困难插管办法 .doc
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参见附件(352KB)。
目录：
逆行气管插管1
经 鼻 插 管 技 术7
逆行气管插管
所谓逆行气管插管是相对常规气管插管而言，先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。清醒、麻醉病人均可实施。
适应证：由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者。
禁忌证： ①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④凝血机能障碍；⑤病人不合作又无法控制。
图解逆行引导气管插管
1.jpg (24.61 KB)
2008-8-6 15:15
选好穿刺点,常规消毒,局麻浸润。将硬膜外穿刺针与皮肤垂直进针，有落空感及回抽有气泡后注射2%利多卡因2ml
2.jpg (25.59 KB)
2008-8-6 15:15
将穿刺针向头侧倾斜，使其与皮肤约呈45度角，使穿刺针斜面正对喉。
3.jpg (25.35 KB)
2008-8-6 15:15
取出穿刺针管芯
4.jpg (27.15 KB)
2008-8-6 15:15
经穿刺针置入引导丝
5.jpg (26.36 KB)
2008-8-6 15:15
向口腔方向置入15cm，用喉镜暴露口腔，将导丝从口腔引出，拔出穿刺针
6.jpg (29.15 KB)
2008-8-6 15:15
用钳子固定导丝，从口腔端导丝置入引导管
7.jpg (27.73 KB)
2008-8-6 15:15
引导管向前顶至气道前壁
8.jpg (29.18 KB)
2008-8-6 15:15
沿引导管插入合适气管导管
9.jpg (28.53 KB)
2008-8-6 15:15
用喉镜撬起会厌，将气管导管沿引导管插入气管
10.jpg (28.57 KB)
2008-8-6 15:15
确认气管导管在气管，拔出导丝和引导管，套囊充气，接呼吸机。
注意：
1.环甲膜穿刺时，针头斜面一定要正对着口腔的方向，在进入气管的过程中及向气管内注射局麻药时不要转动，使导引管能沿斜面方向准确置入口腔。
2.在置入硬膜外导管或导丝时，应将硬膜外导管或导丝的自然弯度向着口腔的方向通过针头，使其能顺利经声门进入口腔。
3.导引管或导丝穿过气管导管后，应在喉镜明视下将导管前端送至会厌下方或声门部位，对舌体肥大、口腔相对狭窄的患者尤为重要，因为舌体的挤压可使导管与声门形成角度，不能很好对位。
4.将头抬起或垫高10cm，更利于导管前端通过声门。
5.在插管过程中，引导丝的两端要固定住，防止拉脱，牵拉的力量要适度。
经 鼻 插 管 技 术
经鼻插管的指征：
①比如颜面骨折、口底肿物等张开受限，乃至不能张口的患者；
②口腔、ENT手术与插管公用一个通道或颌面手术妨碍其矫正的；
④颈椎骨折、颈部瘢痕等困难气管插管；
③病人要长期留管的。
插管前准备：
1.常规的：检查麻醉机，给病人接好监测，准备好全麻的药品。
2.准备用具：喉镜、插管钳、气管导管、固定胶布、1%麻黄碱溶液(滴鼻用)
喷壶(内为1%地卡因)，枪头镊和插管钳，润滑剂，鼻腔异型管，引导管芯，吸引器及吸痰管。
3.病人入室前一般都给0.5mg的阿托品肌注，以减少分泌物。入室后给适当的镇静，如入室后经静脉给予咪唑安定1-2mg, 芬太尼0.05-0.1mg，根据病人的反应适当加减。
4.上鼻孔滴麻黄碱，收缩鼻孔血管，减少出血机会；(或地卡因棉片填塞鼻腔表麻鼻腔粘膜)期间可用喷壶口腔内喷地卡因，用喉镜沿舌面，随着表麻的进行一次比一次深入，直至会厌(当然有部分病人是看不到会厌的)。有分泌物应给予吸引。
鼻孔、鼻道、口咽部的表面麻醉，用利多卡因或丁卡因喷三次。特别注意舌根部和会厌的麻醉。
5. 环甲膜穿刺：用1%地卡因2ml(1%利多卡因)，嘱病人憋气，迅速穿过环甲膜向声门方向快速将药注入气管，病人咳嗽使麻药沿气道内扩散分布。
6. 导管(鼻腔异型或钢丝导管)前端抹上润滑剂，试套囊不漏气，并上好管芯，弯成问号状，圆弧的直径大约为8cm，有利于通过后鼻孔。
