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胸部损伤
陈胜喜教授
中南大学湘雅医院心胸外科
第一节 概论
? 胸部损伤占创伤约25%
? 创伤死亡病人中约25%与胸部损伤有关
? 住院病人约10%需剖胸手术
? 胸腔闭式引流是常用的治疗方法
? 完整的胸廓是支架
? 胸膜内呈负压
? 软弱的纵隔居正中
? 膈肌运动能力大
分类
? 钝性伤--保守治疗为主
? 穿透伤--手术治疗为主
? 以胸伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为：闭合伤和开放伤
按分类法三种特殊的胸部损伤
? 创伤性窒息(第五节)
? 肺爆震伤(第六节)
? 胸腹联合伤(第八节)
紧急处理：现场急救
? 生命体征支持
? 保持呼吸道通畅
? 控制可控出血
? 抗休克
? 开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺损的有效处理
院内急诊处理：紧急剖胸手术指征
? 进行性胸内出血
? 心脏大血管损伤
? 严重的肺或支气管损伤
? 食道破裂
? 胸腹联合伤
? 胸壁大块缺损
? 较大的异物存留
急诊室开胸手术
? 濒死病人：休克但有脉搏、心电活动
? 发绀，叹息样呼吸，意识丧失
? 特别是穿透伤大失血，穿透伤高度可疑心脏压塞
肋骨骨折
? 老的比少的多，中间比二头多
? 二头比中间重，前面比后面痛
? 闭合性单处骨折可对症，多跟多处骨折可要命
处理原则
? 保持呼吸道通畅，镇痛，固定，预防并发症
? 闭合性单处肋骨骨折
? 多发多段肋骨骨折
? 开放性肋骨骨折
? 间接挤压痛的意义
? 固定的方法选择(胶布，悬吊，多头带，直接钢丝固定，气管插管正压呼吸)
? 胶布固定作用的评论
? 肋骨骨折与肺挫伤
气胸：闭合性气胸
? 空气经裂口进入(肺内、肺外、胸内、胸外)后闭合，且不再进入
? 压力低于大气压，肺部分萎陷，纵隔少许或不移位
? 病理生理改变取决于积气的多少
? 掌握肺压缩30%的临界值
气胸：开放性气胸
定义的三要素：
> 1)胸壁有伤口 ，> 2)胸膜腔与外界沟通，> 3)且空气自由出入
病理生理改变主要有三条
? 伤侧负压消失肺萎陷，对侧肺亦受压
? 纵隔扑动
? 摆动气(呼吸时的气体改变)
急救处理
? 开放 闭合(不管何措施，迅速地)
张力性气胸
? 机理(单向阀门裂口，不管来自肺内或胸壁)
? 三高特点(高于大气压的压力，高度呼吸困难，高度皮下与纵隔气肿)
? 急救(只出不进的针套，胸腔引流)
? 正规处理
? 后续处理： 1)停止漏气24小时，肺复张可 拔管，2)漏气不止，呼吸困难不改善手术
损伤性血胸
? 来源常见有三种
? 出血多少分三类(少、中、大)
? 进行性血胸临床征象有三条
1)BP持续下降，P ，补充血容量后亦不稳定
2)血色素，红细胞持续下降且与周围血浆相近]
闭式引流后，大于200ml/小时,连续3小时
血胸感染
? 临床症状
? 临床检验： (红白细胞比值500:1-100:1,直接找到致病菌)
? 抽取胸液观察
? 及时引流或改善引流及全身处理
凝固性血胸
? 无法解释的胸内阴影
? 肺复张不满意
? 胸穿、引流不畅
处理
? 少量血胸可观察
? 中等量血胸、感染性血胸要引流
? 进行性血胸急开胸
? 凝固性血胸可缓几日
? 电视胸腔镜可大展拳脚
心脏损伤
心肌挫伤
? 前胸多为钝性暴力所致
? 胸骨骨折，左前胸壁软化较重
? 心悸、气促、胸痛为主要症状
? ECG、心肌酶学改变明显
