泌尿外科新技术─钬激光.ppt
http://www.100md.com
参见附件(325KB)。
泌尿外科新技术─钬激光
南城人民医院外一科
邱志刚
钬激光概述
一、钬激光的物理学与组织学作用
* 1 、钬激光的物理学特性:
钬激光是一种固体激光, 以脉冲方式发射,激发介质是稀有金属钬及一个YAG晶体.
波长 2100nm
脉冲持续时间 250μsec350μsec
脉冲能量 0.2J 4J
频率为 5Hz 45Hz
平均能量输出 3W100W
* 钬激光区别于其它激光的特点是:
1. 其波长维持不变
2. 其传递能量的光纤尤为适用于软性和硬性输尿管镜
3. 光纤有侧开口和末端开口两种方式, 直径从200 μm-1000μm
* 4.二氧化碳激光的切割能力与钕:YAG激光的凝固能力融为一体.由于光波是经氧化硅石英光纤传导,所以特别适于内镜下治疗。
* 2 、钬激光的组织学特性:
钬激光在水中有很高的吸收系数,而组织主要由水构成,所以激光能量主要集中在表层,这使其具有极好的切割能力,钬激光凝固范围从0.5mm到1mm,对于直径大于1mm的血管已能提供充分的止血效果。
* 钬激光用于输尿管或尿道狭窄切开,TCC切除,膀胱颈切开,前列腺切除,外生殖器肿瘤的烧灼,粉碎各种成分的结石。
* 不过,对各种不同情况,其参数有一些差别。
(见表1)
表1钬激光在泌尿外科治疗中的推荐参数
二、钬激光器的优势
1、 穿透深度浅，一般为0.5mm。精确安全，止血效果好。
2、 非选择性组织吸收，对任何组织的效果安全均一，并可进行碎石。
3、 能被机体组织很好的吸收，充分发挥激光效应。
4、 为高能脉冲式固体激光，具有极好的切割、汽化性能。对周围组织损伤最小。可用光纤传输，运用灵活、快速、简便、治疗范围广泛。
三、钬激光在泌尿外科的应用
* 前列腺切除、膀胱肿瘤切除、尿路狭窄切开、包皮环切、尿道肿瘤切除、括约肌切开、肾及部分肾切除、阴茎部位病变切除、睾丸切除、碎石等。
钬激光碎石
* 钬激光碎石首先是1995年进行了临床运用,目前已趋成熟,实验证明: 钬激光的冲击波相对较弱,对结石的碎石作用主要依靠热效应来完成,实际上是一种"钻孔效应",由此,结石块被"汽化",形成细小的结石颗粒。体外实验表明：尿酸结石最容易击碎，磷酸结石次之，草酸结石则需提高能量。
操作技术
* 通常使用0.6-1.2J的脉冲能量,6-15Hz的频率,对即使最硬的结石也足够使其粉碎。
* 碎石技术是相对直接向前,将光纤置于结石表面,然后发射激光,在其表面打一个或数个小孔,结石被分开后,再对较小的结石进行打击,直到它们能被安全取出(≦5mm)或可自行排出(2-3mm)。
碎石方式
* ①钻孔掏心法：将光纤抵于结石上，在中心钻一孔，然后将纤头留置于结石中心内持续激发，使中心部分或核心粉碎，再粉碎结石外壳，但应注意钻孔要足够大，使加热的冲洗液及蒸气可流出结石中心处，防止光纤溶化，光纤不要过分前推，以防损伤对侧输尿管，还要注意取出隐藏在水肿的输尿管粘膜中的碎石块。
* ②切割削凿式：先在结石表面钻一孔，沿此孔环形移动光纤扩大其内经，光纤连续作用于孔壁，若将光纤作用于距引孔1-3mm处，则易形成碎石片，可加快碎石的速度。
* ③直接粉碎法：用于较小或大结石的碎片，光纤直接作用于结石表面，能自排的小碎石屑可不作处理，较大的则需取石钳或套石篮取出。
注意事项
* 整个过程必须在直视下完成。
* 光纤的顶端应与结石保持轻轻的接触,如果结石屑使视野模糊,应暂停操作,用冲洗液将视野冲干净再继续碎石.
