喉癌的综合治疗.ppt
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参见附件(738KB)。
中山医科大学
孙逸仙纪念医院
耳鼻咽喉-头颈外科
彭解人
喉是呼吸的管道，又是发音的器官。
喉癌的流行病学
? 发病率
仅占每年新诊断的恶性肿瘤的2%-5%。
与口咽癌及甲状腺癌相当，为肺癌的1/10,其发病率因地区、性别、年龄不同而有较大的差异。
随着社会发展和工业化，喉癌的发病率在逐渐增加。
费声重报告：70年代是50年代的37.7倍，而且这种增长的趋势目前仍在继续。
中山医肿瘤医院报告：80年代喉癌患者是70年代的1.4倍，为60年代的1.9倍。
中国喉癌发病率为1.79/10万-2.0/10万。按广东省人口7800万计，每年新增加病人近千例。
2. 病理特征
* 病理学分类：93%-99%是鳞状细胞癌，其余为疣状细胞癌、腺癌、淋巴瘤等。
* 原发部位：声门区55%--75%
声门上区 24%-42%
声门下区 1%-5%
* 形态学特征：菜花型
包块型
浸润型
混合型
喉癌的发病原因
* 吸烟-临床上88%-98%患者有吸烟史，50%以上每日超过20支。统计资料表明吸烟者患喉癌的危险度是非吸烟者3--39倍。吸烟量与喉癌的发生率、死亡率成正相关关系。
* 饮酒--酒精可增强吸烟致癌的危险性
* 病毒感染--单纯疱疹病毒和HPV感染
* 环境因素--空气污染、有毒物质的接触和电离辐射。
* 胃食管反流-损伤咽喉黏膜，增加外源致癌因子与喉部的接触。
* 遗传易感性-喉癌发病有一定的家族的集聚倾向；基础研究发现存在DNA异常和染色体异常；基因研究发现与许多癌基因有关。
* 性激素及其受体-喉癌病人体内雄激素水平增高，雌激素受体下降。
* 微量元素和维生素缺乏
* 机体免疫功能下降
喉癌的病因目前尚未明确，其发生发展可能是多种因素长期并协同作用于敏感个体的结果。
* 喉癌是全身疾病，治疗上不但要注意局部情况，更要从全身方面考虑。
喉癌的治疗
* 外科治疗
* 放射治疗
* 化学治疗
* 生物治疗
* 物理治疗(激光、冷冻)
* 中医治疗
恶性肿瘤的治疗原则
* 保证病人有较高的生存率
* 尽最大可能提高病人的生存质量
这二者均要兼顾，决不能强调一个侧面而放松另一个侧面!!!
手术治疗
* 将细胞(恶性细胞和一部分正常细胞)移到体外。充其量只能将局部的肿瘤细胞块和淋巴结清除悼，对肉眼看不到的亚临床病灶和远处转移的微下病灶无法解决。(以乳腺癌为例，当乳腺癌生长至4厘米时，病理检验证实61%的病例在可见肿瘤外1厘米有微小癌灶，41%病例在2厘米范围内有癌灶，16%在3厘米内，11%病例在肿瘤边缘外4厘米尚有肿瘤细胞)。
手术治疗
是目前最主要的治疗手段。
* 其疗效可靠，所需时间较少。
* 外科手术以从过去的患病器官的广泛切除发展到考虑器官的功能，而根据肿瘤范围"量体裁衣"，进行喉功能保全手术。即针对不同部位、不同病期的喉癌，选用不同的手术方法，将喉内肿瘤和部分喉组织切除，并修复喉腔缺损和重建喉功能，达到根治肿瘤和保存呼吸功能和喉发声目的。
手术治疗
* 有一定的致残率。
* 要保留功能就要缩小切除范围(微创手术)，要保证周围切除干净，就需要放疗及化疗等多手段的支持。
放射治疗
是利用辐射能对生物组织作用后的临床效应作为治疗喉癌的手段。
它对正常的或病理的组织具有相同的效应，是一种无选择性、损害性的局部治疗。
放射治疗
* 对喉癌特别是早期声门癌效果较好。如果采用正确的治疗计划和精细的照射技术，其五年生存率不亚于手术治疗。
