危重新生儿的营养支持.ppt
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参见附件(152KB)。
* 近10年来，随着产科和新生儿重症监护技术的发展，超未成熟儿、低体重儿和其他危重新生儿的存活率大大提高。营养是影响其生存质量的重要因素之一。特别是早期营养不足可造成一些近期和远期并发症(喂养不耐受、慢性肺疾病、感染、中枢神经系统发育障碍等)。营养已不仅仅是维持新生儿住院期间生长的关键因素，也将对其一生的健康产生具大影响。
对营养的进一步认识
* 危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能问题
* 更重要的是提供细胞所需的营养底物
* 特别强调通过一些特殊营养素的药理作用维持适度的免疫反应
* 减少有害或过度的炎症反应，* 维持肠道屏障的正常功能
三大供能物质提供能
* 能量需求：
足月儿：母乳喂养:85-100kcal/kg/d
配方奶:100-110kcal/kg/d
早产儿：120-130kcal/kg/d,以维持
宫内的生长速度:10-15g/kg/d
推荐摄入量
肠道内营养
肠道内营养
肠道内喂养
胃管间断法：操作简单，可较快地促进肠道成熟。
胃管持续法：不易引起腹胀，常有不耐受、胃潴留。
十二指肠喂养法：经胃管喂养后反复出现的胃潴留
呕吐、腹胀、呼吸暂停(鼻饲奶后)。
非营养性吸吮：通过给患儿吸吮安慰奶嘴来刺激口腔感觉神经，促进吸吮反射的成熟和胃肠激素的释放，促进胃肠道发育成熟和缩短过渡到经口喂养的时间。
十二指肠插管方法
早期肠道喂养
> 早期喂养(early enteral nutrition)可以理解为微量喂养(minimal feeding)，即无肠道喂养禁忌症的新生儿 (早产、低体重儿)，从生后第一天开始给与少量(从0.1～20ml/kg·d)的肠道营养，同时应用肠外营养来补充大部分营养。每次喂养量应逐渐递增，使肠道耐受。
早期肠道喂养
* 每天不超过1ml/kg·h的速度是比较安全的，随着肠道耐受性提高，最终达到每天150ml/kg。
* 最近各种研究证明早期肠道营养对于早产儿有几大好处。早期肠道营养可促进肠道结构和功能的恢复，增加粘膜的厚度和绒毛高度，提高血浆中胃肠肽的浓度，更好地协调肠道的动力。
* 肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌群的繁殖，对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很好的营养刺激。
* 研究发现早期喂养儿(early-fed infant)比晚期喂养儿(late-fed infant)体重增加好，肠道喂养不耐受少，达到全量的时间快。
* 还有研究发现早期肠道喂养和早期达到全量能够降低VLBW晚期败血症的发生。
* 提高喂养耐受性、促进生长、减少光疗次数，降低胆汁淤积和代谢性骨病的发生。
* 目前还没有报道认为早期微量喂养会引起NEC。
* 还有研究发现，185名出生体重在501～1500克之间，胎龄小于等于34周的配方乳喂养的早产儿，生后4～5天开始肠道喂养，随机分成两组。一组为"慢组"：按每天15cc/kg的速度递增；另一组为"快组"：按每天35cc/kg的速度递增，两组NEC的发生率没有显著差别(慢组为13%，快组为9%，P=.5)，但达到全量的时间明显不同(慢组平均为15天，快组为11天，P<0.01)。
* 总之，早期肠道喂养，可以促进生长，缩短肠外营养应用时间和住院时间，而且不增加NEC的发生。
肠道内喂养方案(ml/kg/d)
肠外营养支持
肠外营养适应征
肠外营养支持途径的选择
肠外营养支持途径的选择
肠外营养液的组成及每日需要量
碳水化合物
* 由于新生儿高度依赖葡萄糖作为脑代谢的能量来源，出生后应尽可能早输注葡萄糖，从6mg/kg.min开始，如果能耐受，每天增加2-3mg/kg.min，直到10-12.5mg/kg.min。应避免发生高低血糖。
