中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略.ppt
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参见附件(1898KB)。
医院内感染的发生率
? 普通病房中的一般病人:
6-17%
? ICU中的病人：25-40%
感染与感染性休克的新概念
? 感染是危重病人死亡的主要原因之一,? 诱发的 Sepsis、Septicshock, MODS是临床医师面临的一个棘手的难题.
Sepsis的概念
? Sepsis国内原先翻译为?°脓毒症?±或?°败血症?±
? 但随着对于Sepsis认识的深入，1991年ACCP/SCCM给Sepsis下了
新的定义：
Sepsis是感染引起的系统性炎症反应综合征(SIRS)
Sepsis = Infection+SIRS
infection
损伤 → SIRS→
severe sepsis → septic shock
MODS → MOF.
Sepsis的死亡率
(在非心血管疾病ICU内重症Sepsis是导致死亡的主要原因)
? 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有23万6000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。
? 每年有13万5000个欧洲人死于此症。
? 地球上每天大概有1, 400人死于该症。
? 由于很多患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是Sepsis，所以真实的数字可能要再高出50%还多。
巴塞罗那宣言
-向Sepsis宣战
ESICMSCCMISF
2002年10月2日, 西班牙
最新的Sepsis处理策略
? 及时鑑别和诊断病人
? 快速确定感染部位、病原菌、及时、适当地采用抗 菌治疗
? 改善通气技术(低压力通气)
? 适当的(目标指导性的)血液动力学支持
过去十年，在医疗条件先进的美国死于Sepsis的人数仍不断增加，主要原因是
? 耐药菌株的出现，? 艾滋病的流行，? 院内真菌感染的增加，? 免疫功能不全的癌症病人的数目越来越多，? 老年危重患者的增多，? 以及器官移植病人容易发生伺机性感染等。
NPRS历年参加者---32家64次-待续
医院名949596989900
解放军总0 00
北京医院00
北大人民000
北大三院0
北大附院0
北京积水潭0
北京协和00000
上海瑞金0000
上海第一人民00000
上海中山0000
上海华山0
上海第一肺科0
广州市第一000
广州中山附一00
广州中山附三0
广东省人民000
广州呼吸病研究所0
NPRS历年参加者--32家64次-接前
医院名949596989900
浙江第一医院0
浙江医院0
浙大附一0000
浙大附二00
浙江人民医院0
武汉协和0
武汉同济000
青岛医学院附院0
南京军区总医院0
南京鼓楼医院0
河南医大附一0
大连医大附二0
重庆医大附一000
重庆急救中心0
长沙湘雅0
可分析菌数= 9890/ 10575(93%)
菌名94959698990001all
绿脓杆菌1422583293052823623632041
大肠杆菌1011583003192603563021796
克雷伯菌属812031772912573122581579
不动杆菌属921471642042052242681304
肠杆菌属601361192342362061941185
嗜麦芽窄食单胞15197503395106397
变形杆菌属27663847455326302
沙雷菌属13304143192631203
假单孢菌属639743235189195
枸橼酸杆菌属2923374032644281
黄杆菌属3145710101766
洋葱博克菌11111310141565
如何防止出现耐药菌株
是当前在抗生素使用中的一个重要的问题
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
> 主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生
> 很容易通过接合作用转移到其他菌株，与多重耐药有关
> 如确诊为ESBL，就应报告该菌株对所有的青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使是体外显示药物敏感，也应视为耐药。
近3年北京地区30余家医院 头孢他啶和头孢噻肟消耗量比较(kg)
近5年肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌对头孢他啶和头孢噻肟的耐药率
近5年大肠杆菌对
头孢他啶和头孢噻肟的耐药率
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
临床研究已经证明：
> 病人感染了ESBL组的死亡率(40%)，明显高于无ESBL组(18%)。统计学有明显差异
产Bush 1型?内酰胺酶的细菌
? 下列菌群易产染色体编码的AmpC?-内酰胺酶，通常有：
- 阴沟杆菌，产气杆菌
- 枸橼酸菌
- 沙雷氏菌
- 绿脓杆菌,摩根变形杆菌
- Hafnia, 鲍曼不动杆菌
- 大肠杆菌亦有少量产生
抗生素使用和肠杆菌耐药性
129例 肠 杆 菌 败 血 症 前 瞻 性 研 究
高选择-产AmpC酶耐药菌的主要原因
产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重
? 产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍
如何正确使用抗生素
? 控制感染；
? 提高治愈率.
