新生儿VAP.ppt
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参见附件(949KB)。
新生儿机械通气相关性肺炎(ventilator-association pneumonia, VAP)
重庆医科大学儿童医院
余加林(400014)
前言
? 机械通气在治疗新生儿呼吸衰竭、新生儿肺透明膜病、肺出血及新生儿持续性肺动脉高压等严重疾病中起到很重要的作用，使新生儿疾病抢救成功率大大提高，但是其并发感染是目前较为棘手的问题。
? 机械通气相关性感染包括肺炎、鼻导管处感染、鼻窦炎和败血症等，新生儿机械通气时并发感染除鼻窦炎不易发生外，其他感染均可发生，尤其以肺炎较为常见,称为机械通气相关性肺炎(ventilator-association pneumonia,VAP)。
前言
VAP诊断标准：只要满足下列两点之一即可确诊：
(1)体检有罗音或叩浊且有以下之一者：
①新出现脓痰
②血培养阳性
③气管内吸引培养分离出流行株
(2)X线检查肺部有浸润、实变、空洞或
胸腔积液等表现之一
1.VAP的发生率(1)
? 国外VAP的发生率仍然8%～28%
? 尤其是在重症监护室(ICU)，VAP的发病率显著高于医院其他病区，1992年，对1417个ICU 10038例患者进行大规模的调查，发现有2064(21%)发生ICU获得性感染，其中967(47%)例为肺炎，占医院住院肺炎的10%
? 回归分析发现机械通气为ICU获得性感染的危险因素之一
1.VAP的发生率(2)
? 国内董力杰等报道VAP的发生率为71.1%(64/90)，其中≤3天，感染率为35.7%(10/28)，>3天为87%(54/62)。
? 严纯雪等报道VAP发生率为40.56%(73/180)
? 我院机械通气新生儿下呼吸道分泌物细菌培养，阳性率为60.9%(28/46)，机械通气3天以上培养阳性率为100%(18/18)
因此，机械通气的时间越长，发生VAP的机率就越大。
2.新生儿机械通气易并发VAP的因素
? 口腔和胃肠道定植的细菌吸入是导致VAP的主要机制，属于内源性感染。正常口咽部分泌物中1ml含有107～108个细菌，即使吸入0.01ml都会有大量细菌进入肺内而导致肺部感染
? 于凤琴等报道新生儿机械通气持续时间与气道分泌物培养阳性率依次为：
～24h、 ～48h、～72h、～120h 、7d以上,26.6%，55%，93.3%90.9% 100%。
* Kerver等报道机械通气患儿1周后70%-80%呼吸道内有细菌生长，2周后感染发生率高达100%。
* 可见通气时间越长，其发生VAP的机率越大。
2.新生儿机械通气易并发VAP的因素
2.新生儿机械通气易并发VAP的因素
2.新生儿机械通气易并发VAP的因素
2.新生儿机械通气易并发VAP的因素
2.新生儿机械通气易并发VAP的因素
3.VAP常见致病菌
? 自1980年以来，卡他球菌为VAP病原菌的报道在国外有增加的趋势，已跃居为小儿呼吸道感染的重要病原菌，且有致死的报道。
? 国内王颖等报道25人29次使用呼吸机，5人次为卡他球菌感染，因此应对其引起重视。
? 多药耐药菌及难治性病原菌。
? 医护人员严格洗手。在检查新生儿前及护理操作前，必须用肥皂流水洗手。
? 保持病房清洁无菌，每日空气消毒，采用紫外线、DF-医用型空气消毒机、过氧乙酸等交替联合进行。
? 严格无菌操作：每日更换和消毒呼吸机管道、雾化器、复苏囊，以灭菌消毒蒸馏水作湿化液，使用一次性插管、吸痰管，新生儿喉镜片、插管钳等应当使用0.2%戊二醛浸泡或擦洗。
? 预防性使用抗生素：不能预防VAP的发生,研究发现在气管液内滴加丁胺卡那霉素使耐药菌株增加，诱发耐药菌性VAP，不能改善患儿预后。
? 气管内吸痰严格无菌操作: 使气道分泌物培养阳性率由100%降至47.2%，胸片示肺部感染加重由46.6%下降至22.2%，值得借鉴。
