内科急性腹痛的诊断思路.ppt
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参见附件(371kb)。
内科急性腹痛的诊断思路
山西医科大学第一医院急诊科
牛争平
急性腹痛是临床最常见急症之一,其病因繁杂,病情多变;涉及学科广,内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起,诊断处理不当,常可造成恶果,因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断,以防误诊、漏诊及误治,以挽救患者生命。
[病因与发病机制]
腹腔脏器疾病
急性炎症 急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎,急性泌尿系感染;急性细菌性或阿米巴性痢疾,急性附件或盆腔炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,TB性腹膜炎等。
急性穿孔 胃、十二指肠穿孔,肠穿孔,胆囊穿孔,子宫穿孔。
急性梗阻、扭转 急性肠梗阻,结石嵌顿性绞痛,胆道蛔虫症,疝嵌顿,大网膜扭转,急性肠套叠,卵巢囊肿扭转。
急性内出血 腹腔内各脏器急性自发破裂出血,胆道出血,异位妊娠破裂出血
血管病变 急性肠系膜静脉血栓形成,肝门
静脉血栓形成,肠系膜动脉栓塞
脾或肾梗塞。
其 他 急性胃扩张,胃、肠痉挛,肠易
激综合症,痛经,胃神经官能症。
腹腔外脏器疾病
胸部 心脏 不典型心绞痛,急性心肌梗死,心包炎
肺、胸膜 下肺肺炎,肺脓肿,疝,胸膜炎,气胸
全身性 感染性 腹型流感,疟疾,急性血行播散性TB,脓毒血症
非感染性 腹型紫癜,EP,糖尿病,尿毒症,系
统性红斑狼疮,铅、砷、汞、酒精中毒,神经官
能症。
腹痛发生机制
腹腔内脏器 受脊髓后角 脊髓丘脑束
(换元)
大脑皮层感觉区 丘脑
(顶叶) (换元)
腹痛的类型:
内脏痛
深部的钝痛或灼痛
疼痛部位含混,通常比较广泛或接近中线
不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏
常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状
放射痛(亦称为牵涉痛)
多为锐痛,程度较剧烈
位置明确、在一侧
局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏
体性痛(腹膜皮肤反射痛)
具有脊髓节段性神经分布的特点
程度剧烈而持续
伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛
一般代表有腹膜受侵。
[诊断思路]
1、年龄 性别
婴幼儿 先天性消化道畸形
幼儿 肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等
青壮年 急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤
导致脏器破裂内出血等
老年人 胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊炎
妇科疾病 急性附件炎、盆腔炎,异位妊娠或破裂
卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经
男性 溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女
女性 急性胆道疾病、胰腺炎女多于男
2、既往史
有类似发作史 应考虑胆石症、胆囊炎 泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作,溃疡病活动或出血、穿孔、疝反复嵌顿,胃肠神经官能症等
手术史 胃次全切除术后吻合口溃疡 出血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或盆腔脓肿等
3、常见脏器疼痛特点
(1)食管(T1-T6)
疼痛部位常在胸骨后
疼痛常在病变水平(T1-T6)
可伴有吞咽困难和吞咽疼痛
(2)胃与十二指肠 (T7-T9)
部位通常在中上腹,有时可偏右或左
疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛
具有以下特点
与饮食有关
可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻
常于夜间加重
消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性
(3)胰腺
疼痛可在上腹部,但有时范围广泛
头部病变位于中线右侧
胰体病变痛在脐周或中线部位
胰尾病变在中线左侧
疼痛常可感觉于腰背部
疼痛通常为持续性且较重,但
有时可以轻微
(4)胆道(T6~T10)
胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹
胆管的疼痛位于剑突下或中上腹
疼痛常放射到右肩胛间区
起病突然,为剧烈绞痛,常伴有发热与
黄疸
(5)小肠(T10)
疼痛都位在脐周
通常为绞痛性质
(6)结肠(T8~T12)
部位:横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间,升结肠的疼痛在脐右,降结肠在脐
左,直肠在耻骨上或腰骶部
疼痛可为绞痛性质
可因排便或排气 减轻
可伴有排脓血或粘液
(7)肾与输尿管(T12~L1)
解剖部位在腹膜后,属于体性痛,在患
侧腰部可有压痛和 叩击痛
泌尿系结石呈绞痛 ......