* 不要损伤输尿管：因为钬激光能量在液体环境中1mm之内可以完全吸收,所以光纤顶端与输尿管之间应保持1mm的安全距离。
* 碎石时灌注应缓慢，避免将结石冲入肾脏，应不断灌注盐水，保持视野清晰，并带走激光产生的热量。
钬激光碎石
尿道、输尿管狭窄切开
* 1978年Noske用Ar+激光治疗尿道狭窄，Shanberg等用单Nd：YAG裸纤维治疗尿道狭窄，但复发率均高达50%。近年来，采用KTP537nm激光和Ho：YAG激光，近期效果良好，但远期效果待观察。至目前为止，激光在减少尿道狭窄复发率方面，尚无明显的较冷刀优越的证据。另外，Ho：YAG激光也开始用于治疗UPJ狭窄。
结果
* 通过输尿管镜钬激光碎石的结果几近100%,它可击碎所有结石而不论其成分如何,包括胱氨酸,一水草酸钙和brushit构成的结石。并发症很少,且通常是由内镜引起的,而不是激光本身。
* 由于软输尿管镜的使用,扩展了治疗结石的范围,使近端输尿管和肾内结石也可治疗,对膀胱结石也可用钬激光治疗,但较耗时且冗长乏味。
钬激光有下列优点:
* 对能量的传递、切开、止血可进行精确的控制 。
* 一个相对小的热损伤带可防止对周围正常组织的破坏 。
* 纤细的光纤使灌洗充分 。
操作技术
* 末端开口的光纤与组织直接触,在狭窄处作全程线状切开,一直达到狭窄两端的正常组织处,切开后,放置支架管并于4-6周后拔除。
结果
* 临床的有限资料表明,结果与内镜下的其它治疗方法相当,一年随访成功率为60%-70%。
展望
* 由于激光技术的飞速发展，新型激光医疗仪器不断开发，其在临床上的应用日益拓宽。如立体定向CO2激光系统、立体定向Nd：YAG激光系统等通过光学编码器、CT扫描及计算机处理，得到病灶定位坐标及精确的手术范围
* 近年来，金绿宝石和钛宝石激光的医学应用正在崛起，同时，出现多波长组合式激光系统，如美国SLT研究中心研制出接触式外科激光系统，它能产生出CO2、KTP、氟离子、Ho-YAG和Nd-YAG等多种激光的效应，实现无出血、最低限度组织损伤的快速汽化和切割 。它带有各种探头、适应不同的手术要求。该系统为整机一体化、全电脑控制、手术过程自动显示。可用于众多外科领域。
* 随着激光技术及分子生物学技术发展，激光焊接技术将在泌尿外科尿道重建﹑腹腔镜外科﹑心胸外科﹑耳鼻喉科﹑神经外科﹑整形外科等有着广阔的应用前景。
* 钬激光(Holmium:YAG laser)在泌尿外科用途广泛，它能进行尿路狭窄的切开，浅表TCC切除，前列腺切除及完成尿路结石的碎石术。
泌尿外科新技术─钬激光
南城人民医院外一科
邱志刚
钬激光概述
一、钬激光的物理学与组织学作用
* 1 、钬激光的物理学特性:
钬激光是一种固体激光, 以脉冲方式发射,激发介质是稀有金属钬及一个YAG晶体.
波长 2100nm
脉冲持续时间 250μsec350μsec
脉冲能量 0.2J 4J
频率为 5Hz 45Hz
平均能量输出 3W100W
* 钬激光区别于其它激光的特点是:
1. 其波长维持不变
2. 其传递能量的光纤尤为适用于软性和硬性输尿管镜
3. 光纤有侧开口和末端开口两种方式, 直径从200 μm-1000μm
* 4.二氧化碳激光的切割能力与钕:YAG激光的凝固能力融为一体.由于光波是经氧化硅石英光纤传导,所以特别适于内镜下治疗。
* 2 、钬激光的组织学特性:
钬激光在水中有很高的吸收系数,而组织主要由水构成,所以激光能量主要集中在表层,这使其具有极好的切割能力,钬激光凝固范围从0.5mm到1mm,对于直径大于1mm的血管已能提供充分的止血效果。
* 钬激光用于输尿管或尿道狭窄切开,TCC切除,膀胱颈切开,前列腺切除,外生殖器肿瘤的烧灼,粉碎各种成分的结石。
* 不过,对各种不同情况,其参数有一些差别。
(见表1)
表1钬激光在泌尿外科治疗中的推荐参数
二、钬激光器的优势
1、 穿透深度浅，一般为0.5mm。精确安全，止血效果好。
2、 非选择性组织吸收，对任何组织的效果安全均一，并可进行碎石。
3、 能被机体组织很好的吸收，充分发挥激光效应。
4、 为高能脉冲式固体激光，具有极好的切割、汽化性能。对周围组织损伤最小。可用光纤传输，运用灵活、快速、简便、治疗范围广泛。
三、钬激光在泌尿外科的应用
* 前列腺切除、膀胱肿瘤切除、尿路狭窄切开、包皮环切、尿道肿瘤切除、括约肌切开、肾及部分肾切除、阴茎部位病变切除、睾丸切除、碎石等。
钬激光碎石
* 钬激光碎石首先是1995年进行了临床运用,目前已趋成熟,实验证明: 钬激光的冲击波相对较弱,对结石的碎石作用主要依靠热效应来完成,实际上是一种"钻孔效应",由此,结石块被"汽化",形成细小的结石颗粒。体外实验表明：尿酸结石最容易击碎，磷酸结石次之，草酸结石则需提高能量。
操作技术
* 通常使用0.6-1.2J的脉冲能量,6-15Hz的频率,对即使最硬的结石也足够使其粉碎。
* 碎石技术是相对直接向前,将光纤置于结石表面,然后发射激光,在其表面打一个或数个小孔,结石被分开后,再对较小的结石进行打击,直到它们能被安全取出(≦5mm)或可自行排出(2-3mm)。
碎石方式
* ①钻孔掏心法：将光纤抵于结石上，在中心钻一孔，然后将纤头留置于结石中心内持续激发，使中心部分或核心粉碎，再粉碎结石外壳，但应注意钻孔要足够大，使加热的冲洗液及蒸气可流出结石中心处，防止光纤溶化，光纤不要过分前推，以防损伤对侧输尿管，还要注意取出隐藏在水肿的输尿管粘膜中的碎石块。
* ②切割削凿式：先在结石表面钻一孔，沿此孔环形移动光纤扩大其内经，光纤连续作用于孔壁，若将光纤作用于距引孔1-3mm处，则易形成碎石片，可加快碎石的速度。
* ③直接粉碎法：用于较小或大结石的碎片，光纤直接作用于结石表面，能自排的小碎石屑可不作处理，较大的则需取石钳或套石篮取出。
注意事项
* 整个过程必须在直视下完成。
* 光纤的顶端应与结石保持轻轻的接触,如果结石屑使视野模糊,应暂停操作,用冲洗液将视野冲干净再继续碎石.