诱导后插管具体如下：
步骤：麻醉诱导前检查病人鼻孔通畅程度，用1%麻黄碱溶液滴鼻以收缩鼻黏膜血管，采用快速静脉诱导，充分吸氧去氮、肌肉松弛后，轻轻经一侧鼻孔插入导管，手法应先顺鼻孔进入1cm后将导管与面部垂直缓慢送入，过鼻后孔时会有一个突破感(阻力消失)，再向前送管4～5cm，此时应用喉镜窥喉，明视下看到声门，用插管钳协助将气管导管送入气管，确认深度合适后套囊充气、固定...。
清醒经鼻插管如下：
经鼻插管首先对鼻孔及气管行表面麻醉。两侧鼻孔均可插管。经右鼻孔插管，导管斜口正对着鼻中隔，可减少对鼻甲的损伤。经左鼻孔擂管，导管尖端易接近声门，容易插入气管，常首选。导管前1 /3应涂润滑剂。左手翻开鼻翼，插管的时候应缓慢进入，右手持气管导管插入鼻孔后，即使之与鼻纵线垂直沿鼻底经总鼻道出鼻后孔，到咽后壁的时候适当旋转导管，使其斜面和咽后壁一致，以减少损伤。顺圆弧送入，过后鼻孔后撤管芯。从导管衔接管口即可听到呼吸声。插入到将近17-20cm时候，认真听导管的呼气音，在气流声最大的角度，在呼气像，此时，麻醉者用左手调整病人头位，右手持导管并倾听导管近口，需依靠导管内的呼吸气流声强弱或有无，来判断导管斜口端与声门之间的位置和距离；导管口越正对声门，气流声音越响；反之，越偏离声门，声音越轻或全无。此时术者一边用左手调整头位，，并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置；一边用右手调整导管前端的位置，同时用耳倾听气流声响。当调整至声响最响亮时快速而轻柔的插入声门，多易成功。如清醒探插出现呛咳，证明插管成功。全麻盲探也应保持自主呼吸，以判断声门位置，插管成功后导管口有连续呼吸气流。如果插管有阻力，万不可用暴力猛插，徒劳无益，反而会损伤声门或喉头等部位，造成水肿和出血，严重的时候甚至会将导管插入粘膜下组织，造成出血不止。
确定送入声门后，开始诱导给药。
注意事项：
1.喷入口腔的麻药要嘱咐病人含一会儿，要不然他会马上咽下去。
2.鼻腔填塞的棉片一定要记住数量，填多少取出多少，以免落在鼻腔中。
3.导管过后鼻孔前病人头稍后仰，一旦过了后鼻孔撤了管芯后，头应该稍前屈，有利于导管对准声门。还有楼上说的套囊充气法也有利于导管的正确位置。
4.环甲膜穿刺前要告知病人先憋一口气，迅速注药迅速撤针，通常病人会忍不住要咳嗽。
5.表麻一定要充分，这样对病人的刺激才小。用纤维喉镜时尤其重要，否则根本无法操作。
根据实践经验，经左鼻孔插管者，头部宜偏右斜；经右鼻孔插管者偏左斜。
若多次进入食道，可把导管气囊打气，使导管前端抬起以更接近声门，也可提高成功率。
盲探插管受阻时的纠正方法
① 误人梨状窝：如盲探插管受阻，管口呼吸声中断，可能导管滑人一侧梨状窝，在颈侧近喉结处可见隆起肿包。应退管2 到3 cm,向反方向旋转45 至90度角，再向中线探插，同时用左手压甲状软骨，使声门接近插管径路。
②误入会厌谷：如同时出现室息症状，常为头位过度后伸，导管前端置于会厌谷，致使会厌被盖声门造成窒息。在颈部可见甲状软骨上方隆起肿包，应稍退导管，使头位抬高前屈后，再沿最大气流声探插导管。
③ 导管误人食管：如导管探插阻力消失而管口呼吸声也中断，多为头前屈过度，导管误人食管所致。应稍退导管，将头后伸，使导管向前转向插人气管，切忌用暴力探插。
④ 导管误人咽后间隙：多为导管抵鼻后孔遇阻力时施行暴力探插所致，偶尔可听到"咔嚓"声，同时气流中断，即可能沿咽鼓管误人咽后间隙。应将导管逐渐后退，当听到气流声后，稍将导管旋转90度角，重行探插，多能离开"盲道"抵咽喉腔。如鼻导管弧度过度弯曲，导管前端易顶在喉前壁受阻，应更换导管。如盲探插管困难，又允许经口置人喉镜，则可明视下用气管插管钳把出后鼻孔的鼻导管挟住送入声门。
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医生圈麻醉专业交流版
9/19/2008
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逆行气管插管1
经 鼻 插 管 技 术7
逆行气管插管