? 降低细菌耐药的发生率
抗菌素治疗策略
? 最大限度地扩大抗生素的疗效
? 进行患者病情的分级
? 限制抗生素使用的级别
? 策略性定期更换抗生素
? 联合抗生素治疗
? 轮换抗生素治疗
? 控制感染知识培训
概念
? 预防性用药：微生物并未导致机体发生
感染，但患者具有发生感
染的高危因素。大部在外科
? 经验性治疗：已经发生感染，但尚未明
确感染的微生物。
? 目标性治疗：已经获得致病菌的药物敏
感性调查结果。
策略性换药治疗原则
? 在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用。
? 一个病区内应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。
? 可替代三代头孢菌素的药物：马斯平、舒普深、特治星等、。
? 危及生命的严重感染应尽早的经验性使用广谱高效的抗生素。
? 可选用的药物: 美平、泰能、万古霉素、他格适。
? 一般性感染，病情不是危重的病人应减少广谱抗生素的应用。
ICU中严重感染的危重病患者早期不适当治疗的相关病死率
医院获得性感染?治疗性抗生素
? 经验性治疗
- 急性而危及生命的全身性感染
- 无法及时得到细菌学资料
- 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素
- 应注重收集细菌学资料
? 针对性治疗
- 根据临床情况，参考药敏结果
- 针对性地改用相应的抗生素
对产ESBL细菌感染的治疗对策
1.亚胺培南、美罗培南为最佳选择。
2.应用具有β内酰胺酶抑制剂的抗生素
3.第四代头孢菌素(根据药物敏感试验)
4.CMZ、头孢西叮可以使用(药敏实验敏感)
5 AMK可以试用(药敏实验敏感)
6.试用环丙沙星(药敏实验敏感)
临床研究中头孢吡肟抑制肠杆菌产生ESBL的作用机制
? 头孢吡肟可较为稳定的抑制 ?-内酰胺酶的产生,但未列入NCCLS抗ESBL抗生素的范围内
? 许多研究显示；在常规MIC为8ug/ml情况下，80%以上的产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 对头孢吡肟敏感
目前国内对ESBL的规范性治疗主要是来源于美国国家实验室标准化委员会(Nationnal committee for clininal laborotory standarts,NCCLS)执定的标准。
按照NCCLS 的规定，凡实验室确诊的ESBL的菌株都应报告为对所有的头孢菌素(包括三、四代头孢)氨曲南耐药。
在各国推行美国这一实验室标准时，在实验室结果的引导下，临床对ESBL的治疗只能被控制在头霉素类、加酶抑制剂的复合制剂。碳青霉素烯类的范围内。
对美国这一实验室标准是否适用我国，国内专家一直存在着不同看法。
有的专家认为各个国家有着不同的文化、经济背景，医疗条件是不同的。美国制定这一标准的背景是大量使用第三代头孢菌素。为此应当考虑到各国在使用抗生素方面的差异。
对执行NCCLS标准的争论主要表现在两个方面：
一是对ESBL的药敏结果是按实际的实验室结果来报，还是按NCCLS的要求来报
二是我国ESBL耐药菌株的流行及对各种抗菌药物的耐药情况与美国类同吗？
第四代头孢菌素只是对SHV型的ESBL的埃希氏杆菌和克雷伯杆菌活性较低，对其他类型的耐药菌是否有较高的抗菌活性，应进一步的研究。
持续高产AmpC酶细菌感染的治疗对策
? 碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南
? 四代头孢菌素(马斯平)
? 氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星
? 氨基糖苷类:阿米卡星
避免使用第三代头孢菌素，酶抑制剂复合制剂，氟氧头孢 (flomoxef)#
全球范围内
? 如何防止出现耐药菌株是当前抗生素使用中的一个重要的问题。
? 由三代头孢菌素而产生的耐药，已成为感染无法控制的主要原因
? 策略性换药是当前解决耐药问题的重要措施之一。
策略性换药原则
(比利时Antwerp医院 1997年1月)之二
? 严格限制头孢他啶的用量
? 维持阿米卡星和环丙沙星的用量
? 维持碳青酶烯类抗生素的用量
? 应用马斯平策略性替换三代头孢菌素
? 危及生命的感染易早期使用。
? 剂量不宜太大。
? 同时根据临床情况，可以考虑使用抗真菌药物，保护肠道，注意菌群失调。
