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编号:11690
第三篇 第九章 感染性心内膜炎.ppt
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    参见附件(563KB)。

    概 述

    感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜

    根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎

    自体瓣膜心内膜炎

    病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25%

    急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起

    亚急性者，草绿色链球菌最常见

    自体瓣膜心内膜炎发病机制

    一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：

    1.血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等

    2.非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素

    3.短暂性菌血症

    各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤(如手术、器械操作等)常导致暂时性菌血症

    循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生

    4.细菌感染无菌性赘生物

    ①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量

    ②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌

    病 理

    1.心内感染和局部扩散

    2.赘生物碎片脱落致栓塞

    3.血源性播散

    4.免疫系统激活

    ①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

    临床表现

    一、发热

    发热是感染性心内膜炎最常见的症状

    二、心脏杂音

    80%～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致

    三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括：

    ①瘀点

    ②脂(趾)甲下线状出血

    ③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑

    ④Osler结节，为指(趾)垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节

    ⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓

    并发症

    1.心脏

    ①心力衰竭为最常见并发症

    ②心肌脓肿常见于急性患者

    ③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起

    ④化脓性心包炎，主要发生于急性患者

    ⑤心肌炎

    2.细菌性动脉瘤多见于亚急性患者

    3.转移性脓肿 多见于急性患者

    4.神经系统

    ①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎

    ④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎

    实验室和其他检查

    一、常规检验

    1.尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死

    2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞(耳垂组织细胞)，血沉均增快

    二、免疫学检查

    25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性

    三、血培养

    是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验

    已用过抗生素者，停药2～7天后采血

    五、心电图

    偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞

    六、超声心动图

    经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞

    UCG还可明确基础心脏病和心内并发症

    UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物

    阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病

    超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值

    治 疗

    抗微生物药物治疗

    用药原则：①早期应用，送3～5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验

    最小抑菌浓度(minimum inhibitory Concentration，MIC)，以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible,S),中介(intermediate, I)和耐药(resistant, R),指导临床用药。

    例如 Penicillin

    S(MIC<0.1μg/ml)

    I(0.1μg/ml
    R(MIC≥1.0μg/ml)

    金黄色葡萄球菌(急性者的常见致病菌)

    ①苯唑西林(oxacillin，新青Ⅱ号)

    ②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林

    ③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素

    草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)

    首选penicillin，1200万U～1800万U/d，4～6周，可加用阿米卡星

    penicillin过敏者选择头孢三嗪

    真菌感染

    两性霉素B或氟康唑

    外科治疗

    人工瓣膜置换术的适应证

    ①严重瓣膜反流致心力衰竭

    ②真菌心内膜炎

    ③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发

    ④虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(≥10mm)

    ⑤主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流

    预 后

    未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月

    治愈后的5年存活率仅60%～70%，10%在治疗后数月或数年内再次发病

    预防

    有易患因素(人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等)的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE

    一、口腔、上呼吸道手术或操作

    预防药物应针对草绿色链球菌

    二、泌尿、生殖和消化道手术或操作

    预防药物应针对肠球菌