创伤性视神经病诊断及治疗.ppt
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创伤性视神经病诊断及治疗
(traumatic optic neuropathy TON)
近年来创伤性视神经病的发生率有逐年增多的趋势，其中95%以上为管内段视神经损伤(宋维贤,孙华。不同入路视神经管减压开放术疗效分析。眼科，2002,11:286-288)。
1890年Battle首先提出外伤致视神经管骨折所引起的视神经损伤，可致单侧视力急剧下降甚至失明。在颅脑外伤发病中约6-8%的病例伴有视神经管骨折
1879年Berlin年注意到头颅闭合伤引起视神经管骨折危及视神经功能是常见的眼外伤,约占意外事故的5%,眼外伤的43%~73%。1996年Spoor等报道经瞳孔客观检查发现,TON的发生率可高达15%。发病机制可分为两种,直接损伤和间接损伤视神经直接损
视神经及相关应用解剖
视神经管
一般认为视神经管有4壁:上壁(由蝶骨小翼构成)、下壁(由视柱构成)、内壁(由蝶窦和筛窦外侧壁构成)、外壁(由前床突构成)"因下壁有时不明显,故李建(1991年)等认为视神经管由上壁、内壁和外下壁构成"视神经管以内壁最长,外下壁最短;管壁以近眶口位置骨质最厚。视神经管内有视神经及其三层鞘膜、眼动脉及来自颈交感丛的交感神经纤维通过。术中有效的减压必须将内壁及下壁即管周径1/2切除。
视神经鞘及视神经
视神经按其行径可分为四段:球内段、眶内段、管内段和颅内段。全长40mm左右，管内段约10mm，颅内段为自视交叉至视神经管，有脑组织保护，眶内段位于眶内深处，有周围的脂肪保护，只有管段最易受伤，极似耳科额骨骨折的面神经损伤。
眶内段视神经出眼球后经Zinn环穿过,走行在来自颅内的软脑膜、蛛网膜和硬脑膜在视神经管内形成的视神经鞘内,视神经鞘向前附着于眼球后面视神经穿出的巩膜表面。视神经的蛛网膜下腔与硬膜下腔相通,因此在切开视神经鞘时尤其是切开坚韧的Zinn环时,有并发脑脊液漏的可能。视神经的硬鞘膜与视神经管连接紧密,在外力作用下视神经的可移动空间小,是易遭损伤的原因之一。
眼动脉
视神经主要血供来自眼动脉及其分支视网膜中央动脉和睫状动脉。眼动脉在视神经管颅口处大多数行走在视神经的内下方,在向前行径中,眼动脉偏向外侧的幅度较视神经大,到视神经管眶口处,大多数眼动脉已绕行到视神经外下方,在神经鞘的下外侧方向进入鞘内,该区域不在鼻内镜手术范围故不易损伤。入鞘后的眼动脉发出多支视神经的滋养动脉,因此在鞘膜切开后不宜在此进行过多操作。有15.5%的眼动脉在视神经管眶口进入的内侧进入鞘内,故开放内侧壁时可能会误伤该动脉。
与视神经管毗邻筛蝶区域结构
与视神经管毗邻的筛蝶区变异很大，多数视神经管在最后筛房(Onodi筛房)或蝶窦外侧壁上形成向窦内突出的隆起称视神经管隆突,是中寻找视神经管主要标志,国外文献报道视神经管隆突出现率相差较大(40%~98%),国内报道为55%~77%隆起的形态可分为三种类型:管型(视神经管50%以上周径突出于窦内)、半管型(视神经管近50%周径突出于窦内)、压迹型(视神经管仅向窦内略有突出)。
李源等1995年报道观察100侧颅骨上述三种类型分别为1侧、14侧、32侧。该文献报道100侧颅骨中视神经管与蝶窦外侧壁毗邻共61侧(全程毗邻者43侧,部分毗邻者18侧)。与密切相关筛蝶区重要结构是颈内动脉管，李源观察100侧颅骨各段颈内动脉在蝶窦外侧壁上形成隆起占53%~77%,形态如压迹状。
视神经管另一重要标志是筛后孔。在筛顶从前至后分别有筛前神经血管束、筛后神经血管束,术中应注意辨别,李建等1991年报道筛后孔至视神经管眶口距离平均5.12mm但有报道另有一筛中神经血管束变异,其出现率高达45%。因此,在确认视神经管有困难时,术中对筛顶处结构予以仔细辨别,同时注意有无前颅底骨折。