所谓逆行气管插管是相对常规气管插管而言，先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。清醒、麻醉病人均可实施。
适应证：由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者。
禁忌证： ①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④凝血机能障碍；⑤病人不合作又无法控制。
图解逆行引导气管插管
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选好穿刺点,常规消毒,局麻浸润。将硬膜外穿刺针与皮肤垂直进针，有落空感及回抽有气泡后注射2%利多卡因2ml
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将穿刺针向头侧倾斜，使其与皮肤约呈45度角，使穿刺针斜面正对喉。
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取出穿刺针管芯
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经穿刺针置入引导丝
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向口腔方向置入15cm，用喉镜暴露口腔，将导丝从口腔引出，拔出穿刺针
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用钳子固定导丝，从口腔端导丝置入引导管
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引导管向前顶至气道前壁
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沿引导管插入合适气管导管
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用喉镜撬起会厌，将气管导管沿引导管插入气管
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确认气管导管在气管，拔出导丝和引导管，套囊充气，接呼吸机。
注意：
1.环甲膜穿刺时，针头斜面一定要正对着口腔的方向，在进入气管的过程中及向气管内注射局麻药时不要转动，使导引管能沿斜面方向准确置入口腔。
2.在置入硬膜外导管或导丝时，应将硬膜外导管或导丝的自然弯度向着口腔的方向通过针头，使其能顺利经声门进入口腔。
3.导引管或导丝穿过气管导管后，应在喉镜明视下将导管前端送至会厌下方或声门部位，对舌体肥大、口腔相对狭窄的患者尤为重要，因为舌体的挤压可使导管与声门形成角度，不能很好对位。
4.将头抬起或垫高10cm，更利于导管前端通过声门。
5.在插管过程中，引导丝的两端要固定住，防止拉脱，牵拉的力量要适度。
经 鼻 插 管 技 术
经鼻插管的指征：
①比如颜面骨折、口底肿物等张开受限，乃至不能张口的患者；
②口腔、ENT手术与插管公用一个通道或颌面手术妨碍其矫正的；
④颈椎骨折、颈部瘢痕等困难气管插管；
③病人要长期留管的。
插管前准备：
1.常规的：检查麻醉机，给病人接好监测，准备好全麻的药品。
2.准备用具：喉镜、插管钳、气管导管、固定胶布、1%麻黄碱溶液(滴鼻用)
喷壶(内为1%地卡因)，枪头镊和插管钳，润滑剂，鼻腔异型管，引导管芯，吸引器及吸痰管。
3.病人入室前一般都给0.5mg的阿托品肌注，以减少分泌物。入室后给适当的镇静，如入室后经静脉给予咪唑安定1-2mg, 芬太尼0.05-0.1mg，根据病人的反应适当加减。
4.上鼻孔滴麻黄碱，收缩鼻孔血管，减少出血机会；(或地卡因棉片填塞鼻腔表麻鼻腔粘膜)期间可用喷壶口腔内喷地卡因，用喉镜沿舌面，随着表麻的进行一次比一次深入，直至会厌(当然有部分病人是看不到会厌的)。有分泌物应给予吸引。
鼻孔、鼻道、口咽部的表面麻醉，用利多卡因或丁卡因喷三次。特别注意舌根部和会厌的麻醉。
5. 环甲膜穿刺：用1%地卡因2ml(1%利多卡因)，嘱病人憋气，迅速穿过环甲膜向声门方向快速将药注入气管，病人咳嗽使麻药沿气道内扩散分布。