* 最大优点是能够保持喉部基本正常的呼吸和发声功能。
放射治疗的适应症
* 声门癌：癌肿局限在一侧或双侧声带，未侵犯前联合、声带突或声门下、声带活动良好者。
* 声门上型癌：在不能手术或强调保留喉功能的患者。
* 临床上较晚期的患者，为降低手术引起的局部种植率和挤压造成的血行播散；标本切缘有癌细胞残留的；手术后复发的病人，可采取术前、术中、术后放疗。并可采用化疗和放疗相结合进行治疗。
化学疗法
采用化学药物来抑制并杀死癌细胞的治疗方法。
原理：盛旺的核酸和蛋白质合成是癌细胞不断分裂增殖的物质基础。所以，通过各种途径影响DNA的合成是化学药物主要的作用机制。
它属于全身治疗，在预防肿瘤的复发和远处转移上有光明的前景。
缺点是目前效果不满意和毒性大。
化学治疗的适应症
* 喉癌T2病变及多数T3病变，在手术切除前用化疗，或在术后加化疗。
* 喉癌晚期T3、T 4病变，尤其是声门上或声门下区癌，待喉部伤口愈合后，可加化疗，并对颈部及气管造口处进行放疗。
* 手术、放疗后复发性喉癌，或伴有颈部肿块，不适宜再手术和放疗的可化疗。
生物治疗
* 科学研究认为：肿瘤的发生是机体防御反应系统与肿瘤细胞之间的失衡所致。采用人工基因组的体外扩增物，去调动机体的固有能力，从而抵御和控制肿瘤的生长，并使其消退的疗法叫生物疗法。
* 生物疗法是现代分子生物学、免疫生物学和肿瘤免疫学飞速发展的新疗法。
生物疗法的作用机制
* 增强和恢复机体抗肿瘤细胞或可溶性介质的效应，包括活性和数量的提高，从而直接加强机体抗肿瘤效应；
* 降低抑制物的作用，间接加强机体对肿瘤的免疫反应；
生物疗法的作用机制
* 增强肿瘤细胞对机体抗癌机制的敏感性，包括改变肿瘤细胞膜特征，增强其免疫原性；改变转移模式，使之更易为免疫机制或细胞毒药物消灭。
* 减少或逆转肿瘤细胞的生成，或促进其成熟。
* 提高机体对细胞毒类药物损害及放射治疗的耐受性。
部分常用的产品
* 细胞因子输注：
? 白细胞介素(IL-2)
? 干扰素(IFN)
? 集落刺激因子(CGF)
? 肿瘤坏死因子(TNF)
* 单克隆抗体及其交联物(生物导弹)
* 各种基因产品
前景
* 1998 年Introgen和Canji公司的200多例临床实验表明：不论肿瘤病人p53基因是异常还是正常，均适合用AD-p53治疗，无副作用，有效率30-40%，可增强化疗、放疗和手术的疗效。
物理治疗
一.冷冻治疗
利用超低温冷冻机体局部，并借冷冻破坏组织的作用，并刺激机体产生特异性抗体，达到治疗疾病的目的。
冷冻治疗后组织退行性变很轻微，增生却非常明显，局部有巨噬细胞、淋巴细胞及嗜酸性细胞浸润，上皮再生迅速，一般疤痕较轻微。
* 适应症
治疗早期的声带原位癌和恶性黑色素瘤。
通常在全麻支撑喉镜下进行，通过接触法、喷灌法等方法进行治疗。
治疗时要注意保护正常的声带和周围组织，必要时要气管切开。
冷冻只能治疗表浅的肿瘤，所以对T2-T3喉癌，复发性喉癌以及转移的颈淋巴结肿块无效。
激光疗法
利用激光能量密度高，平行性好，定位准确，单色性强的优点，聚焦后对生物组织产生凝结、汽化和切割，达到治疗的目的。
* 对早期的声门癌(原位癌、T1声门癌)通过支撑喉镜或喉纤维喉镜，用C02和YAG激光治疗，具有与手术、放疗效果相当，但损伤小，恢复快，近年来被广泛使用。
早期喉癌手术方式的选择
中医疗法
从整体出发，通过扶正固本，活血化淤，提高机体抵抗力。用于增强患者体质，改善生存质量、减轻症状、缓和放疗和化疗的毒副作用、手术后调理和防止复发。
综合治疗
目前用单一手段治疗喉癌，特别是晚期喉癌，均效果有限，采用二种或二种以上不同方法联合应用可以弥补各自的不足，提高恶性肿瘤的治愈率和器官的保全率。