视神经挫伤的病理
表现为水肿、血肿、骨折碎片、损伤小营养血管所致之缺血。Walsh(1962)观察70例头部外伤死亡后视神经管的情况，提出原发性损伤和继发性损伤，原发性损伤为视神经实质内和鞘膜出血，视神经纤维撕裂和挫伤性坏死。继发性损伤，主要为血循环障碍所致，如神经水肿和缺血性坏死。Lipikin(1987)提出视神经管内损伤有剪断性损伤，即神经完全断裂，导致立即和不可恢复的失明；拉伸性损伤，神经拉长后可导致神经内和神经外血肿，压迫尚存活的神经，引起视力下降。Girard(1992)认为视神经挫伤有机械性和血管性两方面。
1978年Uemura(Sofferman,1991年)提出视神经管减压术三项成功要素：①视神经管周围骨壁必须去掉其周径的1/2；②解压的纵深必须达到骨管的全长；②必须切开视神经鞘膜及其总腱环
该病的诊断要点
1、闭合性颅脑外伤病史,特别是有来自额部和眉弓上方的外力;
2、伤后视力锐减或消失;
3、患侧瞳孔直接对光反应消失,间接对光反应存在(Marcus-Gunn瞳孔);
4、早期视神经乳头正常。
5、闪光视觉诱发电位(flashed2elicitevisual2evokedpotential,FVEP)和闪光视网膜电图(flashed2elicitedelectroretinograph,FERG)检查
TON临床分级
较有说服力的是1996年Cook等回顾分析同时期英语和非英语期刊中46篇文章,共报道了244例病例，该文以视敏度和骨折位置作为参数,将分为级:
* 一级为：视敏度≥20/200,无眶后部骨折;
* 二级为：视敏度在光感和20/200之间,无眶后部骨折;
* 三级为：将无光感的病例依据骨折的部位和骨片移位划分为级或级,无光感伴眶后部分骨折且无移位为级;
* 四级为：无光感伴骨折并且有移位为级(眶前部骨折指眶的前2/3部骨折,眶后部骨折指视神经管骨折、鞍前部骨折、蝶窦上部分骨折及眶后1/3部分骨折)。
治疗
本病的治疗尚有争议,争议主要是手术的时机和适应证的选择,而对大剂量应用类固醇等药物治疗则无异议。1966年Walsh认为伤后意识不清者，伤后立即出现视力丧失者或经过大剂量类固醇药物治疗无效者不宜手术治疗。1965年Niho等认为伤后1周内0.1m可见指数者方可手术治疗。而1995年Robert等认为,颅脑外伤后出现视力障碍者,只要诊断为视神经损伤而无眼球损伤者,都应在应用大剂量类固醇药物的同时行视神经减压术。
* 2000年Kountakis等报告大剂量糖皮质激素治疗无效的23例外伤性视力障碍患者中,17例采用鼻内镜视神经减压术并糖皮质激素治疗,14例(82%)视力有改善,认为糖皮质激素加手术的方法明显优于单纯糖皮质激素治疗。
(一)药物治疗
具体方法:首日给予地塞米松1.5mg/kg,每日分4次静点,每48h减半,共用药7~10d,给药前注意患者有无上消化道溃疡病史,为防止上消化道应激性溃疡的发生可以同时给与H2受体阻滞剂和胃粘膜保护剂;20%甘露醇125ml,每日2次快速静脉点滴,用药7~10d;醋氮酰胺0.25g,每日2次口服,用药2周;配合应用ATP、辅酶A、胞二磷胆碱及B族维生素(B1、B12)4周(张涛 王继群 杨占泉中华耳鼻咽喉科杂志1999年6月第34卷第3期)。
(二)手术治疗
视神经减压时机选择
* 1991年AI-Qurainy统计15天内减压有效率为42%，超过15天有效率即明显下降。1998年祝威本组结果显示15天内减压有效率为35%(65例)。
* 1999年Levin等对一组大宗病例的临床研究表明,受伤至手术的间隔时间并不影响疗效。