? 使用时间不宜过长，
碳青霉烯类 --
将面临的挑战
碳青霉烯类--具有最广泛的抗菌活性
细菌获得对此类药物
的耐药性
目前出现的耐药菌株：
铜绿假单胞菌属；1996
肺炎克雷伯1995
鲍曼不动杆菌； 1991
阴沟肠杆菌科； 1996
粘质沙雷菌； 1990
天然耐药菌株的增多：
嗜麦芽窄食假单胞菌；
芳香黄杆菌；
脑膜炎败血症黄杆菌；
嗜水气单胞菌；
洋葱伯克霍尔德菌；
真菌；
碳青霉烯类/
危及生命的重症感染： 或加万古霉素(替考拉宁)
或加抗真菌药物
马斯平：产AmpC 酶肠杆菌属
中重度医院内感染： 部分敏感的产ESBLs G-杆菌
舒普深：
产ESBLs G-杆菌
特治星：
经验性治疗：
绿脓杆菌感染的治疗
? 过去，绿脓杆菌的死亡率是很高的
-患者的基础情况
-治疗药物效果欠佳--庆大霉素、多粘菌素
? 绿脓杆菌的治疗成为一个非常有争议的话题
? "绿脓杆菌需联合应用氨基糖苷类和?-内
酰胺类两种抗生素"
? 治疗原理 联合用药，疗效佳且减少耐药性的产生
多重耐药的绿脓杆菌
美平/特治星/马斯平
/舒普深/头孢他啶/环丙沙星
+
丁胺(妥布)/氨曲南
嗜麦芽窄食假单孢菌
磺胺
+
舒普深/先福吡兰/特治星
/特美汀/头孢他啶
抗生素治疗无效情况的处理
? 抗生素不能覆盖的细菌。(泰能)
? 出现耐药菌株。
? 抗生素的剂量不够。局部组织的浓度不足。
4.患者是复合性感染.抗生素所针对的细菌不是来自病灶。
8. 病灶尚未引流。
10. 真菌感染或其他特
殊的微生物感染。......（后略) ......
医院内感染的发生率
? 普通病房中的一般病人:
6-17%
? ICU中的病人：25-40%
感染与感染性休克的新概念
? 感染是危重病人死亡的主要原因之一,? 诱发的 Sepsis、Septicshock, MODS是临床医师面临的一个棘手的难题.
Sepsis的概念
? Sepsis国内原先翻译为?°脓毒症?±或?°败血症?±
? 但随着对于Sepsis认识的深入，1991年ACCP/SCCM给Sepsis下了
新的定义：
Sepsis是感染引起的系统性炎症反应综合征(SIRS)
Sepsis = Infection+SIRS
infection
损伤 → SIRS→
severe sepsis → septic shock
MODS → MOF.
Sepsis的死亡率
(在非心血管疾病ICU内重症Sepsis是导致死亡的主要原因)
? 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有23万6000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。
? 每年有13万5000个欧洲人死于此症。
? 地球上每天大概有1, 400人死于该症。
? 由于很多患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是Sepsis，所以真实的数字可能要再高出50%还多。
巴塞罗那宣言
-向Sepsis宣战
ESICMSCCMISF
2002年10月2日, 西班牙
最新的Sepsis处理策略
? 及时鑑别和诊断病人
? 快速确定感染部位、病原菌、及时、适当地采用抗 菌治疗
? 改善通气技术(低压力通气)
? 适当的(目标指导性的)血液动力学支持
过去十年，在医疗条件先进的美国死于Sepsis的人数仍不断增加，主要原因是
? 耐药菌株的出现，? 艾滋病的流行，? 院内真菌感染的增加，? 免疫功能不全的癌症病人的数目越来越多，? 老年危重患者的增多，? 以及器官移植病人容易发生伺机性感染等。
NPRS历年参加者---32家64次-待续
医院名949596989900
解放军总0 00
北京医院00
北大人民000
北大三院0
北大附院0
北京积水潭0
北京协和00000
上海瑞金0000
上海第一人民00000
上海中山0000
上海华山0
上海第一肺科0
广州市第一000
广州中山附一00
广州中山附三0
广东省人民000
广州呼吸病研究所0
NPRS历年参加者--32家64次-接前
医院名949596989900
浙江第一医院0
浙江医院0
浙大附一0000
浙大附二00
浙江人民医院0
武汉协和0
武汉同济000
青岛医学院附院0
南京军区总医院0
南京鼓楼医院0
河南医大附一0
大连医大附二0
重庆医大附一000
重庆急救中心0
长沙湘雅0