6. 导管(鼻腔异型或钢丝导管)前端抹上润滑剂，试套囊不漏气，并上好管芯，弯成问号状，圆弧的直径大约为8cm，有利于通过后鼻孔。
诱导后插管具体如下：
步骤：麻醉诱导前检查病人鼻孔通畅程度，用1%麻黄碱溶液滴鼻以收缩鼻黏膜血管，采用快速静脉诱导，充分吸氧去氮、肌肉松弛后，轻轻经一侧鼻孔插入导管，手法应先顺鼻孔进入1cm后将导管与面部垂直缓慢送入，过鼻后孔时会有一个突破感(阻力消失)，再向前送管4～5cm，此时应用喉镜窥喉，明视下看到声门，用插管钳协助将气管导管送入气管，确认深度合适后套囊充气、固定...。
清醒经鼻插管如下：
经鼻插管首先对鼻孔及气管行表面麻醉。两侧鼻孔均可插管。经右鼻孔插管，导管斜口正对着鼻中隔，可减少对鼻甲的损伤。经左鼻孔擂管，导管尖端易接近声门，容易插入气管，常首选。导管前1 /3应涂润滑剂。左手翻开鼻翼，插管的时候应缓慢进入，右手持气管导管插入鼻孔后，即使之与鼻纵线垂直沿鼻底经总鼻道出鼻后孔，到咽后壁的时候适当旋转导管，使其斜面和咽后壁一致，以减少损伤。顺圆弧送入，过后鼻孔后撤管芯。从导管衔接管口即可听到呼吸声。插入到将近17-20cm时候，认真听导管的呼气音，在气流声最大的角度，在呼气像，此时，麻醉者用左手调整病人头位，右手持导管并倾听导管近口，需依靠导管内的呼吸气流声强弱或有无，来判断导管斜口端与声门之间的位置和距离；导管口越正对声门，气流声音越响；反之，越偏离声门，声音越轻或全无。此时术者一边用左手调整头位，，并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置；一边用右手调整导管前端的位置，同时用耳倾听气流声响。当调整至声响最响亮时快速而轻柔的插入声门，多易成功。如清醒探插出现呛咳，证明插管成功。全麻盲探也应保持自主呼吸，以判断声门位置，插管成功后导管口有连续呼吸气流。如果插管有阻力，万不可用暴力猛插，徒劳无益，反而会损伤声门或喉头等部位，造成水肿和出血，严重的时候甚至会将导管插入粘膜下组织，造成出血不止。
确定送入声门后，开始诱导给药。
注意事项：
1.喷入口腔的麻药要嘱咐病人含一会儿，要不然他会马上咽下去。
2.鼻腔填塞的棉片一定要记住数量，填多少取出多少，以免落在鼻腔中。
3.导管过后鼻孔前病人头稍后仰，一旦过了后鼻孔撤了管芯后，头应该稍前屈，有利于导管对准声门。还有楼上说的套囊充气法也有利于导管的正确位置。
4.环甲膜穿刺前要告知病人先憋一口气，迅速注药迅速撤针，通常病人会忍不住要咳嗽。
5.表麻一定要充分，这样对病人的刺激才小。用纤维喉镜时尤其重要，否则根本无法操作。
根据实践经验，经左鼻孔插管者，头部宜偏右斜；经右鼻孔插管者偏左斜。
若多次进入食道，可把导管气囊打气，使导管前端抬起以更接近声门，也可提高成功率。
盲探插管受阻时的纠正方法
① 误人梨状窝：如盲探插管受阻，管口呼吸声中断，可能导管滑人一侧梨状窝，在颈侧近喉结处可见隆起肿包。应退管2 到3 cm,向反方向旋转45 至90度角，再向中线探插，同时用左手压甲状软骨，使声门接近插管径路。
②误入会厌谷：如同时出现室息症状，常为头位过度后伸，导管前端置于会厌谷，致使会厌被盖声门造成窒息。在颈部可见甲状软骨上方隆起肿包，应稍退导管，使头位抬高前屈后，再沿最大气流声探插导管。
③ 导管误人食管：如导管探插阻力消失而管口呼吸声也中断，多为头前屈过度，导管误人食管所致。应稍退导管，将头后伸，使导管向前转向插人气管，切忌用暴力探插。
④ 导管误人咽后间隙：多为导管抵鼻后孔遇阻力时施行暴力探插所致，偶尔可听到"咔嚓"声，同时气流中断，即可能沿咽鼓管误人咽后间隙。应将导管逐渐后退，当听到气流声后，稍将导管旋转90度角，重行探插，多能离开"盲道"抵咽喉腔。如鼻导管弧度过度弯曲，导管前端易顶在喉前壁受阻，应更换导管。如盲探插管困难，又允许经口置人喉镜，则可明视下用气管插管钳把出后鼻孔的鼻导管挟住送入声门。
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9/19/2008
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