视力损害出现的早晚对于判定视神经损伤的程度手术适应证的选择及预后相当重要
1、一般说来,外伤后立即失明,通常表示视神经严重撕裂伤、挫伤，甚至部分或全部断裂,手术减压多无效;
2、对于外伤后有视力(即使有短暂的视力或外伤后视力逐渐下降),一般表示视神经未完全损伤,可能为视神经的震荡伤、视神经周围及鞘内血肿、视神经管变形或骨折碎片对视神经的压迫、视神经水肿、视神经血液循环障碍等病理改变,这时有必要立即进行视神经管减压术,以解除视神经管和或鞘膜对水肿的视神经的压迫,或骨折碎片、视神经周围血肿对视神经的压迫,这种病例通常可获得较好的治疗效果。
适应证
①闭合性颅面外伤导致创伤性视觉神经病,CT显示筛蝶窦骨折、积血和视神经管骨折者,手术应及早进行,Hadjean报告,伤后15天内手术者有效率为42%,超过15天以上者手术疗效明显下降,但Fujitani1986年曾报告伤后3月手术仍有疗效者。
②外伤后出现Marcus-Gunn氏征或VEP波幅减低及潜伏期明显延长者。
③伤后迟发性视力减退和用激素治疗2~3日无效者。
④无光感者。有光感者应首选药物治疗。
手术禁忌症
对于严重颅脑外伤、昏迷不醒、生命体征不稳定、不能耐受全麻手术者;伤后视力立即完全丧失、瞳孔光反射消失者;视神经及视交叉完全断裂伤;伤后超过1月以上,并且检查有视神经萎缩者为该手术禁忌。
手术方式
(一)经颅视神经管减压术
该手术方式多由神经外科采用，经前颅进路将大脑额叶向后牵引暴露前床突,于视神经近端开始向后除去视神经管上壁骨质进行减压"此方法优点在于可同时处理脑外伤和视交叉处病变,缺点是创伤大，减压不够充分手术并发症多，患者对手术顾虑大，费用昂贵等。
(二)眶内进路视神经管减压术
该术方式眼科常用，切除内眦韧带,剥离眶内壁骨膜和上斜肌滑车,将眼球向外侧牵引并向深处分离,在距内眦4.5~5.0cm处即可见视神经管内侧缘,切除其内侧壁从而实施减压,此种进路短,借助显微镜视野清晰,能适应解剖变异。缺点是视野小暴露不佳,难以完成全程视神经管减压。
(三)鼻外或鼻内经上颌窦、经筛窦、经蝶窦视神经管减压术
最为常用的是鼻外经筛窦途径,眼科或耳鼻咽喉科医师采用，该术式做颜面切口经筛蝶窦暴露蝶、筛窦外上壁,辨别视神经管内、下壁隆起,打开视神经管内、下骨壁,切开视神经鞘减压视神经。该手术优点:创伤小、出血少,缺点是手术路径长、解剖标志不易掌握,视野受限制、操作难度较大、颜面部遗留瘢痕。
(四)经面进路
由于创伤常损伤患侧面部，因此就近伤口就可进入视神经挫伤部位。方法：将颞肌掀开，拉开骨折的颧弓，去除眶侧壁的骨折片，看清眶上裂，去除蝶骨大翼，静脉给予甘露辞后，将颅小凹暴露，眶上裂中的组织向下拉，看见视神经管，磨去其顶壁的1/3，完成减压，前床突不要动，附近有眼动脉。
(五)经鼻内筛蝶窦进路
常规鼻内筛窦开放后进入煤窦，在蝶窦后上侧方找到视神经隆起，该处骨壁薄，用细长骨凿去除骨壁，暴露视神经。
预后
由于目前缺乏对视力改善和随访时间的定义, 各家对的预后报道不一。伤后的初始视力是影响的重要因素, 无光感患者的视力改善率差于有光感者以及视力更好者。此外, 眶骨折或视神经管骨折也预示视力恢复不良。
L?ben等2001年提出随访至少个月, 视力提高3行或3行以上, 最终视力的的以上者为治疗有效。
Rajiniganth等2003年则定义个月后视力增加3行或3行以上、或从无光感到有光感、或从有光感到可见手动、或从手动到能分辨几个手指为视力改善,视力达到3/60以上被认为治疗成功。
Carta等2003年认为伴有意识丧失的, 由于头颅受伤程度重于清醒者, 其视力恢复较后者差；年龄大于40岁的患者预后差于年轻者；激素使用48小时后视力无改善,影像学表现有后筛积血、均是预后不良因素。......（后略) ......