内科急性腹痛的诊断思路
山西医科大学第一医院急诊科
牛争平
急性腹痛是临床最常见急症之一,其病因繁杂,病情多变;涉及学科广,内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起,诊断处理不当,常可造成恶果,因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断,以防误诊、漏诊及误治,以挽救患者生命。
[病因与发病机制]
腹腔脏器疾病
急性炎症 急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎,急性泌尿系感染;急性细菌性或阿米巴性痢疾,急性附件或盆腔炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,TB性腹膜炎等。
急性穿孔 胃、十二指肠穿孔,肠穿孔,胆囊穿孔,子宫穿孔。
急性梗阻、扭转 急性肠梗阻,结石嵌顿性绞痛,胆道蛔虫症,疝嵌顿,大网膜扭转,急性肠套叠,卵巢囊肿扭转。
急性内出血 腹腔内各脏器急性自发破裂出血,胆道出血,异位妊娠破裂出血
血管病变 急性肠系膜静脉血栓形成,肝门
静脉血栓形成,肠系膜动脉栓塞
脾或肾梗塞。
其 他 急性胃扩张,胃、肠痉挛,肠易
激综合症,痛经,胃神经官能症。
腹腔外脏器疾病
胸部 心脏 不典型心绞痛,急性心肌梗死,心包炎
肺、胸膜 下肺肺炎,肺脓肿,疝,胸膜炎,气胸
全身性 感染性 腹型流感,疟疾,急性血行播散性TB,脓毒血症
非感染性 腹型紫癜,EP,糖尿病,尿毒症,系
统性红斑狼疮,铅、砷、汞、酒精中毒,神经官
能症。
腹痛发生机制
腹腔内脏器 受脊髓后角 脊髓丘脑束
(换元)
大脑皮层感觉区 丘脑
(顶叶) (换元)
腹痛的类型:
内脏痛
深部的钝痛或灼痛
疼痛部位含混,通常比较广泛或接近中线
不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏
常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状
放射痛(亦称为牵涉痛)
多为锐痛,程度较剧烈
位置明确、在一侧
局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏
体性痛(腹膜皮肤反射痛)
具有脊髓节段性神经分布的特点
程度剧烈而持续
伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛
一般代表有腹膜受侵。
[诊断思路]
1、年龄 性别
婴幼儿 先天性消化道畸形
幼儿 肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等
青壮年 急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤
导致脏器破裂内出血等
老年人 胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊炎
妇科疾病 急性附件炎、盆腔炎,异位妊娠或破裂
卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经
男性 溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女
女性 急性胆道疾病、胰腺炎女多于男
2、既往史
有类似发作史 应考虑胆石症、胆囊炎 泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作,溃疡病活动或出血、穿孔、疝反复嵌顿,胃肠神经官能症等
手术史 胃次全切除术后吻合口溃疡 出血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或盆腔脓肿等
3、常见脏器疼痛特点
(1)食管(T1-T6)
疼痛部位常在胸骨后
疼痛常在病变水平(T1-T6)
可伴有吞咽困难和吞咽疼痛
(2)胃与十二指肠 (T7-T9)
部位通常在中上腹,有时可偏右或左
疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛
具有以下特点
与饮食有关
可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻
常于夜间加重
消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性
(3)胰腺
疼痛可在上腹部,但有时范围广泛
头部病变位于中线右侧
胰体病变痛在脐周或中线部位
胰尾病变在中线左侧
疼痛常可感觉于腰背部
疼痛通常为持续性且较重,但
有时可以轻微
(4)胆道(T6~T10)
胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹
胆管的疼痛位于剑突下或中上腹
疼痛常放射到右肩胛间区
起病突然,为剧烈绞痛,常伴有发热与
黄疸
(5)小肠(T10)
疼痛都位在脐周
通常为绞痛性质
(6)结肠(T8~T12)
部位:横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间,升结肠的疼痛在脐右,降结肠在脐
左,直肠在耻骨上或腰骶部
疼痛可为绞痛性质
可因排便或排气 减轻
可伴有排脓血或粘液
(7)肾与输尿管(T12~L1)
解剖部位在腹膜后,属于体性痛,在患
侧腰部可有压痛和 叩击痛
泌尿系结石呈绞痛 ......
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