重度颅脑损伤诊断与治疗的现状与进展.PPT
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参见附件(469kb)。
重度颅脑损伤的诊疗方案
? 急性期诊疗方案(颅脑损伤3周内)
? 过渡期诊疗方案(伤后3周~3个月)
? 康复期诊疗方案(伤后3个月以后)
一、急性期诊疗方案
? 现场与初期诊疗
? 初步检查
- 头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等
- 呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等
- 循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等
- 其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤
? 初步抢救
- 立即压迫止血与包扎伤口
- 迅速呼吸循环的复苏支持
- 及时转运有急救条件医院
一、急性期诊疗方案
? 急救中心的诊疗
? 初步检查
- 记录受伤的时间、伤因与经过
- 检查头部伤情、五官与瞳孔等
- 测量呼吸、脉搏及血压
- 检查意识状况 进行GCS 计分记录
- 神经系统及全身简要检查
- 检查是否有其他合并伤
? 辅助检查
- 颅骨X 线平片
- 颅脑CT 扫描
一、急性期诊疗方案
? 紧急处理
- 止血
- 保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等
- 循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上
? 初步诊断
- 颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性，轻、中、重、特重(包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等)
- 有无合并伤及休克
- 有无急症手术指征
一、急性期诊疗方案
? 处理决策
- 明确有无颅脑紧急手术指征
- 明确有无合并伤紧急手术指征
- 向病人家属说明病情、术前谈话及签字
- 转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊
? 神经外科专科处理
? 专科处理
- 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊
- 术前准备
- 不需手术者，送入神经外科重症监护病房
一、急性期诊疗方案
? 神经外科重症监护病房监护
- 生命指征24小时监测
- 意识、瞳孔、肢体活动变化的监测
- 颅内压监护 维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良
- 复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等
- 血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上
- 血生化及血气监测
? 手术治疗
? 药物治疗
? 并发症治疗
二、过渡期诊疗方案
? 过渡期可能存在的病情
? 迟发性颅内血肿与慢性血肿
? 脑梗塞与脑萎缩
? 外伤性脑积水
? 脑脊液漏
? 感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等
? 器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等
? 全身消耗与衰竭
二、过渡期诊疗方案
? 治疗措施
? 复查CT 明确颅内变化
? 手术治疗
- 迟发性或慢性血肿
- 外伤性脑积水
- 脑脊液漏
- 感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等
? 支持治疗
? 对症治疗
? 其他治疗
三、康复期诊疗方案
? 康复期可能存在的情况
? 智能、语言、运动的障碍
? 脑积水、脑穿通畸形
? 颅骨缺损
? 外伤性癫痫
? 植物生存(持续昏迷1年以上为标准)
? 全身衰竭
? 治疗措施
? 手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫
? 康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等
美国重度颅脑损伤诊治指南
(摘译，1995年版)
? 重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理
- 首先要迅速而充分的生理复苏
? 无颅内压增高、脑疝者 无须控制颅内压的特殊处理
? 有颅内压增高者 过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用
- 镇静剂的应用
? 躁动的病人可用镇静剂
? 肺炎、败血症病人不常规应用
美国重度颅脑损伤诊治指南
- 早期低血压、低血氧的处理
? 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率
? 收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧
? 早期升高血压可改善预后
- 应用甘露醇降低颅内压
- 过度换气
- 重度颅脑损伤病人复苏的基本目标
? 恢复循环血量、血压、通气及通氧
? 避免不适当的过度换气
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏
- 避免低血压、低血氧
? 纠正低血压 保持收缩压大于90mmHg
? 纠正低血氧 气管插管辅助呼吸
- 低血压、低血氧与预后
? 30% 以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧
? 有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1 倍
? 提升血压治疗可改善病人预后
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内压监测的指征
- CT 异常者
- GCS 计分3~8 分者
- 颅内压大于20mmHg( 约270mmH2o) 为增高，需要治疗
- 颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内高压治疗域值
- 颅内压为20~25mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗
- 颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内压监护技术
- 颅内压监护的方法 有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠
- 美国颅内压监护仪的标准
? 压力范围 0~100mmHg(1mmHg=13.3mmH2o)
? 精确度 在0~20mmHg 范围 ......