创伤性视神经病诊断及治疗
(traumatic optic neuropathy TON)
近年来创伤性视神经病的发生率有逐年增多的趋势，其中95%以上为管内段视神经损伤(宋维贤,孙华。不同入路视神经管减压开放术疗效分析。眼科，2002,11:286-288)。
1890年Battle首先提出外伤致视神经管骨折所引起的视神经损伤，可致单侧视力急剧下降甚至失明。在颅脑外伤发病中约6-8%的病例伴有视神经管骨折
1879年Berlin年注意到头颅闭合伤引起视神经管骨折危及视神经功能是常见的眼外伤,约占意外事故的5%,眼外伤的43%~73%。1996年Spoor等报道经瞳孔客观检查发现,TON的发生率可高达15%。发病机制可分为两种,直接损伤和间接损伤视神经直接损
视神经及相关应用解剖
视神经管
一般认为视神经管有4壁:上壁(由蝶骨小翼构成)、下壁(由视柱构成)、内壁(由蝶窦和筛窦外侧壁构成)、外壁(由前床突构成)"因下壁有时不明显,故李建(1991年)等认为视神经管由上壁、内壁和外下壁构成"视神经管以内壁最长,外下壁最短;管壁以近眶口位置骨质最厚。视神经管内有视神经及其三层鞘膜、眼动脉及来自颈交感丛的交感神经纤维通过。术中有效的减压必须将内壁及下壁即管周径1/2切除。
视神经鞘及视神经
视神经按其行径可分为四段:球内段、眶内段、管内段和颅内段。全长40mm左右，管内段约10mm，颅内段为自视交叉至视神经管，有脑组织保护，眶内段位于眶内深处，有周围的脂肪保护，只有管段最易受伤，极似耳科额骨骨折的面神经损伤。
眶内段视神经出眼球后经Zinn环穿过,走行在来自颅内的软脑膜、蛛网膜和硬脑膜在视神经管内形成的视神经鞘内,视神经鞘向前附着于眼球后面视神经穿出的巩膜表面。视神经的蛛网膜下腔与硬膜下腔相通,因此在切开视神经鞘时尤其是切开坚韧的Zinn环时,有并发脑脊液漏的可能。视神经的硬鞘膜与视神经管连接紧密,在外力作用下视神经的可移动空间小,是易遭损伤的原因之一。
眼动脉
视神经主要血供来自眼动脉及其分支视网膜中央动脉和睫状动脉。眼动脉在视神经管颅口处大多数行走在视神经的内下方,在向前行径中,眼动脉偏向外侧的幅度较视神经大,到视神经管眶口处,大多数眼动脉已绕行到视神经外下方,在神经鞘的下外侧方向进入鞘内,该区域不在鼻内镜手术范围故不易损伤。入鞘后的眼动脉发出多支视神经的滋养动脉,因此在鞘膜切开后不宜在此进行过多操作。有15.5%的眼动脉在视神经管眶口进入的内侧进入鞘内,故开放内侧壁时可能会误伤该动脉。
与视神经管毗邻筛蝶区域结构
与视神经管毗邻的筛蝶区变异很大，多数视神经管在最后筛房(Onodi筛房)或蝶窦外侧壁上形成向窦内突出的隆起称视神经管隆突,是中寻找视神经管主要标志,国外文献报道视神经管隆突出现率相差较大(40%~98%),国内报道为55%~77%隆起的形态可分为三种类型:管型(视神经管50%以上周径突出于窦内)、半管型(视神经管近50%周径突出于窦内)、压迹型(视神经管仅向窦内略有突出)。
李源等1995年报道观察100侧颅骨上述三种类型分别为1侧、14侧、32侧。该文献报道100侧颅骨中视神经管与蝶窦外侧壁毗邻共61侧(全程毗邻者43侧,部分毗邻者18侧)。与密切相关筛蝶区重要结构是颈内动脉管，李源观察100侧颅骨各段颈内动脉在蝶窦外侧壁上形成隆起占53%~77%,形态如压迹状。
视神经管另一重要标志是筛后孔。在筛顶从前至后分别有筛前神经血管束、筛后神经血管束,术中应注意辨别,李建等1991年报道筛后孔至视神经管眶口距离平均5.12mm但有报道另有一筛中神经血管束变异,其出现率高达45%。因此,在确认视神经管有困难时,术中对筛顶处结构予以仔细辨别,同时注意有无前颅底骨折。
视神经挫伤的病理
