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编号:32391
应激性溃疡若干问题探讨.ppt
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    应激性溃疡若干问题探讨

    昆医附一院消化内科

    李晓燕

    应激性溃疡(SU)

    定义

    应激性溃疡(SU)的定义

    SU的同义词

    应激性溃疡机制

    SU的发病机制

    SU的发病机制-- 胃粘膜损伤因素作用增强

    应激性溃疡发病情况

    SU上消化道出血的发生率

    应激性溃疡的发病情况

    * ICU:

    - 胃粘膜糜烂等病变: 75~100%

    - 有临床意义的出血: 1.5 ~ 15%

    * 死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血)

    内镜特点

    * 病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠

    * 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔

    外科临床常见应激因素

    神经外科疾病与应激性溃疡(SU)

    与应激性溃疡相关的神经外科疾病

    SU在神经外科疾病中的发病率

    颅脑损伤与SU

    颅内肿瘤与 SU

    脊髓损伤与SU

    脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,x±s)

    颅脑手术前后胃内pH的变化

    肝胆外科应激性溃疡的常见原因

    * 大手术创伤：肝癌、胆管癌、门静脉高压症

    * 肝功能衰竭：肝炎后肝硬化

    * 严重的梗阻性黄疸

    * 腹水、电解质紊乱

    肝胆疾病应激性溃疡的机制

    * 梗阻性黄疸使胃粘膜受到损害

    粘膜屏障的破坏、胃粘膜血流减少、能量代谢障碍

    * 胆道感染：内毒素血症可直接损害胃粘膜

    * 手术创伤：低血压，电解质紊乱，休克

    发病率

    * 总发病率：5.56%(12/216)

    * 伴有梗阻性黄疸病人的发病率：

    7.44%(9/121)

    * 严重肝功能不良(B级以上)的发病率：

    6.94%(5/72)

    * 常见并发症 如胃排空延迟和大量胆胰漏，前者影响胃壁血流，后者易引起腹腔感染加重应激

    * 药物影响 肝硬化者肝脏解毒功能下降，大量药物的使用可引起或加重胃粘膜的糜烂；移植术后的病人长期应用类固醇激素、其他免疫抑制剂和阿司匹林也是引起SU的因素

    普通外科疾病与应激性溃疡

    普外科中SU易发手术

    普外科中SU易发手术

    普外科中SU易发手术

    普外科SU发生的特点

    * 发生率高 腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密切相关

    * 诊断相对困难 腹部手术后的并发症可能与SU的表现相似

    * 后果严重 止血困难且难以借助外科手术处理，肠道积血易诱发肝性脑病

    SU临床特点

    应激性溃疡诊断与防治

    应激性溃疡的诊断

    SU的预防措施

    易发生SU的高危人群

    加强胃肠道监护

    预防重点

    药物预防

    预防措施

    * 药物应用:

    - 抗酸药

    - H2RA

    - PPI

    - 硫糖铝

    * 营养支持 - 增强胃肠粘膜防御作用

    粘膜保护剂

    抑酸剂在防治SU中的应用

    不同抑酸剂的作用机理

    不同胃内pH出血发生率

    在酸性环境中胃蛋白酶增强

    血小板解聚

    pH值与凝血(体外实验)

    ( 血小板凝集pH7.4最佳凝集

    pH5.9不凝集

    ( 胃蛋白酶

    纤溶活性pH1.0~4.0激活

    pH4.0~6.0不激活

    pH>6.0 不可逆失活

    奥美拉唑对ICU病人胃内pH的控制

    奥美拉唑对ICU患者胃内pH影响

    奥美拉唑预防呼吸衰竭

    并发上消化道出血

    奥美拉唑预防脑血管疾病

    并发上消化道出血

    190例SARS总结

    * 所有病人应用皮质激素

    * 所有病人均联用奥美拉唑(40mg 2次/日IV)

    * 应用5~14天

    * 结果：无一例消化道出血

    PPI(奥美拉唑)用于SU预防的

    作用优势

    洛赛克的用 药 推 荐

    * 出血性消化性溃疡止血：

    静脉注射80mg冲击剂量+静脉滴注8mg/h，直至出血停止(3～6天)，改为口服维持4周。

    * 应激性溃疡预防：

    术前一天，每12小时40mg静推，维持3～5天。

    硫糖铝：

    (1)八硫酸蔗糖粉的氢氧化铝盐，中和胃酸的作用差.

    (2)遇酸性胃液形成糊状物覆盖于粘膜表面，尤其是溃疡面，以阻止胃酸及胃蛋白酶袭击，有利7于上皮再生.PH2-3时最好，4以上开始减弱.

    (3)可刺激胃粘膜合成和释放内源PGE2、粘液和重碳酸盐，并能吸附表皮生长因子浓集于溃疡处，从而起到溃疡愈合和细胞保护作用。

    (4)吸附胃液中的胃蛋白酶和胆盐，以减少其对胃粘膜的损害。

    [用法用量]：1g/qid 2g/Bid 餐前嚼碎服.

    [不良反应]：不良反应少，不吸收，偶有便秘.

    前列腺素(喜克溃)：

    * (1)抑制胃酸分泌

    * (2)增加粘膜血流

    * (3)增加胃的重碳酸盐分泌

    * (4)增加胶质状粘液层厚度

    * (5)增加碱性液环境

    * (6)增加主动脉氯化物运输

    * (7)减少胃泌素对食物的反应

    * [不良反应]：腹泻(5%-10%以上)，恶心、腹胀、腹痛、头痛、头晕

    硫酸铝凝胶(洁维乐)

    [药理毒理]：能中和胃酸，使胃内PH质升高，从而缓解胃酸过多的症状.与氢氧化铝相比中和胃酸的能力较弱而缓慢但不引起体内磷酸盐的丢失，不影响磷、钙平衡。

    [适应症]：环节胃酸过多引起的反酸症状，适用于围及十二指肠溃疡及反流性食管炎等酸相关性疾病的抗酸治疗.

    [用法用量]：20g/bid或20g/tid，伴开水或牛奶服用.

    [不良反应]：偶可引起便秘，可给予足量的水加以避免.

    [禁忌]：慢性肾功能衰竭病人禁用，高磷血症禁用.

    麦滋林颗粒

    [适应症]：胃炎、胃溃疡，十二指肠溃疡

    [用法用量]：1包/Tid

    [不良反应]：偶见恶心、呕吐、腹泻。

    [注意事项]：建议直接吞服，避免用水冲服。

    支持疗法

    SU并发消化道出血的治疗

    预后

    小结