? 处理：保守、对症为主，预后不良
心脏压塞
? 钝性伤致心脏破裂没得救
? 大的贯通伤所致心脏破裂难得救
? 心脏、心包裂口小者有望救
穿透性心脏破裂的诊断要点
? 伤口在心脏体表投影区或其附近
? 病情变化急速
? Beck 三联征：
? 心音遥远，搏动微弱
? 动脉压下降，脉压变窄
? 静脉压升高
处理原则
? 尽早手术是抢救成功的关键
? 强调：积极、果断、迅速，术前可免除一切特殊检查
? 具体实施
出院前后可能出现的问题
? 感染
? 异物存留
? 其他心内结构损伤
? 心包炎
? 心律失常
教科书中(第六版)几处值得商榷
? 有关胸外伤的分类P333
? 肋骨骨折的固定方法中关于胶布固定的选择P335
? 心脏穿透伤的诊断要点3)伤后时间短p340
? 有关胸腹联合伤的定义太窄，临床难操作p341
复习要点
? 除了掌握损伤分类与急诊手术(如剖胸探查的7条，进行性血胸，心脏压塞等指征外，重点掌握15个"3"，反复回味"四句话" )
重点掌握15个"3"
? 需现场急救的3种胸伤
? 肋骨骨折分类
? 气胸分三类
? 开放性气胸定义有三条
? 闭合性气胸掌握30%这个临床值
? 张力性气胸的3高特点
? 张力性气胸的3种急救方法
重点掌握15个"3"
? 血胸的来源有3
? 依血胸多少分3种
? 三种特殊血胸的诊断及处理
? 进行性血胸的临床征象三要素
? 感染性血胸临床诊断3条标准
? Beck三联征
? 穿透性心脏破裂三条诊断标准
? 胸腹联合伤定义的三要素
反复回味"四句话"
? 完整的胸廓是支架
? 胸膜腔内呈负压
? 软弱的纵隔居正中
? 膈肌运动能力大
"四句话"为的是正确的诊断，准确的判断病情，系统的理解其生理病理改变，站在一个新的高度分析、处理
再见!
胸部损伤
陈胜喜教授
中南大学湘雅医院心胸外科
第一节 概论
? 胸部损伤占创伤约25%
? 创伤死亡病人中约25%与胸部损伤有关
? 住院病人约10%需剖胸手术
? 胸腔闭式引流是常用的治疗方法
? 完整的胸廓是支架
? 胸膜内呈负压
? 软弱的纵隔居正中
? 膈肌运动能力大
分类
? 钝性伤--保守治疗为主
? 穿透伤--手术治疗为主
? 以胸伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为：闭合伤和开放伤
按分类法三种特殊的胸部损伤
? 创伤性窒息(第五节)
? 肺爆震伤(第六节)
? 胸腹联合伤(第八节)
紧急处理：现场急救
? 生命体征支持
? 保持呼吸道通畅
? 控制可控出血
? 抗休克
? 开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺损的有效处理
院内急诊处理：紧急剖胸手术指征
? 进行性胸内出血
? 心脏大血管损伤
? 严重的肺或支气管损伤
? 食道破裂
? 胸腹联合伤
? 胸壁大块缺损
? 较大的异物存留
急诊室开胸手术
? 濒死病人：休克但有脉搏、心电活动
? 发绀，叹息样呼吸，意识丧失
? 特别是穿透伤大失血，穿透伤高度可疑心脏压塞
肋骨骨折
? 老的比少的多，中间比二头多
? 二头比中间重，前面比后面痛
? 闭合性单处骨折可对症，多跟多处骨折可要命
处理原则
? 保持呼吸道通畅，镇痛，固定，预防并发症
? 闭合性单处肋骨骨折
? 多发多段肋骨骨折
? 开放性肋骨骨折
? 间接挤压痛的意义
? 固定的方法选择(胶布，悬吊，多头带，直接钢丝固定，气管插管正压呼吸)
? 胶布固定作用的评论
? 肋骨骨折与肺挫伤
气胸：闭合性气胸
