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编号:11637101
脑出血教案.ppt
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    参见附件(839kb)。

    第三节 脑出血(Cerebral Haemorrahge)P121-126

    一.概念:非外伤性脑实质出血

    二.病因病机病理

    1.高血压.粥样硬化或动脉本身损害90%

    2.内.外(抗凝剂)因素致凝血机制异常.

    3.先天性或获得性A瘤或血管畸形(AVM).

    4.解剖因素

    脑出血的

    病理生理

    BP↑

    上述任一因素----血管破裂出血

    后遗 囊腔

    破坏━局灶症状 胶质疤

    出血 占位┳颅内高压→移位→脑疝

    水肿┛

    好发部位

    ? 基底节区(即内囊区)占70-80% 分为:外侧,内侧,混合型

    ? 其 它 :脑叶10%.脑桥8-10%.小脑半球10%

    三.临床表现

    1.55-65岁好发

    2.活动.激动.饮酒后起病多

    3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP↑

    4.全脑症状(见于出血量较大者): 颅高压征+意识障碍

    5.局灶症状:部位不同表现有异

    6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等

    主要的出血综合征

    内囊区出血

    脑叶出血

    桥脑出血

    小脑出血

    脑室出血

    内囊区出血:

    外侧型较轻:

    三偏征及病侧凝视

    内侧型(重型)

    意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝→

    枕骨大孔疝

    脑叶出血:

    ? ⑵脑叶出血:颅高压.脑膜刺激征.局灶征

    ⑶桥脑......:

    轻:病测面.展瘫.凝视病侧

    重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热

    呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡

    桥脑出血:

    轻:交叉瘫(病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫)及病侧凝视

    重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热,呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡

    小脑出血

    ? 后枕部头痛.频繁呕吐

    ? 眩晕.眼震.小脑性共济运动失调

    ? 出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)

    脑室出血

    ? 原发性脑室出血

    ? 继发性脑室出血

    ? 继发性多见

    临床表现取决于脑室出血量:不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似,严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳汗多等

    四.辅助检查

    1.腰穿CSF检查:

    压力↑血性.选择性检查,2.CT:高密度影

    3.血管造影

    4.核磁共振 MR.

    4.病因有关的检查

    5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断

    高血压脑出血

    基底节区外侧型

    五.诊断及鉴别诊断

    诊断

    ①中老年急性起病;高血压病史

    ②NS局灶体征:偏瘫,失语等

    ③颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等

    ④CSF\CT检查结果

    2.鉴别诊断

    ⑴与其它意识障碍病因鉴别

    肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等

    ⑵其它颅脑疾病

    ①脑肿瘤

    ②颅内感染:病毒脑.化脑.结脑

    ③脑外伤:硬膜外.下血肿

    ④缺血性脑血管病;SAH鉴别:见表P161表

    六.治疗

    ? 精心护理

    ? 调控血压

    ? 脱水降压

    ? 对症治疗

    ? 加强支持

    ? 帮助病人渡过难关

    1.一般措施

    ⑴安静.就地抢救

    ⑵呼吸道:吸痰通畅(必要时气管切开)吸氧

    ⑶支持:保出入量.水电解质平衡.鼻饲

    ⑷检测R.P.BP.瞳孔.血气.心电

    ⑸防治并发症 呼吸泌尿道感染,消化道出血

    2.降血压:稳21.3Kpa(160mmHg)

    3.降颅压:√

    ⑴ 高渗脱水剂:注意心肾功能 20%甘露醇125-250mm,q6-8h静滴20%甘油200mm静滴

    ⑵皮质激素:地塞米松10mm静注

    ⑶利尿剂:速尿20-40mm静注

    ⑷外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术

    4.恢复期 理疗.针灸.康复训练

    预防:

    第四节 蛛网膜下腔出血(Subarachnoid HaemorrhageSAH)

    一.概念:血液流入蛛网膜下腔后引起的一组临床综合征。

    原发性SAH:

    脑表面血管破裂血液直入SA

    继发性SAH:

    脑出血穿过脑组质入SA

    二.病因.机理.病理

    1.颅内动脉瘤破裂

    占90%以上 Willis环分叉

    2.脑血管畸形

    大脑前.中A皮质支供血区

    3.高血压脑A硬化 颅底A主干

    4.其它血管病和血液病

    蛛网膜下腔出血的病理生理

    三.临床表现

    1.任何年龄,前驱症状:头痛,颅神经麻痹

    2.活动激动后急性起病,两周内易复发

    3.剧烈头痛.呕吐.严重者意识障碍-脑疝

    4.脑膜刺激征+

    5.NS定位体征无或少(与脑出血主要不同)

    6.眼底检查:有出血及水肿

    四.辅助检查

    1.腰穿CSF检查:

    压力↑血性.选择性检查,2.CT:广泛蛛网膜下腔高密度影

    3.血管造影

    4.核磁共振 MR.

    4.病因有关的检查

    五.诊断

    ①临床表现+血性CSF+CT/MR结果

    ②区别原发性和继发性

    鉴别:脑膜炎、脑室出血

    六.治疗

    ? 阻止出血

    ? 降低颅压;

    ? 预防再发和血管痉挛;

    ? 尽快造影并去除病因

    治疗方法

    ? 1.一般治疗.降颅压.血压等同脑出血

    ? 2.BP监控更为严密

    ? 3.止血剂:抗纤溶药PAMBA(1g/次q6-8h静滴)或EACA(48g/d静滴7-10天后24g/d)

    ? 4.血管造影与手术:应为首选治疗,尽早!

    ? 5.防止血管痉挛:钙离子拮抗剂尼膜地平等

    CVD总结

    ? 缺血性脑血管病

    ? 短暂性脑缺血发作

    ? 脑血栓形成

    ? 脑栓塞

    ? 出血性脑血管病

    ? 脑出血

    ? 蛛网膜下腔出血

    颅内静脉窦血栓形成

    ? 自学内容

    脑血管病新进展

    1.1流行病学:高发病率第3位北京2位、死亡1/5;西方↓

    1.2治疗的标准化与个体化状况:

    标准化治疗指南:

    WHO《1989:脑血管病诊断预防和治疗建议》 ......

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