重度颅脑损伤诊断与治疗的现状与进展.PPT
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参见附件(469KB)。
重度颅脑损伤的诊疗方案
? 急性期诊疗方案(颅脑损伤3周内)
? 过渡期诊疗方案(伤后3周~3个月)
? 康复期诊疗方案(伤后3个月以后)
一、急性期诊疗方案
? 现场与初期诊疗
?初步检查
-头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等
-呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等
-循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等
-其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤
? 初步抢救
-立即压迫止血与包扎伤口
-迅速呼吸循环的复苏支持
-及时转运有急救条件医院
一、急性期诊疗方案
? 急救中心的诊疗
? 初步检查
-记录受伤的时间、伤因与经过
-检查头部伤情、五官与瞳孔等
-测量呼吸、脉搏及血压
-检查意识状况进行GCS 计分记录
-神经系统及全身简要检查
-检查是否有其他合并伤
? 辅助检查
-颅骨X 线平片
-颅脑CT 扫描
一、急性期诊疗方案
? 紧急处理
- 止血
- 保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等
- 循环复苏迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上
? 初步诊断
-颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中、重、特重(包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等)
-有无合并伤及休克
-有无急症手术指征
一、急性期诊疗方案
? 处理决策
-明确有无颅脑紧急手术指征
-明确有无合并伤紧急手术指征
-向病人家属说明病情、术前谈话及签字
-转诊病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊
? 神经外科专科处理
? 专科处理
-复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊
-术前准备
-不需手术者，送入神经外科重症监护病房
一、急性期诊疗方案
? 神经外科重症监护病房监护
- 生命指征24小时监测
- 意识、瞳孔、肢体活动变化的监测
- 颅内压监护 维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良
- 复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等
- 血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上
- 血生化及血气监测
? 手术治疗
? 药物治疗
? 并发症治疗
二、过渡期诊疗方案
? 过渡期可能存在的病情
?迟发性颅内血肿与慢性血肿
?脑梗塞与脑萎缩
?外伤性脑积水
?脑脊液漏
?感染伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等
?器官功能紊乱肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等
?全身消耗与衰竭
二、过渡期诊疗方案
? 治疗措施
?复查CT明确颅内变化
?手术治疗
-迟发性或慢性血肿
-外伤性脑积水
-脑脊液漏
-感染伤口清创术异物、死骨、炎性组织等
?支持治疗
?对症治疗
?其他治疗
三、康复期诊疗方案
? 康复期可能存在的情况
? 智能、语言、运动的障碍
? 脑积水、脑穿通畸形
? 颅骨缺损
? 外伤性癫痫
? 植物生存(持续昏迷1年以上为标准)
? 全身衰竭
? 治疗措施
?手术治疗脑积水、颅骨缺损、癫痫
?康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等
美国重度颅脑损伤诊治指南
(摘译，1995年版)
? 重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理
-首先要迅速而充分的生理复苏
?无颅内压增高、脑疝者 无须控制颅内压的特殊处理
?有颅内压增高者 过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用
-镇静剂的应用
?躁动的病人可用镇静剂
?肺炎、败血症病人不常规应用
美国重度颅脑损伤诊治指南
- 早期低血压、低血氧的处理
? 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率
? 收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧
? 早期升高血压可改善预后
-应用甘露醇降低颅内压
-过度换气
-重度颅脑损伤病人复苏的基本目标
?恢复循环血量、血压、通气及通氧
?避免不适当的过度换气
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏
-避免低血压、低血氧
?纠正低血压 保持收缩压大于90mmHg
?纠正低血氧气管插管辅助呼吸
-低血压、低血氧与预后
? 30% 以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧
?有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1 倍
?提升血压治疗可改善病人预后
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内压监测的指征
- CT 异常者
- GCS 计分3~8 分者
-颅内压大于20mmHg( 约270mmH2o) 为增高，需要治疗
-颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内高压治疗域值
- 颅内压为20~25mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗
- 颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内压监护技术
-颅内压监护的方法 有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠
-美国颅内压监护仪的标准
?压力范围0~100mmHg(1mmHg=13.3mmH2o)
?精确度 在0~20mmHg 范围，误差2mmHg； 在20~100mmHg 范围 ， 误差不超过10%
