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编号:9093
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    血液透析

    Hemodialysis

    复旦大学附属中山医院

    徐元钊教授

    血液透析 Hemodialysis

    目录

    * 导论 4

    * 指征 18

    * 透析基本原理 25

    * 血管通路45

    * 透析装置(透析机) 61

    * 透析用水77

    * 透析液90

    * 透析器100

    血液透析 Hemodialysis

    * 抗凝技术108

    * 透析量(透析充分性)114

    * 透析急性并发症127

    * 透析慢性(远期)并发症145

    * 其他血液透析方式(透析新技术)194

    * 其他血液净化技术 261

    * 其他肾替代治疗(移植) 261

    * 结语 262

    血液透析 Hemodialysis

    导论

    血液透析 Hemodialysis

    简史

    * 1913年Abel等人应用透析原理制成实验室透析装置

    * 1938年肝素的发现

    * 1943年Kolff制成转鼓式人工肾，用临时血管插管治疗ARF

    * 1950s Teschan用于ARF

    * 1960年，Quinton-Scribner外痿，治CRF

    * 1966年，Brescia、Cimino内瘘，延用至今

    * 1960s-1970s，自体大隐静脉、小牛颈动脉和脐静脉移植

    * 1970s，ePTFE人造血管应用

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    * 透析器和透析机的改进

    * 1973年美国联邦政府将HD列入Medicare

    * 1970s中国列入劳保

    * 1980s--透析技术改进

    * 1990s上海市政府列为大病医保

    * 2000s中国实施透析登记

    * 透析作为常规治疗超过30年

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    发病率

    * 在全世界赖以生存的ESRD达100万人以上

    * 在美国赖以生存的ESRD超过30万人

    * 1999.12.31，美国年发病率259.8/百万人口(黑人,843.1;西班牙裔582.5)，即74,126人/年发病

    * 平均透析(HD)率为758.8/百万人口，黑人为均数的4倍白人的6.5倍

    * 增加最快的是DM和HT

    * 病因中 DM >40%，HT 28%，GN 11.6%，囊性肾病4.7%，及其他

    血液透析 Hemodialysis

    血液透析 Hemodialysis

    * 日本最高，1600/百万人口；美国次之，1200/百万人口

    * 西欧大多为：600-800/百万人口

    * 智利、挪威、芬兰、葡萄牙、英国为：500-600/百万人口

    患病率和死亡率

    * 患病率逐年增加

    * 住院率：1397/1000pt.y(1999)

    * 住院天数：13.9/pt.y(2000)

    * 住院原因：Hct<30%，透析量不足(BUN下降<60%)，心血管和感染并发症

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    * 死亡率(1999)：ESRD，182/1000pt.y；HD，240/1000pt.y；PD，231/1000pt.y；

    * 比前10年下降，除0-19岁组

    * 中国(1998)1年和5年生存率为90%和70%

    * 死亡原因：心血管病(上海,1998年为35.4%，即心13.7%脑21.7%)和感染

    * 年龄：自然人群60岁的期望寿命>20年，而60岁的HD病人期望寿命只有5年

    * 并发症多少

    * HD和PD

    * 早期干预

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    * 病人开始HD时合并患病率高于PD，尤其心脑和周围血管病和肺病，除DM1以外

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    * HD和PD：第一年存活率PD>HD，第二年以后HD>PD；并不能证明PD优于HD

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    * 减少并发症对降低死亡率和提高存活率有重要意义，其中早期干预尤为重要

    * 从慢性肾病到肾衰是个过程

    Classification of Chronic Kidney Disease

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    慢性肾病的处理

    * 依据K/DOQI指南15，旨在减缓进程减少合并症，包括：

    - 控制饮食、血压和血糖

    - 阻断RAA系统

    - 防治贫血、骨病和营养不良

    - 纠正营养不良

    - 病人治疗模式选择和相关教育

    - 适时(GFR<20ml/min)建立瘘管，以免临时插管带来的并发症和危险性(感染、血栓形成和功能差)

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    - 确定HD开始时间，应在尿毒症并发症明显显现前

    - 避免肾毒性药物和其他加重因素

    * 注意因治疗带来的并发症，如：

    - 用EPO治疗贫血，引起左室肥厚

    - 用磷结合制治疗肾性骨病，引起血管壁钙含量增高

    * HD起始时患者健康状况

    - 食欲下降引起肌肉重量和血白蛋白浓度下降

    - Salb<3.0%较3.5-4.0%开始透析者，年死亡率增加20%

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    - 透析前时间过长常有严重心血管并发症

    - 贫血未治或治疗不当常致左室肥厚

    透析的起始

    * ARF：包括不可控的高血压、肺水肿、酸中毒、高血钾、心包炎和血氮质明显潴留

    * 但上述并非CRF起始HD的理由

    * 有明显心衰和高血压方始HD，住院费用增加6倍

    * Ccr<10(NDM)-15(DM) ml/min，K/DOQI指南为9-14ml/min，相当于SCr 8-6mg%

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    * HD 5hr, 3/w，补偿Curea 20ml/min(70kg)