* 早产儿对葡萄糖的氧化速度为8mg/kg.min。由于葡萄糖的呼吸商较大，如果输注速度>12mg/kg.min，将增加患肺部疾病新生儿排除CO2 的负担从而增加的辅助通气的需要。早期应用氨基酸可减少葡萄糖的产生，增加内源性胰岛素的分泌，从而减少对外源性胰岛素的需要。
* 成分: 脂肪乳剂有两类, 豆油乳剂和红花油乳剂。
脂肪乳剂含有棕榈酸(palmiticacid)，硬脂酸(stearicacid), 亚油酸(1inoleicacid)，亚麻酸(Unolenicacid)，卵磷脂(1ecithin)和甘油(glycer01)。
* 亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、脑发育很重要。新生儿的总热卡中亚油酸应占2%一4%。
* 缺乏长链多不饱和脂肪酸(LC-PUFA):花生四烯酸(AA )、二十二碳六烯酸(DHA),AA和DHA、亚油酸和亚麻酸延长旁路的代谢产物，对细胞膜的结构、神经髓鞘化和视觉发育十分重要。
目前脂肪乳剂有10%和20%两种浓度。
* 早产儿对20%脂肪乳剂清除率比10%脂肪乳剂高。
* 由于两种溶液含相同类型和数量的磷脂(即卵磷脂1.2g/d1)，而甘油三酯含量不同，20%者为200mg/dl，10%者为lOOmg/dl。
* 两者磷脂甘油三酯比例不同，磷脂在脂肪颗粒和微脂粒之间分布也有差别，10%溶液中2/3的磷脂存在于微脂粒中。
* 20%溶液仅1/3磷脂在微脂粒中，由此表明10%溶液磷脂数量及物理状态均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力。
* 机体输入脂肪乳后，其卵磷脂到胆固醇的酰基转移过程取决于血浆卵磷脂-胆固醇酰基转移酶催化作用。该酶由肝脏和肠道合成，早产儿出生时酶的活性明显低于足月儿。
* 极低体重儿全静脉营养采用10%脂肪乳剂时易出现持续的磷脂血症和胆固醇血症,而且血浆甘油三酯也高，由于10%脂肪乳剂中过多的磷脂与甘油三酯竞争同酯酶结合，导致甘油三酯水解变慢。
* 对早产儿尤其是极低体重儿用20%中/长链脂肪乳剂(20%MCT/LCT)较10%溶液安全,10%脂肪乳lml提供4.6kJ(1.1kcal),20%脂肪乳lml提供8.4kJ(2.Okcal)。
副作用
* 脂肪乳可有急性反应，发生率<1%。首次应用时可出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。
* 有文献报导输脂肪乳时出现显著的高血糖。其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。
* 脂肪乳剂可导致血小板功能不全，血小板粘着性降低，血小板减少，可有临床出血现象。
* 有学者认为游离脂肪酸与胆红素争夺白蛋白在于游离脂肪酸/白蛋白(F/A)克分子的比例，如超过4:1则核黄疸危险性增加，尤其是胎龄<33周和小于胎龄儿。实验证明F/A与脂肪乳的剂量和输入速度有关,如果在20-24小时内均匀缓慢滴入(<0.2g/kg.h),应该是安全的。
* 脂肪乳lg/kg·d输入时间大于15小时则其与胆红素结合的危险性很小。
* 有学者认为给高胆红素血症的新生儿用脂肪乳1～2g/(kg·d)可使光胆素增高，光胆素为胆红素的水溶性异构体不必经过肝酶结合即可从胆汁内排 出，故认为静脉输入小剂量脂肪乳可能增强光疗作用。
* 脂肪乳的另一副作用是对早产儿影响气体交换。研究证明早产儿在输入脂肪乳时其Pa02下降。
例如
2Kg的新生儿，每日所需总液体量为150ml，其中10%脂肪乳20ml(1g/Kg.d)；
6.74%小儿氨基酸为45ml(1.5g/Kg.d)；
水乐维他2ml；维他利匹特2ml;
安美达(微量元素)2ml；
10%氯化钠(ml)=150ml×2/100=3ml，10%氯化钾(ml)=150ml×1.5/100=2.25ml
50%葡萄糖液=(20+45+6+3+2.25)÷4=19ml，余量55ml(150-19×5)由10%葡萄糖液补足。