? 空气经裂口进入(肺内、肺外、胸内、胸外)后闭合，且不再进入
? 压力低于大气压，肺部分萎陷，纵隔少许或不移位
? 病理生理改变取决于积气的多少
? 掌握肺压缩30%的临界值
气胸：开放性气胸
定义的三要素：
> 1)胸壁有伤口 ，> 2)胸膜腔与外界沟通，> 3)且空气自由出入
病理生理改变主要有三条
? 伤侧负压消失肺萎陷，对侧肺亦受压
? 纵隔扑动
? 摆动气(呼吸时的气体改变)
急救处理
? 开放 闭合(不管何措施，迅速地)
张力性气胸
? 机理(单向阀门裂口，不管来自肺内或胸壁)
? 三高特点(高于大气压的压力，高度呼吸困难，高度皮下与纵隔气肿)
? 急救(只出不进的针套，胸腔引流)
? 正规处理
? 后续处理： 1)停止漏气24小时，肺复张可 拔管，2)漏气不止，呼吸困难不改善手术
损伤性血胸
? 来源常见有三种
? 出血多少分三类(少、中、大)
? 进行性血胸临床征象有三条
1)BP持续下降，P ，补充血容量后亦不稳定
2)血色素，红细胞持续下降且与周围血浆相近]
闭式引流后，大于200ml/小时,连续3小时
血胸感染
? 临床症状
? 临床检验： (红白细胞比值500:1-100:1,直接找到致病菌)
? 抽取胸液观察
? 及时引流或改善引流及全身处理
凝固性血胸
? 无法解释的胸内阴影
? 肺复张不满意
? 胸穿、引流不畅
处理
? 少量血胸可观察
? 中等量血胸、感染性血胸要引流
? 进行性血胸急开胸
? 凝固性血胸可缓几日
? 电视胸腔镜可大展拳脚
心脏损伤
心肌挫伤
? 前胸多为钝性暴力所致
? 胸骨骨折，左前胸壁软化较重
? 心悸、气促、胸痛为主要症状
? ECG、心肌酶学改变明显
? 处理：保守、对症为主，预后不良
心脏压塞
? 钝性伤致心脏破裂没得救
? 大的贯通伤所致心脏破裂难得救
? 心脏、心包裂口小者有望救
穿透性心脏破裂的诊断要点
? 伤口在心脏体表投影区或其附近
? 病情变化急速
? Beck 三联征：
? 心音遥远，搏动微弱
? 动脉压下降，脉压变窄
? 静脉压升高
处理原则
? 尽早手术是抢救成功的关键
? 强调：积极、果断、迅速，术前可免除一切特殊检查
? 具体实施
出院前后可能出现的问题
? 感染
? 异物存留
? 其他心内结构损伤
? 心包炎
? 心律失常
教科书中(第六版)几处值得商榷
? 有关胸外伤的分类P333
? 肋骨骨折的固定方法中关于胶布固定的选择P335
? 心脏穿透伤的诊断要点3)伤后时间短p340
? 有关胸腹联合伤的定义太窄，临床难操作p341
复习要点
? 除了掌握损伤分类与急诊手术(如剖胸探查的7条，进行性血胸，心脏压塞等指征外，重点掌握15个"3"，反复回味"四句话" )
重点掌握15个"3"
? 需现场急救的3种胸伤
? 肋骨骨折分类
? 气胸分三类
? 开放性气胸定义有三条
? 闭合性气胸掌握30%这个临床值
? 张力性气胸的3高特点
? 张力性气胸的3种急救方法
重点掌握15个"3"
? 血胸的来源有3
? 依血胸多少分3种
? 三种特殊血胸的诊断及处理
? 进行性血胸的临床征象三要素
? 感染性血胸临床诊断3条标准
? Beck三联征
? 穿透性心脏破裂三条诊断标准
? 胸腹联合伤定义的三要素
反复回味"四句话"
? 完整的胸廓是支架
? 胸膜腔内呈负压
? 软弱的纵隔居正中
? 膈肌运动能力大
"四句话"为的是正确的诊断，准确的判断病情，系统的理解其生理病理改变，站在一个新的高度分析、处理
再见!
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