重度颅脑损伤的诊疗方案
? 急性期诊疗方案(颅脑损伤3周内)
? 过渡期诊疗方案(伤后3周~3个月)
? 康复期诊疗方案(伤后3个月以后)
一、急性期诊疗方案
? 现场与初期诊疗
? 初步检查
- 头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等
- 呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等
- 循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等
- 其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤
? 初步抢救
- 立即压迫止血与包扎伤口
- 迅速呼吸循环的复苏支持
- 及时转运有急救条件医院
一、急性期诊疗方案
? 急救中心的诊疗
? 初步检查
- 记录受伤的时间、伤因与经过
- 检查头部伤情、五官与瞳孔等
- 测量呼吸、脉搏及血压
- 检查意识状况 进行GCS 计分记录
- 神经系统及全身简要检查
- 检查是否有其他合并伤
? 辅助检查
- 颅骨X 线平片
- 颅脑CT 扫描
一、急性期诊疗方案
? 紧急处理
- 止血
- 保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等
- 循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上
? 初步诊断
- 颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性，轻、中、重、特重(包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等)
- 有无合并伤及休克
- 有无急症手术指征
一、急性期诊疗方案
? 处理决策
- 明确有无颅脑紧急手术指征
- 明确有无合并伤紧急手术指征
- 向病人家属说明病情、术前谈话及签字
- 转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊
? 神经外科专科处理
? 专科处理
- 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊
- 术前准备
- 不需手术者，送入神经外科重症监护病房
一、急性期诊疗方案
? 神经外科重症监护病房监护
- 生命指征24小时监测
- 意识、瞳孔、肢体活动变化的监测
- 颅内压监护 维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良
- 复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等
- 血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上
- 血生化及血气监测
? 手术治疗
? 药物治疗
? 并发症治疗
二、过渡期诊疗方案
? 过渡期可能存在的病情
? 迟发性颅内血肿与慢性血肿
? 脑梗塞与脑萎缩
? 外伤性脑积水
? 脑脊液漏
? 感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等
? 器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等
? 全身消耗与衰竭
二、过渡期诊疗方案
? 治疗措施
? 复查CT 明确颅内变化
? 手术治疗
- 迟发性或慢性血肿
- 外伤性脑积水
- 脑脊液漏
- 感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等
? 支持治疗
? 对症治疗
? 其他治疗
三、康复期诊疗方案
? 康复期可能存在的情况
? 智能、语言、运动的障碍
? 脑积水、脑穿通畸形
? 颅骨缺损
? 外伤性癫痫
? 植物生存(持续昏迷1年以上为标准)
? 全身衰竭
? 治疗措施
? 手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫
? 康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等
美国重度颅脑损伤诊治指南
(摘译，1995年版)
? 重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理
- 首先要迅速而充分的生理复苏
? 无颅内压增高、脑疝者 无须控制颅内压的特殊处理
? 有颅内压增高者 过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用
- 镇静剂的应用
? 躁动的病人可用镇静剂
? 肺炎、败血症病人不常规应用
美国重度颅脑损伤诊治指南
- 早期低血压、低血氧的处理
? 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率
? 收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧
? 早期升高血压可改善预后
- 应用甘露醇降低颅内压
- 过度换气
- 重度颅脑损伤病人复苏的基本目标
? 恢复循环血量、血压、通气及通氧
? 避免不适当的过度换气
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏
- 避免低血压、低血氧
? 纠正低血压 保持收缩压大于90mmHg
? 纠正低血氧 气管插管辅助呼吸
- 低血压、低血氧与预后
? 30% 以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧
? 有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1 倍
? 提升血压治疗可改善病人预后
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内压监测的指征
- CT 异常者
- GCS 计分3~8 分者
- 颅内压大于20mmHg( 约270mmH2o) 为增高，需要治疗
- 颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内高压治疗域值
- 颅内压为20~25mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗
- 颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的
美国重度颅脑损伤诊治指南
? 颅内压监护技术
- 颅内压监护的方法 有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠
- 美国颅内压监护仪的标准
? 压力范围 0~100mmHg(1mmHg=13.3mmH2o)
? 精确度 在0~20mmHg 范围 ......
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