31312 间接征象 肺栓塞早期: 磁共振表现为肺动脉主干

    扩张 , 右心房、右心室增大。

    肺梗死: 肺梗死时磁共振表现为尖端指向肺门的三角

    形等信号 , 信号不均 , 中心可有低信号区域。

    314 肺动脉造影

    肺动脉造影以往被认为是诊断肺栓塞最具权威性的

    “ 金标准 ” , 敏感度和特异度均高于其他检查方法。肺动脉

    造影的方法: 是将导管插至肺动脉或左、右肺动脉 , 注入

    造影剂使肺动脉充盈 , 可以显示栓塞的部位、范围及肺动

    脉狭窄的程度。在诊断的同时可以进行介入治疗 , 如机械

    消融或溶栓治疗。肺动脉造影是一种创伤性检查 , 具有一

    定的危险性 , 很难作为常规应用。对急性肺栓塞的危重病

    人 , 检查几乎不可能实现 , 碘过敏 , 心、肝、肾功能不全

    为临床禁忌证。目前随着无创性的 CT、磁共振在临床上的

    广泛应用 , 此项检查已很少应用 , 主要用于临床高度怀疑

    肺栓塞、而无创性检查不能确诊的疑难病例 , 或拟作介入

    治疗及手术的病例。

    31411 肺栓塞的特征性表现 包括: ① 肺动脉腔内呈偏心

    性或向心性充盈缺损 , 血栓可跨越左右肺动脉分支处造成

    血管腔狭窄 , 附壁血栓使血管壁显示不规则增厚。②各级

    肺动脉分支均可发生完全堵塞 , 阻塞的断端呈杯口状、截

    断状、不规则状。③ 血管腔未变细或稍增粗常提示为新鲜

    血栓栓塞 , 血管腔变窄常为陈旧性血栓栓塞。

    31412 肺栓塞的非特征性表现 包括: ①外周血管缺如、分支扭曲、粗细不均。②肺循环时间延长、肺动脉充盈及

    排空时间延迟。③ 肺实质见楔形灌注缺损。④肺动脉高压

    时中心肺动脉扩张 , 肺段以下肺动脉分支变细 , 右心增大。

    4 各种影像学检查方法的比较

    肺栓塞的影像学检查方法较多 , 常规 X线胸片的敏感

    度低 , 不能据此作出诊断 , 故只能作为初步筛选。肺动脉

    造影是一种损伤性检查 , 具有一定的危险性 , 对急性肺栓

    塞的危重病人 , 这项检查几乎不可能实施。碘过敏 , 心、肝、肾功能不全为肺动脉造影的禁忌证 , 故不能作为常规

    检查。多排螺旋 CT、电子束 CT检查能够快捷、准确的检

    出肺段动脉内的小血栓 , 血管造影能够清楚显示肺段和亚

    肺段的血管 , 为目前临床首选的检查方法。应注意造影剂

    过敏者为肺栓塞 CT血管造影的禁忌证 , 肾衰竭者应慎用

    碘造影剂 , 重度肺动脉高压右心衰竭者造影效果将受到影

    响。磁共振为无创性检查 , 不用碘造影剂可一次性行肺动

    脉和下肢深静脉的磁共振血管造影 , 对中心型肺栓塞敏感 ,对外围型肺栓塞的检出率较低 , 且检查时间长 , 不适合老

    人、小儿及不能配合的患者 , 对安装心脏起搏器或体内有

    金属物的患者亦为禁忌。因此 , 肺栓塞的影像学诊断一般

    应首选 CT增强扫描 , 在无螺旋 CT设备、对碘造影剂过敏

    或有肾功能障碍时 , 磁共振作为二线诊断方法 , 可避免行

    肺动脉造影。

    (收稿日期: 2006 - 05 - 16)

