消化道出血的诊治流程.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1828kb)。
消化道出血的诊治流程
上消化道出血的诊断与治疗
? 病因学
? 临床线索
? 特殊检查
? 首诊医师的职责
? 治疗原则
一、病因学
? 上消化道病变
⑴各种炎症、溃疡：GU、DU
⑵肿瘤：食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平滑肌肉瘤
⑶血管病变：静脉曲张、畸形、Dieulafoy病
⑷Mallory-Weiss综合症：食管贲门黏膜撕裂
⑸寄生虫或异物：钩虫病；碎骨、刺，化学物质
一、病因学
2. 全身性疾病
⑴血液系统疾病：凝血因子缺乏，Plt减少，再障，白血病
⑵血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症(Rendu-Osler-Weber telangiectasia)
⑶应急性溃疡：机体严重应急状态，药物
⑷尿毒症
一、病因学
⑸结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE
⑹急性感染：流行性出血热，钩体病
3. 上消化道临近器官或组织的疾病
⑴胆道出血
⑵胰腺疾病
⑶动脉瘤破裂
⑷纵膈肿瘤或脓肿破裂
消化道出血原因美国胃肠内镜学会
十二指肠溃疡 24.3% 胃黏膜糜烂 23.4%
胃溃疡 21.3% 血管曲张破裂 10.3%
马-魏氏综合症 7.2% 食管炎 6.3%
糜烂性十二指肠炎症5.8% 肿瘤 2.9%
幽门管溃疡 1.8% 食管溃疡 1.7%
Rendu-Oslre-Weber telangiectasia 0.5%
其他 6.3%
二、临床线索
⑴呕血与黑粪：具体详情(可能的诱因)
⑵失血性周围循环衰竭：大出血诊断的标志
头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿
⑶血象变化： 贫血
⑷氮质血症：与肠道内积血有关
⑸发热
三、特殊检查
? 胃镜：最为重要；要注意时机及方法；
可行镜下治疗；阴性者需进一步分析
? X-Ray钡剂对比检查：钡餐；全消化道钡
餐 ；已少用
? 核素扫描:99m T Crbc；活动出血> 0.1ml/min
? 选择性动脉造影：诊断、治疗
? 小肠镜及无线内镜：有待提高
? 其他：吞线法
三、特殊检查
? 剖腹探查
术中内镜检查 (透照)
四、首诊医师职责
必须落实以下四大问题：
? 是否消化道出血及可能部位？
? 出血量的估计？
? 就诊时有无活动出血？
? 出血的病因？
是否消化道出血及可能部位？
⑴排除假象
⑵寻找出血的其它证据
Hb、OB、临床表现
出血量的估计？
OB(+)：>5 ml/日全消化道
黑粪：>50ml/日 粪量、频度、质、颜色
呕吐：>250ml(胃内储积量)具体情况
无症状：<400ml/一次
周围循环失代偿表现：>1000ml/一次
>20%
就诊时有无活动出血？
以下情况提示活动出血：
⑴反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进
⑵治疗后症状无好转反而恶化，CVP低
⑶Hb、RBC、RBC比容持续下降
⑷在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高
出血的病因？
⑴病史及体征
⑵实验室检查
⑶特殊检查
四、治疗原则
二大类：
食道胃底静脉曲张破裂出血
非食道胃底静脉曲张破裂出血
(一)病人的基本处理
? 卧位，保持呼吸道通畅，头侧向一边；必要时吸氧；活动性出血期间禁食
? 严密监测生命体征(尿量)，CVP，各项指标监测
(二)抗休克处理
? 尽快建立静脉通道：晶体，胶体
食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以能维持生命体征稳定为度(尿量)
? 置胃管：动态观测及治疗
? 输血指征：
? 出现体位性晕厥、低血压、HR增快
? SBP<90mmHg(>25%)
? Hb<7g/L or RBC比容<25%
(三)止血措施
? 药物治疗：
短时间内把胃腔内PH>6，创造条件让机体止血
各种方法：
⑴抗酸剂、抑酸剂：PPI
⑵生长抑素：善宁
⑶促凝血治疗：
①血管：安络血，垂体加压素，(三)止血措施
②凝血因子：立止血，冷沉淀，纤维蛋白原， 凝血酶原复合物，口服凝血酶
③抗纤溶作用：
6-氨基己酸(EACA)
抗血纤溶芳酸(PAMBA)
④中药：云南白药
(三)止血措施
2. 内镜下治疗:
⑴直接喷洒：5%孟氏液(Monsell)，凝血酶，立止血，肾上腺素液
⑵局部注射：1%乙氧硬化 醇，高渗盐水，肾上腺素，组织粘合剂，生物胶
⑶局部电凝、激光(氩)，微波：
(三)止血措施
⑷局部上止血夹：
⑸套扎术
3. 三腔二囊管：
步骤：
⑴备管：
①浸泡消毒
②检测漏气及管道情况
(三)止血措施
⑵置管
①病人准备
②插管 ......