? 使用硫糖铝预防及治疗应激性溃疡: 发生VAP较使用抗酸剂或H2受体阻断剂时VAP的发生率低。224例机械通气患者用抗酸剂、雷尼替丁、硫糖铝预防应激性溃疡，结果发现: 用硫糖铝患者只有5%发生晚发性VAP，而用抗酸剂或雷尼替丁发生晚发性VAP患者分别为16%、21%(p < 0.02)。与其他两组比较， 硫糖铝治疗组的患者胃液pH值较低，胃内细菌定植的频率也较低。
? 尽可能缩短机械通气的时间。
?根据以前的VAP的病例，推测最有可能的病原菌及其对抗生素的敏感性，以及以当地的流行病学研究和从同一患者培养的结果选用；
? 根据临床情况，尤其是以前的住院史和/或患肺炎以前的机械通气史，以及是否存在以前有抗生素的使用；
? 从肺内分泌物直接涂片检查的资料；
? 抗生素的抗菌谱；
? 抗生素药代动力学特点。
?VAP病原菌在过去几十年已发生变迁，各个地区、各个时间段其病原菌可能有一定的差异,必须根据本地区的实际情况作出相应的调整。
? 肺炎克雷伯菌，对环丙沙星、泰能、阿米卡星、氧哌嗪青霉素、菌必治、复达欣较敏感。
? 对常见致VAP的细菌感染，第三代头孢菌素及氨曲南、头孢拉定、氟哌酸较敏感。
? 我院机械通气患儿下呼吸道分泌物培养结果显示肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，大肠埃希菌，葡萄球菌为主要病原。对一般抗生素不敏感，可选用环丙沙星、阿米卡星。
? 研究表明VAP病原菌对氨苄西林、庆大霉素、头孢类耐药率均在50%以上。
? 加强能量的补充及水盐电解质、酸碱平衡的监测：新生儿尤其是早产儿体液免疫功能尚未发育完善，高应激、高代谢及能量供应不足造成的负氮平衡消耗免疫活性物质。
? 大剂量丙种球蛋白：有报道认为发生VAP的重症感染患儿加用了大剂量丙种球蛋白(200-400mg/kg)，感染率为42.8%，而未用者感染率为100%，可见丙种球蛋白对VAP有预防及协同治疗作用。
新生儿机械通气相关性肺炎(ventilator-association pneumonia, VAP)
重庆医科大学儿童医院
余加林(400014)
前言
? 机械通气在治疗新生儿呼吸衰竭、新生儿肺透明膜病、肺出血及新生儿持续性肺动脉高压等严重疾病中起到很重要的作用，使新生儿疾病抢救成功率大大提高，但是其并发感染是目前较为棘手的问题。
? 机械通气相关性感染包括肺炎、鼻导管处感染、鼻窦炎和败血症等，新生儿机械通气时并发感染除鼻窦炎不易发生外，其他感染均可发生，尤其以肺炎较为常见,称为机械通气相关性肺炎(ventilator-association pneumonia,VAP)。
前言
VAP诊断标准：只要满足下列两点之一即可确诊：
(1)体检有罗音或叩浊且有以下之一者：
①新出现脓痰
②血培养阳性
③气管内吸引培养分离出流行株
(2)X线检查肺部有浸润、实变、空洞或
胸腔积液等表现之一
1.VAP的发生率(1)
? 国外VAP的发生率仍然8%～28%
? 尤其是在重症监护室(ICU)，VAP的发病率显著高于医院其他病区，1992年，对1417个ICU 10038例患者进行大规模的调查，发现有2064(21%)发生ICU获得性感染，其中967(47%)例为肺炎，占医院住院肺炎的10%
? 回归分析发现机械通气为ICU获得性感染的危险因素之一
1.VAP的发生率(2)
? 国内董力杰等报道VAP的发生率为71.1%(64/90)，其中≤3天，感染率为35.7%(10/28)，>3天为87%(54/62)。
? 严纯雪等报道VAP发生率为40.56%(73/180)
? 我院机械通气新生儿下呼吸道分泌物细菌培养，阳性率为60.9%(28/46)，机械通气3天以上培养阳性率为100%(18/18)
因此，机械通气的时间越长，发生VAP的机率就越大。
2.新生儿机械通气易并发VAP的因素