摘自屠规益
(从实证医学看化疗-放疗-手术保留方案的问题)
* 近10余年来，世界上头颈肿瘤界兴起一个新的治疗方案的临床探索。这一方案的目的，是针对一些喉、口咽及下咽鳞癌III期IV期的病例，认为本来需要做喉全切除术的，力图用化疗加放疗控制，不做这一致残手术。治疗方案：先用化疗，主要是顺铂、5-氟脲嘧啶、博莱霉素等药物的合并应用，计划用两、三个周期。化疗后继续应用放疗60-70Gy，甚至更多。如果肿瘤消失，算治愈；如果肿瘤仍然未控，就进行手术。
综合治疗
* 有明确的目的性-提高疗效；有利于其他的治疗措施的实施；有利于保存器官的外形或功能；减少合并症。
* 严格的计划性-确定采用那几种治疗方法，谁先谁后，互为有机结合。
* 最佳组合--各种措施互不干扰，互不降低疗效，不增加合并症和后遗症。
综合治疗的常用措施
* 激光+观察
* 放疗+化疗
* 手术+放疗
* 化疗+手术
* 化疗+放疗+手术
* 手术+放疗+生物治疗
治疗应以病人为中心，根据病人的机体情况、肿瘤的部位、病理类型、侵犯的范围和发展趋势，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期大幅度地提高治愈率和减少伤残率。
* 随着头颈肿瘤的基础研究、临床治疗的进展，在各位同道的共同努力下，综合治疗必将日益深入人心，为头颈肿瘤的防治带来新的突破。
中山医科大学
孙逸仙纪念医院
耳鼻咽喉-头颈外科
彭解人
喉是呼吸的管道，又是发音的器官。
喉癌的流行病学
? 发病率
仅占每年新诊断的恶性肿瘤的2%-5%。
与口咽癌及甲状腺癌相当，为肺癌的1/10,其发病率因地区、性别、年龄不同而有较大的差异。
随着社会发展和工业化，喉癌的发病率在逐渐增加。
费声重报告：70年代是50年代的37.7倍，而且这种增长的趋势目前仍在继续。
中山医肿瘤医院报告：80年代喉癌患者是70年代的1.4倍，为60年代的1.9倍。
中国喉癌发病率为1.79/10万-2.0/10万。按广东省人口7800万计，每年新增加病人近千例。
2. 病理特征
* 病理学分类：93%-99%是鳞状细胞癌，其余为疣状细胞癌、腺癌、淋巴瘤等。
* 原发部位：声门区55%--75%
声门上区 24%-42%
声门下区 1%-5%
* 形态学特征：菜花型
包块型
浸润型
混合型
喉癌的发病原因
* 吸烟-临床上88%-98%患者有吸烟史，50%以上每日超过20支。统计资料表明吸烟者患喉癌的危险度是非吸烟者3--39倍。吸烟量与喉癌的发生率、死亡率成正相关关系。
* 饮酒--酒精可增强吸烟致癌的危险性
* 病毒感染--单纯疱疹病毒和HPV感染
* 环境因素--空气污染、有毒物质的接触和电离辐射。
* 胃食管反流-损伤咽喉黏膜，增加外源致癌因子与喉部的接触。
* 遗传易感性-喉癌发病有一定的家族的集聚倾向；基础研究发现存在DNA异常和染色体异常；基因研究发现与许多癌基因有关。
* 性激素及其受体-喉癌病人体内雄激素水平增高，雌激素受体下降。
* 微量元素和维生素缺乏
* 机体免疫功能下降
喉癌的病因目前尚未明确，其发生发展可能是多种因素长期并协同作用于敏感个体的结果。
* 喉癌是全身疾病，治疗上不但要注意局部情况，更要从全身方面考虑。
喉癌的治疗
* 外科治疗
* 放射治疗
* 化学治疗
* 生物治疗
* 物理治疗(激光、冷冻)
* 中医治疗
恶性肿瘤的治疗原则
* 保证病人有较高的生存率
* 尽最大可能提高病人的生存质量
这二者均要兼顾，决不能强调一个侧面而放松另一个侧面!!!