* 76(66)+19+55(65)=150
9.5 + 6.5=16/150=10.66%<12.5%
配置方法：
* 为了符合代谢支持的原则和适用于周围静脉输注，TPN配置按如下顺序。
* 第1组：10%葡萄糖液、50%葡萄糖液、10%氯化钠、10%氯化钾、微量元
素、水乐维他，以上均先混合，须避光；
* 第2组：氨基酸；
* 第3组：脂肪乳剂、维他利匹特混合。
* 再按1→2→3顺序将三组液体混合。
TPN液临床注意事项：
* TPN液配制须无菌环境下专人操作；
* 室温下配好的全营养混合液24h内不破坏脂肪颗粒，如暂不使用须置4℃冰箱内保存，但不要超过3～5d(适于EVA袋)；
* 所配用的电解质、水溶性维生素及微量元素均为高渗溶液，不能直接加入脂肪乳剂中；
* 配TPN液不可没有氨基酸，因其对脂肪乳剂稳定性有保护作用。
TPN监测指标
* 每日监测呼吸、脉搏、体温、体重。
* 每日记24h总入出量。
* 定期监测钾、钠、氯、钙、磷、镁，第1周每日1次，第2周每周2～3次。
* 定期监测尿素氮、肌酐，第1周每日1次，第2周每周2次。
* 每日监测尿常规、尿糖、血糖。
* 定期监测肝功、血氨、血脂、总蛋白、运铁蛋白、总铁结合力、血常规第1周每日1～2次，第2周后每周1次。
* 每周1次血培养。
* TPN并发症
* 机械性并发症：主要发生在旋转中心静脉导管时，包括气胸、血胸、血管拉伤、导管移位和断裂。应须具有技术熟练专人插管操作以预防此情况，且选优质材料导管。中心静脉途径选股静脉可避免或减少并发症。
* 代谢性并发症：包括糖代谢异常、微量元素缺乏、脂代谢紊乱、维生素缺乏、肝功受损及胆汁淤积等。
TPN的终止原则
* 使给予的葡萄糖浓度迅速减少，而给予量又不能很快减少，* 停止时需外周静脉输注10%葡萄糖液，防止低血糖发生，能经口摄食时，逐渐增加胃肠道营养，逐渐减少静脉营养剂量。若约1/3的必需热量已可经口摄取时，数日可拔除中心静脉管。
* 当奶量达到140ml/kg.d,静脉营养便可停止。
* 近10年来，随着产科和新生儿重症监护技术的发展，超未成熟儿、低体重儿和其他危重新生儿的存活率大大提高。营养是影响其生存质量的重要因素之一。特别是早期营养不足可造成一些近期和远期并发症(喂养不耐受、慢性肺疾病、感染、中枢神经系统发育障碍等)。营养已不仅仅是维持新生儿住院期间生长的关键因素，也将对其一生的健康产生具大影响。
对营养的进一步认识
* 危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能问题
* 更重要的是提供细胞所需的营养底物
* 特别强调通过一些特殊营养素的药理作用维持适度的免疫反应
* 减少有害或过度的炎症反应，* 维持肠道屏障的正常功能
三大供能物质提供能
* 能量需求：
足月儿：母乳喂养:85-100kcal/kg/d
配方奶:100-110kcal/kg/d
早产儿：120-130kcal/kg/d,以维持
宫内的生长速度:10-15g/kg/d
推荐摄入量
肠道内营养
肠道内营养
肠道内喂养
胃管间断法：操作简单，可较快地促进肠道成熟。
胃管持续法：不易引起腹胀，常有不耐受、胃潴留。
十二指肠喂养法：经胃管喂养后反复出现的胃潴留
呕吐、腹胀、呼吸暂停(鼻饲奶后)。
非营养性吸吮：通过给患儿吸吮安慰奶嘴来刺激口腔感觉神经，促进吸吮反射的成熟和胃肠激素的释放，促进胃肠道发育成熟和缩短过渡到经口喂养的时间。
十二指肠插管方法
早期肠道喂养
> 早期喂养(early enteral nutrition)可以理解为微量喂养(minimal feeding)，即无肠道喂养禁忌症的新生儿 (早产、低体重儿)，从生后第一天开始给与少量(从0.1～20ml/kg·d)的肠道营养，同时应用肠外营养来补充大部分营养。每次喂养量应逐渐递增，使肠道耐受。
早期肠道喂养
* 每天不超过1ml/kg·h的速度是比较安全的，随着肠道耐受性提高，最终达到每天150ml/kg。