? 口腔和胃肠道定植的细菌吸入是导致VAP的主要机制，属于内源性感染。正常口咽部分泌物中1ml含有107～108个细菌，即使吸入0.01ml都会有大量细菌进入肺内而导致肺部感染
? 于凤琴等报道新生儿机械通气持续时间与气道分泌物培养阳性率依次为：
～24h、 ～48h、～72h、～120h 、7d以上,26.6%，55%，93.3%90.9% 100%。
* Kerver等报道机械通气患儿1周后70%-80%呼吸道内有细菌生长，2周后感染发生率高达100%。
* 可见通气时间越长，其发生VAP的机率越大。
2.新生儿机械通气易并发VAP的因素
2.新生儿机械通气易并发VAP的因素
2.新生儿机械通气易并发VAP的因素
2.新生儿机械通气易并发VAP的因素
2.新生儿机械通气易并发VAP的因素
3.VAP常见致病菌
? 自1980年以来，卡他球菌为VAP病原菌的报道在国外有增加的趋势，已跃居为小儿呼吸道感染的重要病原菌，且有致死的报道。
? 国内王颖等报道25人29次使用呼吸机，5人次为卡他球菌感染，因此应对其引起重视。
? 多药耐药菌及难治性病原菌。
? 医护人员严格洗手。在检查新生儿前及护理操作前，必须用肥皂流水洗手。
? 保持病房清洁无菌，每日空气消毒，采用紫外线、DF-医用型空气消毒机、过氧乙酸等交替联合进行。
? 严格无菌操作：每日更换和消毒呼吸机管道、雾化器、复苏囊，以灭菌消毒蒸馏水作湿化液，使用一次性插管、吸痰管，新生儿喉镜片、插管钳等应当使用0.2%戊二醛浸泡或擦洗。
? 预防性使用抗生素：不能预防VAP的发生,研究发现在气管液内滴加丁胺卡那霉素使耐药菌株增加，诱发耐药菌性VAP，不能改善患儿预后。
? 气管内吸痰严格无菌操作: 使气道分泌物培养阳性率由100%降至47.2%，胸片示肺部感染加重由46.6%下降至22.2%，值得借鉴。
? 使用硫糖铝预防及治疗应激性溃疡: 发生VAP较使用抗酸剂或H2受体阻断剂时VAP的发生率低。224例机械通气患者用抗酸剂、雷尼替丁、硫糖铝预防应激性溃疡，结果发现: 用硫糖铝患者只有5%发生晚发性VAP，而用抗酸剂或雷尼替丁发生晚发性VAP患者分别为16%、21%(p < 0.02)。与其他两组比较， 硫糖铝治疗组的患者胃液pH值较低，胃内细菌定植的频率也较低。
? 尽可能缩短机械通气的时间。
?根据以前的VAP的病例，推测最有可能的病原菌及其对抗生素的敏感性，以及以当地的流行病学研究和从同一患者培养的结果选用；
? 根据临床情况，尤其是以前的住院史和/或患肺炎以前的机械通气史，以及是否存在以前有抗生素的使用；
? 从肺内分泌物直接涂片检查的资料；
? 抗生素的抗菌谱；
? 抗生素药代动力学特点。
?VAP病原菌在过去几十年已发生变迁，各个地区、各个时间段其病原菌可能有一定的差异,必须根据本地区的实际情况作出相应的调整。
? 肺炎克雷伯菌，对环丙沙星、泰能、阿米卡星、氧哌嗪青霉素、菌必治、复达欣较敏感。
? 对常见致VAP的细菌感染，第三代头孢菌素及氨曲南、头孢拉定、氟哌酸较敏感。
? 我院机械通气患儿下呼吸道分泌物培养结果显示肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，大肠埃希菌，葡萄球菌为主要病原。对一般抗生素不敏感，可选用环丙沙星、阿米卡星。
? 研究表明VAP病原菌对氨苄西林、庆大霉素、头孢类耐药率均在50%以上。
? 加强能量的补充及水盐电解质、酸碱平衡的监测：新生儿尤其是早产儿体液免疫功能尚未发育完善，高应激、高代谢及能量供应不足造成的负氮平衡消耗免疫活性物质。
? 大剂量丙种球蛋白：有报道认为发生VAP的重症感染患儿加用了大剂量丙种球蛋白(200-400mg/kg)，感染率为42.8%，而未用者感染率为100%，可见丙种球蛋白对VAP有预防及协同治疗作用。
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