    肺血栓栓塞症的实验室和辅助检查

    重庆医科大学附属第一医院肺科 (400016) 彭 丽 罗永艾

    1 引 言

    肺血栓栓塞症是指血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循

    环障碍的临床综合征。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源

    于深静脉血栓形成 , 肺血栓栓塞症是深静脉血栓形成最常

    见、最主要的并发症。西方国家肺血栓栓塞症的发病率约

    为 0105% , 我国的发病率呈现迅速增高的趋势 , 可能与以

    下因素有关: 诊断意识和技术的提高使误诊率和漏诊率下

    降 , 人口老龄化 , 不良生活习惯使糖尿病、高血压、冠状

    动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病 ) 等发病率上升导致机体

    凝血 2 纤溶系统失衡和内皮受损 , 以及临床有创性检查、治

    疗的日益普及等。肺血栓栓塞症的病死率仅次于冠心病、肿瘤 , 11%死于发病后 1 h, 未经治疗的病死率约 30%。

    近年来随着对本病认识的提高 , 病死率已降至 3%。肺血

    栓栓塞症的症状和体征是非特异性的 , 具有典型三联征

    (呼吸困难、胸痛、咯血 ) 的患者仅占 1 /3, 单凭临床症状

    难以确诊。临床医生应保持对肺血栓栓塞症高危人群发病

    的警惕性 , 并熟悉相关的实验室和辅助检查。

    2 实验室和辅助检查

    211 血浆 D2 二聚体测定

    血浆 D2 二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生

    的可溶性降解产物 , 只要体内存在活化的血栓形成和纤维

    溶解过程就会产生 D2 二聚体。血浆 D2 二聚体的快速测定对

    血栓栓塞性疾病具有早期诊断价值 , 能够反映疾病的发展

    变化、严重程度 , 了解血栓形成过程 , 估计抗凝、溶栓治

    疗效果和预后。目前的检测方法有 EL IS A定量检测和乳胶

    颗粒凝集法定性检测。

    应注意: ① 急性肺血栓栓塞症患者的血浆 D2 二聚体异

    常升高 , 小于 500μg/L基本可以排除急性血栓形成 , 但病

    程长又无新的血栓形成时 , 血浆 D2 二聚体可不高; ②血浆

    D2 二聚体诊断肺血栓栓塞症的敏感度高达 92% ～100% ,但特异度较低 , 仅 40% ～43%。外伤、手术、心血管病、肿瘤、炎症、高龄等因素可使其升高 , 故血浆 D2 二聚体测

    定最好用于疑似肺血栓栓塞症而不合并急性全身疾病的患

    者 , 应当结合其他临床资料综合分析; ③治疗中动态观察

    血浆 D2 二聚体含量变化可以了解血栓的溶解程度。若溶栓

    后 4～8 h血浆 D2 二聚体异常升高 , 达到溶栓前的 2～5倍 ,随之很快下降 , 表示溶栓药物有效。在抗凝治疗过程中 ,若出现血浆 D2 二聚体持续进行性下降 , 则提示血栓形成过

    程减缓或终止 , 治疗有效。

    212 动脉血气分析

    动脉血气分析是临床一线诊断肺血栓栓塞症的有效检

    测手段 , 具有简便、迅速、可靠性强等特点 , 在诊断和评

    价预后方面具有较高的实用和参考价值。典型的急性肺血

    栓栓塞症多表现为低氧分压、低二氧化碳血症和肺泡 2 动脉

    氧分压差增大。其特点是: ①当肺血管床堵塞 15%～20%

    时即可出现 PaO2 下降 , PaO2 可提示栓塞的程度 , 但约

    075 新医学 2006年 9月第 37卷第 9期

    ? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net20%患者 PaO2正常 , 尤其是既往无肺部疾病的中青年患

    者 , 所以不宜单纯依靠 PaO2作出诊断; ② 患者伴有不同程

    度的低氧血症 , 机体会出现代偿性呼吸加快加深 , 体内

    PaCO2下降 , pH值升高 , 表现为呼吸性碱中毒 , 重症和晚

    期失代偿者会因 CO2潴留而致 PaCO2升高; ③ 肺泡 2 动脉氧

    分压差 [ P(A2 a) O2 ]增大 , 由于肺血栓栓塞症发生后 , 血管

    阻塞 , 血流减少甚至中断 , 导致 P(A2 a) O2增大 , 是通气 /血

    流比例失调的必然结果 , 是疾病严重程度的直接反映 ......