* 最近各种研究证明早期肠道营养对于早产儿有几大好处。早期肠道营养可促进肠道结构和功能的恢复，增加粘膜的厚度和绒毛高度，提高血浆中胃肠肽的浓度，更好地协调肠道的动力。
* 肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌群的繁殖，对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很好的营养刺激。
* 研究发现早期喂养儿(early-fed infant)比晚期喂养儿(late-fed infant)体重增加好，肠道喂养不耐受少，达到全量的时间快。
* 还有研究发现早期肠道喂养和早期达到全量能够降低VLBW晚期败血症的发生。
* 提高喂养耐受性、促进生长、减少光疗次数，降低胆汁淤积和代谢性骨病的发生。
* 目前还没有报道认为早期微量喂养会引起NEC。
* 还有研究发现，185名出生体重在501～1500克之间，胎龄小于等于34周的配方乳喂养的早产儿，生后4～5天开始肠道喂养，随机分成两组。一组为"慢组"：按每天15cc/kg的速度递增；另一组为"快组"：按每天35cc/kg的速度递增，两组NEC的发生率没有显著差别(慢组为13%，快组为9%，P=.5)，但达到全量的时间明显不同(慢组平均为15天，快组为11天，P<0.01)。
* 总之，早期肠道喂养，可以促进生长，缩短肠外营养应用时间和住院时间，而且不增加NEC的发生。
肠道内喂养方案(ml/kg/d)
肠外营养支持
肠外营养适应征
肠外营养支持途径的选择
肠外营养支持途径的选择
肠外营养液的组成及每日需要量
碳水化合物
* 由于新生儿高度依赖葡萄糖作为脑代谢的能量来源，出生后应尽可能早输注葡萄糖，从6mg/kg.min开始，如果能耐受，每天增加2-3mg/kg.min，直到10-12.5mg/kg.min。应避免发生高低血糖。
* 早产儿对葡萄糖的氧化速度为8mg/kg.min。由于葡萄糖的呼吸商较大，如果输注速度>12mg/kg.min，将增加患肺部疾病新生儿排除CO2 的负担从而增加的辅助通气的需要。早期应用氨基酸可减少葡萄糖的产生，增加内源性胰岛素的分泌，从而减少对外源性胰岛素的需要。
* 成分: 脂肪乳剂有两类, 豆油乳剂和红花油乳剂。
脂肪乳剂含有棕榈酸(palmiticacid)，硬脂酸(stearicacid), 亚油酸(1inoleicacid)，亚麻酸(Unolenicacid)，卵磷脂(1ecithin)和甘油(glycer01)。
* 亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、脑发育很重要。新生儿的总热卡中亚油酸应占2%一4%。
* 缺乏长链多不饱和脂肪酸(LC-PUFA):花生四烯酸(AA )、二十二碳六烯酸(DHA),AA和DHA、亚油酸和亚麻酸延长旁路的代谢产物，对细胞膜的结构、神经髓鞘化和视觉发育十分重要。
目前脂肪乳剂有10%和20%两种浓度。
* 早产儿对20%脂肪乳剂清除率比10%脂肪乳剂高。
* 由于两种溶液含相同类型和数量的磷脂(即卵磷脂1.2g/d1)，而甘油三酯含量不同，20%者为200mg/dl，10%者为lOOmg/dl。
* 两者磷脂甘油三酯比例不同，磷脂在脂肪颗粒和微脂粒之间分布也有差别，10%溶液中2/3的磷脂存在于微脂粒中。
* 20%溶液仅1/3磷脂在微脂粒中，由此表明10%溶液磷脂数量及物理状态均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力。
* 机体输入脂肪乳后，其卵磷脂到胆固醇的酰基转移过程取决于血浆卵磷脂-胆固醇酰基转移酶催化作用。该酶由肝脏和肠道合成，早产儿出生时酶的活性明显低于足月儿。
* 极低体重儿全静脉营养采用10%脂肪乳剂时易出现持续的磷脂血症和胆固醇血症,而且血浆甘油三酯也高，由于10%脂肪乳剂中过多的磷脂与甘油三酯竞争同酯酶结合，导致甘油三酯水解变慢。