消化道出血的诊治流程
上消化道出血的诊断与治疗
? 病因学
? 临床线索
? 特殊检查
? 首诊医师的职责
? 治疗原则
一、病因学
? 上消化道病变
⑴各种炎症、溃疡：GU、DU
⑵肿瘤：食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平滑肌肉瘤
⑶血管病变：静脉曲张、畸形、Dieulafoy病
⑷Mallory-Weiss综合症：食管贲门黏膜撕裂
⑸寄生虫或异物：钩虫病；碎骨、刺，化学物质
一、病因学
2. 全身性疾病
⑴血液系统疾病：凝血因子缺乏，Plt减少，再障，白血病
⑵血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症(Rendu-Osler-Weber telangiectasia)
⑶应急性溃疡：机体严重应急状态，药物
⑷尿毒症
一、病因学
⑸结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE
⑹急性感染：流行性出血热，钩体病
3. 上消化道临近器官或组织的疾病
⑴胆道出血
⑵胰腺疾病
⑶动脉瘤破裂
⑷纵膈肿瘤或脓肿破裂
消化道出血原因美国胃肠内镜学会
十二指肠溃疡 24.3% 胃黏膜糜烂 23.4%
胃溃疡 21.3% 血管曲张破裂 10.3%
马-魏氏综合症 7.2% 食管炎 6.3%
糜烂性十二指肠炎症5.8% 肿瘤 2.9%
幽门管溃疡 1.8% 食管溃疡 1.7%
Rendu-Oslre-Weber telangiectasia 0.5%
其他 6.3%
二、临床线索
⑴呕血与黑粪：具体详情(可能的诱因)
⑵失血性周围循环衰竭：大出血诊断的标志
头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿
⑶血象变化： 贫血
⑷氮质血症：与肠道内积血有关
⑸发热
三、特殊检查
? 胃镜：最为重要；要注意时机及方法；
可行镜下治疗；阴性者需进一步分析
? X-Ray钡剂对比检查：钡餐；全消化道钡
餐 ；已少用
? 核素扫描:99m T Crbc；活动出血> 0.1ml/min
? 选择性动脉造影：诊断、治疗
? 小肠镜及无线内镜：有待提高
? 其他：吞线法
三、特殊检查
? 剖腹探查
术中内镜检查 (透照)
四、首诊医师职责
必须落实以下四大问题：
? 是否消化道出血及可能部位？
? 出血量的估计？
? 就诊时有无活动出血？
? 出血的病因？
是否消化道出血及可能部位？
⑴排除假象
⑵寻找出血的其它证据
Hb、OB、临床表现
出血量的估计？
OB(+)：>5 ml/日全消化道
黑粪：>50ml/日 粪量、频度、质、颜色
呕吐：>250ml(胃内储积量)具体情况
无症状：<400ml/一次
周围循环失代偿表现：>1000ml/一次
>20%
就诊时有无活动出血？
以下情况提示活动出血：
⑴反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进
⑵治疗后症状无好转反而恶化，CVP低
⑶Hb、RBC、RBC比容持续下降
⑷在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高
出血的病因？
⑴病史及体征
⑵实验室检查
⑶特殊检查
四、治疗原则
二大类：
食道胃底静脉曲张破裂出血
非食道胃底静脉曲张破裂出血
(一)病人的基本处理
? 卧位，保持呼吸道通畅，头侧向一边；必要时吸氧；活动性出血期间禁食
? 严密监测生命体征(尿量)，CVP，各项指标监测
(二)抗休克处理
? 尽快建立静脉通道：晶体，胶体
食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以能维持生命体征稳定为度(尿量)
? 置胃管：动态观测及治疗
? 输血指征：
? 出现体位性晕厥、低血压、HR增快
? SBP<90mmHg(>25%)
? Hb<7g/L or RBC比容<25%
(三)止血措施
? 药物治疗：
短时间内把胃腔内PH>6，创造条件让机体止血
各种方法：
⑴抗酸剂、抑酸剂：PPI
⑵生长抑素：善宁
⑶促凝血治疗：
①血管：安络血，垂体加压素，(三)止血措施
②凝血因子：立止血，冷沉淀，纤维蛋白原， 凝血酶原复合物，口服凝血酶
③抗纤溶作用：
6-氨基己酸(EACA)
抗血纤溶芳酸(PAMBA)
④中药：云南白药
(三)止血措施
2. 内镜下治疗:
⑴直接喷洒：5%孟氏液(Monsell)，凝血酶，立止血，肾上腺素液
⑵局部注射：1%乙氧硬化 醇，高渗盐水，肾上腺素，组织粘合剂，生物胶
⑶局部电凝、激光(氩)，微波：
(三)止血措施
⑷局部上止血夹：
⑸套扎术
3. 三腔二囊管：
步骤：
⑴备管：
①浸泡消毒
②检测漏气及管道情况
(三)止血措施
⑵置管
①病人准备
②插管 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(1828kb)。