可分析菌数= 9890/ 10575(93%)
菌名94959698990001all
绿脓杆菌1422583293052823623632041
大肠杆菌1011583003192603563021796
克雷伯菌属812031772912573122581579
不动杆菌属921471642042052242681304
肠杆菌属601361192342362061941185
嗜麦芽窄食单胞15197503395106397
变形杆菌属27663847455326302
沙雷菌属13304143192631203
假单孢菌属639743235189195
枸橼酸杆菌属2923374032644281
黄杆菌属3145710101766
洋葱博克菌11111310141565
如何防止出现耐药菌株
是当前在抗生素使用中的一个重要的问题
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
> 主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生
> 很容易通过接合作用转移到其他菌株，与多重耐药有关
> 如确诊为ESBL，就应报告该菌株对所有的青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使是体外显示药物敏感，也应视为耐药。
近3年北京地区30余家医院 头孢他啶和头孢噻肟消耗量比较(kg)
近5年肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌对头孢他啶和头孢噻肟的耐药率
近5年大肠杆菌对
头孢他啶和头孢噻肟的耐药率
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
临床研究已经证明：
> 病人感染了ESBL组的死亡率(40%)，明显高于无ESBL组(18%)。统计学有明显差异
产Bush 1型?内酰胺酶的细菌
? 下列菌群易产染色体编码的AmpC?-内酰胺酶，通常有：
- 阴沟杆菌，产气杆菌
- 枸橼酸菌
- 沙雷氏菌
- 绿脓杆菌,摩根变形杆菌
- Hafnia, 鲍曼不动杆菌
- 大肠杆菌亦有少量产生
抗生素使用和肠杆菌耐药性
129例 肠 杆 菌 败 血 症 前 瞻 性 研 究
高选择-产AmpC酶耐药菌的主要原因
产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重
? 产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍
如何正确使用抗生素
? 控制感染；
? 提高治愈率.
? 降低细菌耐药的发生率
抗菌素治疗策略
? 最大限度地扩大抗生素的疗效
? 进行患者病情的分级
? 限制抗生素使用的级别
? 策略性定期更换抗生素
? 联合抗生素治疗
? 轮换抗生素治疗
? 控制感染知识培训
概念
? 预防性用药：微生物并未导致机体发生
感染，但患者具有发生感
染的高危因素。大部在外科
? 经验性治疗：已经发生感染，但尚未明
确感染的微生物。
? 目标性治疗：已经获得致病菌的药物敏
感性调查结果。
策略性换药治疗原则
? 在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用。
? 一个病区内应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。
? 可替代三代头孢菌素的药物：马斯平、舒普深、特治星等、。
? 危及生命的严重感染应尽早的经验性使用广谱高效的抗生素。
? 可选用的药物: 美平、泰能、万古霉素、他格适。
? 一般性感染，病情不是危重的病人应减少广谱抗生素的应用。
ICU中严重感染的危重病患者早期不适当治疗的相关病死率
医院获得性感染?治疗性抗生素
? 经验性治疗
- 急性而危及生命的全身性感染
- 无法及时得到细菌学资料
- 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素
- 应注重收集细菌学资料
? 针对性治疗
- 根据临床情况，参考药敏结果
- 针对性地改用相应的抗生素
对产ESBL细菌感染的治疗对策
1.亚胺培南、美罗培南为最佳选择。
2.应用具有β内酰胺酶抑制剂的抗生素
3.第四代头孢菌素(根据药物敏感试验)