* 对早产儿尤其是极低体重儿用20%中/长链脂肪乳剂(20%MCT/LCT)较10%溶液安全,10%脂肪乳lml提供4.6kJ(1.1kcal),20%脂肪乳lml提供8.4kJ(2.Okcal)。
副作用
* 脂肪乳可有急性反应，发生率<1%。首次应用时可出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。
* 有文献报导输脂肪乳时出现显著的高血糖。其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。
* 脂肪乳剂可导致血小板功能不全，血小板粘着性降低，血小板减少，可有临床出血现象。
* 有学者认为游离脂肪酸与胆红素争夺白蛋白在于游离脂肪酸/白蛋白(F/A)克分子的比例，如超过4:1则核黄疸危险性增加，尤其是胎龄<33周和小于胎龄儿。实验证明F/A与脂肪乳的剂量和输入速度有关,如果在20-24小时内均匀缓慢滴入(<0.2g/kg.h),应该是安全的。
* 脂肪乳lg/kg·d输入时间大于15小时则其与胆红素结合的危险性很小。
* 有学者认为给高胆红素血症的新生儿用脂肪乳1～2g/(kg·d)可使光胆素增高，光胆素为胆红素的水溶性异构体不必经过肝酶结合即可从胆汁内排 出，故认为静脉输入小剂量脂肪乳可能增强光疗作用。
* 脂肪乳的另一副作用是对早产儿影响气体交换。研究证明早产儿在输入脂肪乳时其Pa02下降。
例如
2Kg的新生儿，每日所需总液体量为150ml，其中10%脂肪乳20ml(1g/Kg.d)；
6.74%小儿氨基酸为45ml(1.5g/Kg.d)；
水乐维他2ml；维他利匹特2ml;
安美达(微量元素)2ml；
10%氯化钠(ml)=150ml×2/100=3ml，10%氯化钾(ml)=150ml×1.5/100=2.25ml
50%葡萄糖液=(20+45+6+3+2.25)÷4=19ml，余量55ml(150-19×5)由10%葡萄糖液补足。
* 76(66)+19+55(65)=150
9.5 + 6.5=16/150=10.66%<12.5%
配置方法：
* 为了符合代谢支持的原则和适用于周围静脉输注，TPN配置按如下顺序。
* 第1组：10%葡萄糖液、50%葡萄糖液、10%氯化钠、10%氯化钾、微量元
素、水乐维他，以上均先混合，须避光；
* 第2组：氨基酸；
* 第3组：脂肪乳剂、维他利匹特混合。
* 再按1→2→3顺序将三组液体混合。
TPN液临床注意事项：
* TPN液配制须无菌环境下专人操作；
* 室温下配好的全营养混合液24h内不破坏脂肪颗粒，如暂不使用须置4℃冰箱内保存，但不要超过3～5d(适于EVA袋)；
* 所配用的电解质、水溶性维生素及微量元素均为高渗溶液，不能直接加入脂肪乳剂中；
* 配TPN液不可没有氨基酸，因其对脂肪乳剂稳定性有保护作用。
TPN监测指标
* 每日监测呼吸、脉搏、体温、体重。
* 每日记24h总入出量。
* 定期监测钾、钠、氯、钙、磷、镁，第1周每日1次，第2周每周2～3次。
* 定期监测尿素氮、肌酐，第1周每日1次，第2周每周2次。
* 每日监测尿常规、尿糖、血糖。
* 定期监测肝功、血氨、血脂、总蛋白、运铁蛋白、总铁结合力、血常规第1周每日1～2次，第2周后每周1次。
* 每周1次血培养。
* TPN并发症
* 机械性并发症：主要发生在旋转中心静脉导管时，包括气胸、血胸、血管拉伤、导管移位和断裂。应须具有技术熟练专人插管操作以预防此情况，且选优质材料导管。中心静脉途径选股静脉可避免或减少并发症。
* 代谢性并发症：包括糖代谢异常、微量元素缺乏、脂代谢紊乱、维生素缺乏、肝功受损及胆汁淤积等。
TPN的终止原则
* 使给予的葡萄糖浓度迅速减少，而给予量又不能很快减少，* 停止时需外周静脉输注10%葡萄糖液，防止低血糖发生，能经口摄食时，逐渐增加胃肠道营养，逐渐减少静脉营养剂量。若约1/3的必需热量已可经口摄取时，数日可拔除中心静脉管。
* 当奶量达到140ml/kg.d,静脉营养便可停止。
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