手术治疗
* 将细胞(恶性细胞和一部分正常细胞)移到体外。充其量只能将局部的肿瘤细胞块和淋巴结清除悼，对肉眼看不到的亚临床病灶和远处转移的微下病灶无法解决。(以乳腺癌为例，当乳腺癌生长至4厘米时，病理检验证实61%的病例在可见肿瘤外1厘米有微小癌灶，41%病例在2厘米范围内有癌灶，16%在3厘米内，11%病例在肿瘤边缘外4厘米尚有肿瘤细胞)。
手术治疗
是目前最主要的治疗手段。
* 其疗效可靠，所需时间较少。
* 外科手术以从过去的患病器官的广泛切除发展到考虑器官的功能，而根据肿瘤范围"量体裁衣"，进行喉功能保全手术。即针对不同部位、不同病期的喉癌，选用不同的手术方法，将喉内肿瘤和部分喉组织切除，并修复喉腔缺损和重建喉功能，达到根治肿瘤和保存呼吸功能和喉发声目的。
手术治疗
* 有一定的致残率。
* 要保留功能就要缩小切除范围(微创手术)，要保证周围切除干净，就需要放疗及化疗等多手段的支持。
放射治疗
是利用辐射能对生物组织作用后的临床效应作为治疗喉癌的手段。
它对正常的或病理的组织具有相同的效应，是一种无选择性、损害性的局部治疗。
放射治疗
* 对喉癌特别是早期声门癌效果较好。如果采用正确的治疗计划和精细的照射技术，其五年生存率不亚于手术治疗。
* 最大优点是能够保持喉部基本正常的呼吸和发声功能。
放射治疗的适应症
* 声门癌：癌肿局限在一侧或双侧声带，未侵犯前联合、声带突或声门下、声带活动良好者。
* 声门上型癌：在不能手术或强调保留喉功能的患者。
* 临床上较晚期的患者，为降低手术引起的局部种植率和挤压造成的血行播散；标本切缘有癌细胞残留的；手术后复发的病人，可采取术前、术中、术后放疗。并可采用化疗和放疗相结合进行治疗。
化学疗法
采用化学药物来抑制并杀死癌细胞的治疗方法。
原理：盛旺的核酸和蛋白质合成是癌细胞不断分裂增殖的物质基础。所以，通过各种途径影响DNA的合成是化学药物主要的作用机制。
它属于全身治疗，在预防肿瘤的复发和远处转移上有光明的前景。
缺点是目前效果不满意和毒性大。
化学治疗的适应症
* 喉癌T2病变及多数T3病变，在手术切除前用化疗，或在术后加化疗。
* 喉癌晚期T3、T 4病变，尤其是声门上或声门下区癌，待喉部伤口愈合后，可加化疗，并对颈部及气管造口处进行放疗。
* 手术、放疗后复发性喉癌，或伴有颈部肿块，不适宜再手术和放疗的可化疗。
生物治疗
* 科学研究认为：肿瘤的发生是机体防御反应系统与肿瘤细胞之间的失衡所致。采用人工基因组的体外扩增物，去调动机体的固有能力，从而抵御和控制肿瘤的生长，并使其消退的疗法叫生物疗法。
* 生物疗法是现代分子生物学、免疫生物学和肿瘤免疫学飞速发展的新疗法。
生物疗法的作用机制
* 增强和恢复机体抗肿瘤细胞或可溶性介质的效应，包括活性和数量的提高，从而直接加强机体抗肿瘤效应；
* 降低抑制物的作用，间接加强机体对肿瘤的免疫反应；
生物疗法的作用机制
* 增强肿瘤细胞对机体抗癌机制的敏感性，包括改变肿瘤细胞膜特征，增强其免疫原性；改变转移模式，使之更易为免疫机制或细胞毒药物消灭。
* 减少或逆转肿瘤细胞的生成，或促进其成熟。
* 提高机体对细胞毒类药物损害及放射治疗的耐受性。
部分常用的产品
* 细胞因子输注：
? 白细胞介素(IL-2)
? 干扰素(IFN)
? 集落刺激因子(CGF)
? 肿瘤坏死因子(TNF)
* 单克隆抗体及其交联物(生物导弹)
* 各种基因产品
前景
* 1998 年Introgen和Canji公司的200多例临床实验表明：不论肿瘤病人p53基因是异常还是正常，均适合用AD-p53治疗，无副作用，有效率30-40%，可增强化疗、放疗和手术的疗效。