* 不要损伤输尿管：因为钬激光能量在液体环境中1mm之内可以完全吸收,所以光纤顶端与输尿管之间应保持1mm的安全距离。
* 碎石时灌注应缓慢，避免将结石冲入肾脏，应不断灌注盐水，保持视野清晰，并带走激光产生的热量。
钬激光碎石
尿道、输尿管狭窄切开
* 1978年Noske用Ar+激光治疗尿道狭窄，Shanberg等用单Nd：YAG裸纤维治疗尿道狭窄，但复发率均高达50%。近年来，采用KTP537nm激光和Ho：YAG激光，近期效果良好，但远期效果待观察。至目前为止，激光在减少尿道狭窄复发率方面，尚无明显的较冷刀优越的证据。另外，Ho：YAG激光也开始用于治疗UPJ狭窄。
结果
* 通过输尿管镜钬激光碎石的结果几近100%,它可击碎所有结石而不论其成分如何,包括胱氨酸,一水草酸钙和brushit构成的结石。并发症很少,且通常是由内镜引起的,而不是激光本身。
* 由于软输尿管镜的使用,扩展了治疗结石的范围,使近端输尿管和肾内结石也可治疗,对膀胱结石也可用钬激光治疗,但较耗时且冗长乏味。
钬激光有下列优点:
* 对能量的传递、切开、止血可进行精确的控制 。
* 一个相对小的热损伤带可防止对周围正常组织的破坏 。
* 纤细的光纤使灌洗充分 。
操作技术
* 末端开口的光纤与组织直接触,在狭窄处作全程线状切开,一直达到狭窄两端的正常组织处,切开后,放置支架管并于4-6周后拔除。
结果
* 临床的有限资料表明,结果与内镜下的其它治疗方法相当,一年随访成功率为60%-70%。
展望
* 由于激光技术的飞速发展，新型激光医疗仪器不断开发，其在临床上的应用日益拓宽。如立体定向CO2激光系统、立体定向Nd：YAG激光系统等通过光学编码器、CT扫描及计算机处理，得到病灶定位坐标及精确的手术范围
* 近年来，金绿宝石和钛宝石激光的医学应用正在崛起，同时，出现多波长组合式激光系统，如美国SLT研究中心研制出接触式外科激光系统，它能产生出CO2、KTP、氟离子、Ho-YAG和Nd-YAG等多种激光的效应，实现无出血、最低限度组织损伤的快速汽化和切割 。它带有各种探头、适应不同的手术要求。该系统为整机一体化、全电脑控制、手术过程自动显示。可用于众多外科领域。
* 随着激光技术及分子生物学技术发展，激光焊接技术将在泌尿外科尿道重建﹑腹腔镜外科﹑心胸外科﹑耳鼻喉科﹑神经外科﹑整形外科等有着广阔的应用前景。
* 钬激光(Holmium:YAG laser)在泌尿外科用途广泛，它能进行尿路狭窄的切开，浅表TCC切除，前列腺切除及完成尿路结石的碎石术。
附件资料：
相关资料1：
- 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2007版定.rar
- 泌尿外科查房笔记：四十余年泌尿外科查房经验的总结.pdg.rar
- 泌尿外科主治医师晋级考试大纲、模拟试题.pdf
- 临床医师诊疗全书 现代泌尿外科诊疗手册.pdg.rar
- 激光技术在我国腔内泌尿外科应用的现状.pdf
- 临床技术操作规范 泌尿外科分册.pdf
- 临床诊疗指南_泌尿外科分册.pdf
- [85-实用泌尿外科手术彩色图谱].程继文.扫描版.pdf
- 临床疾病诊疗知识丛书泌尿外科疾病分册.pdf
- 张旭2008--泌尿外科腹腔镜手术学_（全彩图）.pdf
- 《微创泌尿外科手术学》扫描版.pdf
- 泌尿外科腹腔镜手术学 张旭.pdf
- 二十一世纪泌尿外科手术图解.pdf
- 泌尿外科典型病例分析.pdg.rar
- 医院泌尿外科临床技术操作规范手册.pdf