表现为水肿、血肿、骨折碎片、损伤小营养血管所致之缺血。Walsh(1962)观察70例头部外伤死亡后视神经管的情况，提出原发性损伤和继发性损伤，原发性损伤为视神经实质内和鞘膜出血，视神经纤维撕裂和挫伤性坏死。继发性损伤，主要为血循环障碍所致，如神经水肿和缺血性坏死。Lipikin(1987)提出视神经管内损伤有剪断性损伤，即神经完全断裂，导致立即和不可恢复的失明；拉伸性损伤，神经拉长后可导致神经内和神经外血肿，压迫尚存活的神经，引起视力下降。Girard(1992)认为视神经挫伤有机械性和血管性两方面。
1978年Uemura(Sofferman,1991年)提出视神经管减压术三项成功要素：①视神经管周围骨壁必须去掉其周径的1/2；②解压的纵深必须达到骨管的全长；②必须切开视神经鞘膜及其总腱环
该病的诊断要点
1、闭合性颅脑外伤病史,特别是有来自额部和眉弓上方的外力;
2、伤后视力锐减或消失;
3、患侧瞳孔直接对光反应消失,间接对光反应存在(Marcus-Gunn瞳孔);
4、早期视神经乳头正常。
5、闪光视觉诱发电位(flashed2elicitevisual2evokedpotential,FVEP)和闪光视网膜电图(flashed2elicitedelectroretinograph,FERG)检查
TON临床分级
较有说服力的是1996年Cook等回顾分析同时期英语和非英语期刊中46篇文章,共报道了244例病例，该文以视敏度和骨折位置作为参数,将分为级:
* 一级为：视敏度≥20/200,无眶后部骨折;
* 二级为：视敏度在光感和20/200之间,无眶后部骨折;
* 三级为：将无光感的病例依据骨折的部位和骨片移位划分为级或级,无光感伴眶后部分骨折且无移位为级;
* 四级为：无光感伴骨折并且有移位为级(眶前部骨折指眶的前2/3部骨折,眶后部骨折指视神经管骨折、鞍前部骨折、蝶窦上部分骨折及眶后1/3部分骨折)。
治疗
本病的治疗尚有争议,争议主要是手术的时机和适应证的选择,而对大剂量应用类固醇等药物治疗则无异议。1966年Walsh认为伤后意识不清者，伤后立即出现视力丧失者或经过大剂量类固醇药物治疗无效者不宜手术治疗。1965年Niho等认为伤后1周内0.1m可见指数者方可手术治疗。而1995年Robert等认为,颅脑外伤后出现视力障碍者,只要诊断为视神经损伤而无眼球损伤者,都应在应用大剂量类固醇药物的同时行视神经减压术。
* 2000年Kountakis等报告大剂量糖皮质激素治疗无效的23例外伤性视力障碍患者中,17例采用鼻内镜视神经减压术并糖皮质激素治疗,14例(82%)视力有改善,认为糖皮质激素加手术的方法明显优于单纯糖皮质激素治疗。
(一)药物治疗
具体方法:首日给予地塞米松1.5mg/kg,每日分4次静点,每48h减半,共用药7~10d,给药前注意患者有无上消化道溃疡病史,为防止上消化道应激性溃疡的发生可以同时给与H2受体阻滞剂和胃粘膜保护剂;20%甘露醇125ml,每日2次快速静脉点滴,用药7~10d;醋氮酰胺0.25g,每日2次口服,用药2周;配合应用ATP、辅酶A、胞二磷胆碱及B族维生素(B1、B12)4周(张涛 王继群 杨占泉中华耳鼻咽喉科杂志1999年6月第34卷第3期)。
(二)手术治疗
视神经减压时机选择
* 1991年AI-Qurainy统计15天内减压有效率为42%，超过15天有效率即明显下降。1998年祝威本组结果显示15天内减压有效率为35%(65例)。
* 1999年Levin等对一组大宗病例的临床研究表明,受伤至手术的间隔时间并不影响疗效。
视力损害出现的早晚对于判定视神经损伤的程度手术适应证的选择及预后相当重要
1、一般说来,外伤后立即失明,通常表示视神经严重撕裂伤、挫伤，甚至部分或全部断裂,手术减压多无效;