-并发症
?感染(0~9% )、出血(0.5~1.4% )
?仪器故障、导管阻塞移位
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 重度颅脑损伤病人的脑灌注压
-脑灌注压
?脑灌注压= 平均动脉压- 颅内压(正常脑灌注压为70~90mmHg)( 平均动脉压= 舒张压+1/3 脉压差)
?脑灌注压在70~80mmHg 在为理想，低于40mmHg 时，脑血流量急剧下降
?颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显
美国重度颅脑损伤诊治指南
- 脑灌注压降低的可能原因
? 血肿压迫
? 昏迷病人脑代谢率降低
? 脑血管痉挛
-脑灌注压与预后
?死亡率随脑灌注压下降而增高
?脑灌注压下降10mmHg， 死亡率上升20%
?脑灌注压低于60mmHg 时，死亡率升至95%
-扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg 以上，有利于提高病人的生存质量生存率
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用
-重度颅脑损伤最初24 小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法
-颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效
-长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用
-甘露醇的有效剂量为0.25~1.0g/kg
-补充适量液体，维持正常血容量
-甘露醇在给药15~30 分钟后发生渗透脱水作用，可持续4 小时
-大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l 时，可并发急性肾功能衰竭
-在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用
-大部分研究表明糖皮质激素不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后
-建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内压增高治疗方法的选择
-一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg 以上
-颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流
-应用甘露醇
-排除外伤性颅内占位性病变
-二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气(PaCO2 小于30mmHg)、 开路减压术、提高血压
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 重度颅脑损伤病人的营养支持
-伤后3 天给予静脉营养，伤后7 天起给予肠道营养
-伤后2 周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加
-可采用空肠造口的营养补给法
-设计补充热卡，男性2400kcal/24h， 女性稍少
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗
-外伤性癫痫分为早期(伤后7 天内)和晚期(伤后7 天后)
-早期癫痫的发生率为4%~25% ，晚期癫痫的发生率为9%~42%
-预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展
-对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效，不主张预防性应用抗癫痫药物防止晚期外伤性癫痫
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
? 外伤性癫痫
- 定义颅脑损伤的不同时期出现的癫痫
- 分期 早期1 周以内 延期1 周至3 个月 晚期3 个月以后
- 诊断主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、抗癫痫治疗有效等来诊断
- 治疗
?药物治疗
?手术治疗 术前检查 手术指征 手术方法 术后处理
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
? 外伤性脑积水
- 定义颅脑损伤引起的脑积水，可发生在颅脑损伤后的任何时期
- 分类伤后2 周以内为急性伤后3 周以上为慢性
- 发生率 一般0.7%~8% ，伴t-SAH10%~34% 昏迷1 周以上90%
- 诊断主要根据临床表现、CT 检查、腰穿等
- 治疗主要为手术治疗
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
? 外伤性硬膜下积液
- 发生率 3.7%~5.4%
- 诊断 根据临床表现、CT、MRI 检查
- 治疗
?分型与治疗
-进展型CT 动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗
-稳定型 CT 动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗
-消退型 CT 动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗
?手术方法 细孔钻颅引流、积液腔- 腹腔分流术
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
? 外伤性颅内积气
- 发生率 9.7%
- 临床表现脑脊液漏、颅内压增高、抽风等
- 诊断 主要依靠CT 表现：张力性气颅(引起颅内压增高)的CT 表现为 " 富士山征 " 和 " 气泡征 "
- 治疗
?张力性气颅尽快钻颅排气
?其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
? 外伤性颅骨缺损
- 手术指征
?缺损直径大于3cm
?影响美观
?有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏
?癫痫发作需行痫灶切除术者
?严重精神负担影响生活及工作者
?缺损直径小于3cm， 病人要求修补者
- 手术禁忌症
?伤口感染或感染初愈者，暂不手术
?颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术
?缺损直径小于3cm 而无症状者，不需手术......（后略) ......