4.CMZ、头孢西叮可以使用(药敏实验敏感)
5 AMK可以试用(药敏实验敏感)
6.试用环丙沙星(药敏实验敏感)
临床研究中头孢吡肟抑制肠杆菌产生ESBL的作用机制
? 头孢吡肟可较为稳定的抑制 ?-内酰胺酶的产生,但未列入NCCLS抗ESBL抗生素的范围内
? 许多研究显示；在常规MIC为8ug/ml情况下，80%以上的产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 对头孢吡肟敏感
目前国内对ESBL的规范性治疗主要是来源于美国国家实验室标准化委员会(Nationnal committee for clininal laborotory standarts,NCCLS)执定的标准。
按照NCCLS 的规定，凡实验室确诊的ESBL的菌株都应报告为对所有的头孢菌素(包括三、四代头孢)氨曲南耐药。
在各国推行美国这一实验室标准时，在实验室结果的引导下，临床对ESBL的治疗只能被控制在头霉素类、加酶抑制剂的复合制剂。碳青霉素烯类的范围内。
对美国这一实验室标准是否适用我国，国内专家一直存在着不同看法。
有的专家认为各个国家有着不同的文化、经济背景，医疗条件是不同的。美国制定这一标准的背景是大量使用第三代头孢菌素。为此应当考虑到各国在使用抗生素方面的差异。
对执行NCCLS标准的争论主要表现在两个方面：
一是对ESBL的药敏结果是按实际的实验室结果来报，还是按NCCLS的要求来报
二是我国ESBL耐药菌株的流行及对各种抗菌药物的耐药情况与美国类同吗？
第四代头孢菌素只是对SHV型的ESBL的埃希氏杆菌和克雷伯杆菌活性较低，对其他类型的耐药菌是否有较高的抗菌活性，应进一步的研究。
持续高产AmpC酶细菌感染的治疗对策
? 碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南
? 四代头孢菌素(马斯平)
? 氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星
? 氨基糖苷类:阿米卡星
避免使用第三代头孢菌素，酶抑制剂复合制剂，氟氧头孢 (flomoxef)#
全球范围内
? 如何防止出现耐药菌株是当前抗生素使用中的一个重要的问题。
? 由三代头孢菌素而产生的耐药，已成为感染无法控制的主要原因
? 策略性换药是当前解决耐药问题的重要措施之一。
策略性换药原则
(比利时Antwerp医院 1997年1月)之二
? 严格限制头孢他啶的用量
? 维持阿米卡星和环丙沙星的用量
? 维持碳青酶烯类抗生素的用量
? 应用马斯平策略性替换三代头孢菌素
? 危及生命的感染易早期使用。
? 剂量不宜太大。
? 同时根据临床情况，可以考虑使用抗真菌药物，保护肠道，注意菌群失调。
? 使用时间不宜过长，
碳青霉烯类 --
将面临的挑战
碳青霉烯类--具有最广泛的抗菌活性
细菌获得对此类药物
的耐药性
目前出现的耐药菌株：
铜绿假单胞菌属；1996
肺炎克雷伯1995
鲍曼不动杆菌； 1991
阴沟肠杆菌科； 1996
粘质沙雷菌； 1990
天然耐药菌株的增多：
嗜麦芽窄食假单胞菌；
芳香黄杆菌；
脑膜炎败血症黄杆菌；
嗜水气单胞菌；
洋葱伯克霍尔德菌；
真菌；
碳青霉烯类/
危及生命的重症感染： 或加万古霉素(替考拉宁)
或加抗真菌药物
马斯平：产AmpC 酶肠杆菌属
中重度医院内感染： 部分敏感的产ESBLs G-杆菌
舒普深：
产ESBLs G-杆菌
特治星：
经验性治疗：
绿脓杆菌感染的治疗
? 过去，绿脓杆菌的死亡率是很高的
-患者的基础情况
-治疗药物效果欠佳--庆大霉素、多粘菌素
? 绿脓杆菌的治疗成为一个非常有争议的话题
? "绿脓杆菌需联合应用氨基糖苷类和?-内
酰胺类两种抗生素"
? 治疗原理 联合用药，疗效佳且减少耐药性的产生
多重耐药的绿脓杆菌
美平/特治星/马斯平
/舒普深/头孢他啶/环丙沙星
+
丁胺(妥布)/氨曲南
嗜麦芽窄食假单孢菌
磺胺
+
舒普深/先福吡兰/特治星
/特美汀/头孢他啶
抗生素治疗无效情况的处理
? 抗生素不能覆盖的细菌。(泰能)
? 出现耐药菌株。
? 抗生素的剂量不够。局部组织的浓度不足。
4.患者是复合性感染.抗生素所针对的细菌不是来自病灶。
8. 病灶尚未引流。
10. 真菌感染或其他特
殊的微生物感染。......（后略) ......
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