2、对于外伤后有视力(即使有短暂的视力或外伤后视力逐渐下降),一般表示视神经未完全损伤,可能为视神经的震荡伤、视神经周围及鞘内血肿、视神经管变形或骨折碎片对视神经的压迫、视神经水肿、视神经血液循环障碍等病理改变,这时有必要立即进行视神经管减压术,以解除视神经管和或鞘膜对水肿的视神经的压迫,或骨折碎片、视神经周围血肿对视神经的压迫,这种病例通常可获得较好的治疗效果。
适应证
①闭合性颅面外伤导致创伤性视觉神经病,CT显示筛蝶窦骨折、积血和视神经管骨折者,手术应及早进行,Hadjean报告,伤后15天内手术者有效率为42%,超过15天以上者手术疗效明显下降,但Fujitani1986年曾报告伤后3月手术仍有疗效者。
②外伤后出现Marcus-Gunn氏征或VEP波幅减低及潜伏期明显延长者。
③伤后迟发性视力减退和用激素治疗2~3日无效者。
④无光感者。有光感者应首选药物治疗。
手术禁忌症
对于严重颅脑外伤、昏迷不醒、生命体征不稳定、不能耐受全麻手术者;伤后视力立即完全丧失、瞳孔光反射消失者;视神经及视交叉完全断裂伤;伤后超过1月以上,并且检查有视神经萎缩者为该手术禁忌。
手术方式
(一)经颅视神经管减压术
该手术方式多由神经外科采用，经前颅进路将大脑额叶向后牵引暴露前床突,于视神经近端开始向后除去视神经管上壁骨质进行减压"此方法优点在于可同时处理脑外伤和视交叉处病变,缺点是创伤大，减压不够充分手术并发症多，患者对手术顾虑大，费用昂贵等。
(二)眶内进路视神经管减压术
该术方式眼科常用，切除内眦韧带,剥离眶内壁骨膜和上斜肌滑车,将眼球向外侧牵引并向深处分离,在距内眦4.5~5.0cm处即可见视神经管内侧缘,切除其内侧壁从而实施减压,此种进路短,借助显微镜视野清晰,能适应解剖变异。缺点是视野小暴露不佳,难以完成全程视神经管减压。
(三)鼻外或鼻内经上颌窦、经筛窦、经蝶窦视神经管减压术
最为常用的是鼻外经筛窦途径,眼科或耳鼻咽喉科医师采用，该术式做颜面切口经筛蝶窦暴露蝶、筛窦外上壁,辨别视神经管内、下壁隆起,打开视神经管内、下骨壁,切开视神经鞘减压视神经。该手术优点:创伤小、出血少,缺点是手术路径长、解剖标志不易掌握,视野受限制、操作难度较大、颜面部遗留瘢痕。
(四)经面进路
由于创伤常损伤患侧面部，因此就近伤口就可进入视神经挫伤部位。方法：将颞肌掀开，拉开骨折的颧弓，去除眶侧壁的骨折片，看清眶上裂，去除蝶骨大翼，静脉给予甘露辞后，将颅小凹暴露，眶上裂中的组织向下拉，看见视神经管，磨去其顶壁的1/3，完成减压，前床突不要动，附近有眼动脉。
(五)经鼻内筛蝶窦进路
常规鼻内筛窦开放后进入煤窦，在蝶窦后上侧方找到视神经隆起，该处骨壁薄，用细长骨凿去除骨壁，暴露视神经。
预后
由于目前缺乏对视力改善和随访时间的定义, 各家对的预后报道不一。伤后的初始视力是影响的重要因素, 无光感患者的视力改善率差于有光感者以及视力更好者。此外, 眶骨折或视神经管骨折也预示视力恢复不良。
L?ben等2001年提出随访至少个月, 视力提高3行或3行以上, 最终视力的的以上者为治疗有效。
Rajiniganth等2003年则定义个月后视力增加3行或3行以上、或从无光感到有光感、或从有光感到可见手动、或从手动到能分辨几个手指为视力改善,视力达到3/60以上被认为治疗成功。
Carta等2003年认为伴有意识丧失的, 由于头颅受伤程度重于清醒者, 其视力恢复较后者差；年龄大于40岁的患者预后差于年轻者；激素使用48小时后视力无改善,影像学表现有后筛积血、均是预后不良因素。......（后略) ......
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