重度颅脑损伤的诊疗方案
? 急性期诊疗方案(颅脑损伤3周内)
? 过渡期诊疗方案(伤后3周~3个月)
? 康复期诊疗方案(伤后3个月以后)
一、急性期诊疗方案
? 现场与初期诊疗
?初步检查
-头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等
-呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等
-循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等
-其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤
? 初步抢救
-立即压迫止血与包扎伤口
-迅速呼吸循环的复苏支持
-及时转运有急救条件医院
一、急性期诊疗方案
? 急救中心的诊疗
? 初步检查
-记录受伤的时间、伤因与经过
-检查头部伤情、五官与瞳孔等
-测量呼吸、脉搏及血压
-检查意识状况进行GCS 计分记录
-神经系统及全身简要检查
-检查是否有其他合并伤
? 辅助检查
-颅骨X 线平片
-颅脑CT 扫描
一、急性期诊疗方案
? 紧急处理
- 止血
- 保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等
- 循环复苏迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上
? 初步诊断
-颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中、重、特重(包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等)
-有无合并伤及休克
-有无急症手术指征
一、急性期诊疗方案
? 处理决策
-明确有无颅脑紧急手术指征
-明确有无合并伤紧急手术指征
-向病人家属说明病情、术前谈话及签字
-转诊病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊
? 神经外科专科处理
? 专科处理
-复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊
-术前准备
-不需手术者，送入神经外科重症监护病房
一、急性期诊疗方案
? 神经外科重症监护病房监护
- 生命指征24小时监测
- 意识、瞳孔、肢体活动变化的监测
- 颅内压监护 维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良
- 复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等
- 血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上
- 血生化及血气监测
? 手术治疗
? 药物治疗
? 并发症治疗
二、过渡期诊疗方案
? 过渡期可能存在的病情
?迟发性颅内血肿与慢性血肿
?脑梗塞与脑萎缩
?外伤性脑积水
?脑脊液漏
?感染伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等
?器官功能紊乱肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等
?全身消耗与衰竭
二、过渡期诊疗方案
? 治疗措施
?复查CT明确颅内变化
?手术治疗
-迟发性或慢性血肿
-外伤性脑积水
-脑脊液漏
-感染伤口清创术异物、死骨、炎性组织等
?支持治疗
?对症治疗
?其他治疗
三、康复期诊疗方案
? 康复期可能存在的情况
? 智能、语言、运动的障碍
? 脑积水、脑穿通畸形
? 颅骨缺损
? 外伤性癫痫
? 植物生存(持续昏迷1年以上为标准)
? 全身衰竭
? 治疗措施
?手术治疗脑积水、颅骨缺损、癫痫
?康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等
美国重度颅脑损伤诊治指南
(摘译，1995年版)
? 重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理
-首先要迅速而充分的生理复苏
?无颅内压增高、脑疝者 无须控制颅内压的特殊处理
?有颅内压增高者 过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用
-镇静剂的应用
?躁动的病人可用镇静剂
?肺炎、败血症病人不常规应用
美国重度颅脑损伤诊治指南
- 早期低血压、低血氧的处理
? 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率
? 收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧
? 早期升高血压可改善预后
-应用甘露醇降低颅内压
-过度换气
-重度颅脑损伤病人复苏的基本目标
?恢复循环血量、血压、通气及通氧
?避免不适当的过度换气
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏
-避免低血压、低血氧
?纠正低血压 保持收缩压大于90mmHg
?纠正低血氧气管插管辅助呼吸
-低血压、低血氧与预后
? 30% 以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧
?有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1 倍
?提升血压治疗可改善病人预后
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内压监测的指征
- CT 异常者
- GCS 计分3~8 分者
-颅内压大于20mmHg( 约270mmH2o) 为增高，需要治疗
-颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内高压治疗域值
- 颅内压为20~25mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗
- 颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内压监护技术
-颅内压监护的方法 有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠
-美国颅内压监护仪的标准
?压力范围0~100mmHg(1mmHg=13.3mmH2o)
?精确度 在0~20mmHg 范围，误差2mmHg； 在20~100mmHg 范围 ， 误差不超过10%
-并发症
?感染(0~9% )、出血(0.5~1.4% )
?仪器故障、导管阻塞移位