    * 当有严重恶心呕吐、体重下降、心衰、高钾、震颤、下肢不安等，Ccr<20ml/mim亦应开始透析

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    指征

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    ARF

    * 明显的水潴留、心衰、肺水肿

    * 高钾血症(>6.0mmol/L)或EKG高钾图形

    * 无尿/少尿2天或以上

    * 高分解状态：ΔBUN>6.0mmol/L/d，ΔCr> 176.8μmol/L/d，ΔSK>1-2mmol/L/d，ΔHCO3->2mm0l/L/d

    * BUN>15mmol/L(50mg/dl)，SCr>442μmol/L

    * 少尿2天，伴：

    - 体液潴留

    - 奔马律或CVP增高

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    - 持续呕吐、烦燥、嗜睡等尿毒症神经精神症状

    - SCr>442μmol/L

    - SK>5.5mmol/L

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    CRF

    * Ccr<5-10-15ml/min

    * DM者：Ccr<15ml/min

    * 明显水潴留、心衰、心包炎

    * 难控制的高血压和高磷血症或软组织中有转移性钙化

    * 尿毒症性周围或中枢神经受损证据

    * 尿毒症性精神症状

    * 尿毒症骨病证据

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    急性药物或毒物中毒

    * 药/毒物特点与药/毒物谱(略)

    - 分子量低于透析膜截留分子量

    - 水溶性高、表观容积小

    - 蛋白结合率低、游离浓度高

    * 伴ARF者

    * 己知/测知浓度达致死量

    * 常规处理不奏效甚或加重恶化

    * 可排毒器官功能减退

    * PD或HP治疗

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    其他

    * 难治性心衰、急性肺水肿、肝硬化、肾病综合征、腹水回输

    * 高钾、钙、钠、镁血症，低钠、钙血症

    * 肝性脑病、高胆红素、高尿酸血症

    * 精神分裂症

    * 牛皮癣

    * 结合新技术，还可治疗高脂血症等多种疾病

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    相对禁忌证

    * 休克或严重低血压

    * 严重、活动性出血

    * 严重心脑并发症，心脏过大、心衰、脑溢血活动期

    * 严重心律失常

    * 精神障碍无法合作

    * 全身衰竭

    * 患有经血传染病且具传染性无独立单元可用

    绝对禁忌证，无

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    透析基本原理

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    透析器与肾脏的比较

    血液透析 Hemodialysis

    清除率概念

    * 是肾脏转运某物质功能的净结果

    * 表达为ml(L)/min(d)

    * 对肾功能和透析过程的描述很有用

    * 透析的目标是清除积聚的水和毒素，并控制在引起尿毒症症状水平以下

    * 由于毒素不易测定，常用其他物质的清除率代替，如BUN、Cr等

    * 是透析效率的一个指标

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    基本原理

    * 透析是使溶质通过透析膜，该膜是血流和透析液间隙间的分隔物

    * 一个完整的透析过程可同时或分别存在弥散、对流和超滤几个原理

    * 弥散指依两腔隙间因浓度阶差引起的物质移动

    * 对流是依两腔隙中因压力差引起的全水分移动，包括水中溶质，如滤过

    * 超滤可理解为移动量较小的对流

    * 普通透析主要包涵弥散和超滤原理

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    * 弥散中溶质清除量是有效血流量(QB)和进出血流中溶质浓度差(CA-CV)的函数

    * 透析器清除率(K)=QB·(CA-AV)/CA，驱动力源于CA

    * 超滤的驱动力是静水压差，也称跨膜压(TMP)

    * 超滤液量(Quf)为进出透析器血流量差(QBi-QBo)

    * 因此透析总清除率应为KD+Kuf，也可表达为：K=〔QBi·CA-(QBo-Quf)·CV〕/CA，在Quf较小时可表示为：K=〔QBi·(CA-CV)+Quf·CV〕/CA

    * 血液中浓度是血浆水浓度

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    影响清除率的因素

    * 与毒素相关的是溶质理化性质和分布容积

    * 和过程有关的有各种大小毒素的膜通透性(flux)、水通透性、膜面积、透析时间、血和透析液流量和透析液成分

    * 可归纳为：

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    * 分子大小是决定清除的重要物理持征

    * 极性分子的过膜行为受Donnan平衡控制，由于血中有带负电位的蛋白，故阳离子浓度偏高，如钠差3mmol/L

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    * 分子量越低过膜速度(J)越快

    - 其他因素如蛋白结合、大分布容积和细胞内向血管内转移延迟等均可降低清除率，例如磷

    * 当分子量增加，透析膜特性的影响越大

    * J=A(ΔC/R)

    - A为透析器面积，ΔC为浓度差，R为过膜阻力和膜厚度

    * 低分子物质清除依一室模型，清除效率主要靠血浓度、血与液流量

    - 大面积高血流可增加清除(高效透析)，但时间对血压控制、营养状态和磷清除重要

    * 高分子物质清除依靠膜孔、面积和时间

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    血液透析 Hemodialysis

    膜的特性与效能

    * 透析器膜是透析过程中发生溶质转运的地方

    * 面积、表面极性和膜孔及特性决定了溶质通过情况；对指定的溶质而言，膜的这些特性决定膜的转运系数(KoA)

    * 溶质的KoA和清除率(K)的关系是血流(QB)和透析液流量(QD)的函数

    * 现代的膜有许多物理和吸附特性。后者与膜激活血浆成分的程度有关；膜与血液成分(如白细胞和血浆体液成分)间极微的相互作用称为生物相容性

    血液透析 Hemodialysis......（后略) ......