物理治疗
一.冷冻治疗
利用超低温冷冻机体局部，并借冷冻破坏组织的作用，并刺激机体产生特异性抗体，达到治疗疾病的目的。
冷冻治疗后组织退行性变很轻微，增生却非常明显，局部有巨噬细胞、淋巴细胞及嗜酸性细胞浸润，上皮再生迅速，一般疤痕较轻微。
* 适应症
治疗早期的声带原位癌和恶性黑色素瘤。
通常在全麻支撑喉镜下进行，通过接触法、喷灌法等方法进行治疗。
治疗时要注意保护正常的声带和周围组织，必要时要气管切开。
冷冻只能治疗表浅的肿瘤，所以对T2-T3喉癌，复发性喉癌以及转移的颈淋巴结肿块无效。
激光疗法
利用激光能量密度高，平行性好，定位准确，单色性强的优点，聚焦后对生物组织产生凝结、汽化和切割，达到治疗的目的。
* 对早期的声门癌(原位癌、T1声门癌)通过支撑喉镜或喉纤维喉镜，用C02和YAG激光治疗，具有与手术、放疗效果相当，但损伤小，恢复快，近年来被广泛使用。
早期喉癌手术方式的选择
中医疗法
从整体出发，通过扶正固本，活血化淤，提高机体抵抗力。用于增强患者体质，改善生存质量、减轻症状、缓和放疗和化疗的毒副作用、手术后调理和防止复发。
综合治疗
目前用单一手段治疗喉癌，特别是晚期喉癌，均效果有限，采用二种或二种以上不同方法联合应用可以弥补各自的不足，提高恶性肿瘤的治愈率和器官的保全率。
摘自屠规益
(从实证医学看化疗-放疗-手术保留方案的问题)
* 近10余年来，世界上头颈肿瘤界兴起一个新的治疗方案的临床探索。这一方案的目的，是针对一些喉、口咽及下咽鳞癌III期IV期的病例，认为本来需要做喉全切除术的，力图用化疗加放疗控制，不做这一致残手术。治疗方案：先用化疗，主要是顺铂、5-氟脲嘧啶、博莱霉素等药物的合并应用，计划用两、三个周期。化疗后继续应用放疗60-70Gy，甚至更多。如果肿瘤消失，算治愈；如果肿瘤仍然未控，就进行手术。
综合治疗
* 有明确的目的性-提高疗效；有利于其他的治疗措施的实施；有利于保存器官的外形或功能；减少合并症。
* 严格的计划性-确定采用那几种治疗方法，谁先谁后，互为有机结合。
* 最佳组合--各种措施互不干扰，互不降低疗效，不增加合并症和后遗症。
综合治疗的常用措施
* 激光+观察
* 放疗+化疗
* 手术+放疗
* 化疗+手术
* 化疗+放疗+手术
* 手术+放疗+生物治疗
治疗应以病人为中心，根据病人的机体情况、肿瘤的部位、病理类型、侵犯的范围和发展趋势，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期大幅度地提高治愈率和减少伤残率。
* 随着头颈肿瘤的基础研究、临床治疗的进展，在各位同道的共同努力下，综合治疗必将日益深入人心，为头颈肿瘤的防治带来新的突破。
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- 考点速记-妇产科.doc
- 超声试题集（第十三章 消化系统）.doc
- 补骨脂素对大鼠前列腺增生治疗作用及对前列腺细胞雌雄激素受体的影响.kdh
- 最常见的补肾食物.pdf
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- 中西医结合治疗妇科常见病.pdf
- I类学分.doc
- 二、中医肛肠科病证诊断疗效标准 .doc
- 病人與呼吸器的互動 .doc
- 外科实习医师手册.pdf
- Myelodysplastic Syndromes.pdf