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 重度颅脑损伤病人的脑灌注压
-脑灌注压
?脑灌注压= 平均动脉压- 颅内压(正常脑灌注压为70~90mmHg)( 平均动脉压= 舒张压+1/3 脉压差)
?脑灌注压在70~80mmHg 在为理想，低于40mmHg 时，脑血流量急剧下降
?颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显
美国重度颅脑损伤诊治指南
- 脑灌注压降低的可能原因
? 血肿压迫
? 昏迷病人脑代谢率降低
? 脑血管痉挛
-脑灌注压与预后
?死亡率随脑灌注压下降而增高
?脑灌注压下降10mmHg， 死亡率上升20%
?脑灌注压低于60mmHg 时，死亡率升至95%
-扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg 以上，有利于提高病人的生存质量生存率
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用
-重度颅脑损伤最初24 小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法
-颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效
-长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用
-甘露醇的有效剂量为0.25~1.0g/kg
-补充适量液体，维持正常血容量
-甘露醇在给药15~30 分钟后发生渗透脱水作用，可持续4 小时
-大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l 时，可并发急性肾功能衰竭
-在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用
-大部分研究表明糖皮质激素不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后
-建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内压增高治疗方法的选择
-一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg 以上
-颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流
-应用甘露醇
-排除外伤性颅内占位性病变
-二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气(PaCO2 小于30mmHg)、 开路减压术、提高血压
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 重度颅脑损伤病人的营养支持
-伤后3 天给予静脉营养，伤后7 天起给予肠道营养
-伤后2 周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加
-可采用空肠造口的营养补给法
-设计补充热卡，男性2400kcal/24h， 女性稍少
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗
-外伤性癫痫分为早期(伤后7 天内)和晚期(伤后7 天后)
-早期癫痫的发生率为4%~25% ，晚期癫痫的发生率为9%~42%
-预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展
-对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效，不主张预防性应用抗癫痫药物防止晚期外伤性癫痫
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
? 外伤性癫痫
- 定义颅脑损伤的不同时期出现的癫痫
- 分期 早期1 周以内 延期1 周至3 个月 晚期3 个月以后
- 诊断主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、抗癫痫治疗有效等来诊断
- 治疗
?药物治疗
?手术治疗 术前检查 手术指征 手术方法 术后处理
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
? 外伤性脑积水
- 定义颅脑损伤引起的脑积水，可发生在颅脑损伤后的任何时期
- 分类伤后2 周以内为急性伤后3 周以上为慢性
- 发生率 一般0.7%~8% ，伴t-SAH10%~34% 昏迷1 周以上90%
- 诊断主要根据临床表现、CT 检查、腰穿等
- 治疗主要为手术治疗
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
? 外伤性硬膜下积液
- 发生率 3.7%~5.4%
- 诊断 根据临床表现、CT、MRI 检查
- 治疗
?分型与治疗
-进展型CT 动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗
-稳定型 CT 动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗
-消退型 CT 动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗
?手术方法 细孔钻颅引流、积液腔- 腹腔分流术
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
? 外伤性颅内积气
- 发生率 9.7%
- 临床表现脑脊液漏、颅内压增高、抽风等
- 诊断 主要依靠CT 表现：张力性气颅(引起颅内压增高)的CT 表现为 " 富士山征 " 和 " 气泡征 "
- 治疗
?张力性气颅尽快钻颅排气
?其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
? 外伤性颅骨缺损
- 手术指征
?缺损直径大于3cm
?影响美观
?有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏
?癫痫发作需行痫灶切除术者
?严重精神负担影响生活及工作者
?缺损直径小于3cm， 病人要求修补者
- 手术禁忌症
?伤口感染或感染初愈者，暂不手术
?颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术
?缺损直径小于3cm 而无症状者，不需手术......（后略) ......
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