- 吸烟
- 家族史
? 若实验室检查示蛋白尿将选用何药？
此患者的危险度分层为
将采用多少药物治疗?
你将给这位患者选用哪种组合药物?
这患者血压应当控制在何水平？
糖尿病患者主要心血管事件
与目标血压组关系
主要心血管事件/ 1000 病人年n= 1501
老年女性收缩期高血压
? 体格检查 - 女性，61岁
- BP: 180/90 mmHg
- 主诉：发作性复视及行走困难
? 目前用药 - β受体阻滞剂
- 氯压定
? 患者收入院，诊断为后循环小卒中；完全恢复，无后遗症
? 出院后治疗
- 利尿剂
- ACEI
针对这位患者推荐的
血压目标是多少？
如果降压达标应当
加用
哪一种高血压药物最合理
老年男性伴15年
单纯收缩期高血压及冠心病史
? 体格检查：男性，72岁，BP: 172/80 mm Hg
脉搏: 56次/分(不规则)、主诉：重度疲乏，眩晕
? 其他危险因素：8年慢性稳定性心绞痛史 、左室肥厚
? 目前用药：β受体阻滞剂、ACEI-利尿剂联用、长效硝酸盐
你如何调整患者目前用药剂量，以达到目标血压(130/85mmHg)？
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- 35-姑息治疗讲座 癌性疼痛的控制原则.pdf
- 《光伏发电系统的优化--建模、仿真和控制》.pdf
- 控制测量学pdf
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- 《心理学大师埃利斯经典作品集》套装共3册.mobi
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- 手足口病预防控制指南(2008年版)附件.rar
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- 3187218_嵌入式技术基础与实践（第4版）—ARM Cortex-M0+ KL系列微控制器.pdf
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- 《网络安全控制机制》.pdf
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