肝脏外科.ppt
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参见附件(2315KB)。
肝脏外科手术发展简介
我国肝脏外科的三次高潮
我国肝癌手术的早期的经验
(曾宪九1964年)
肝血供
生理功能
肝脓肿
liver abscess
细菌性肝脓肿
临床表现与诊断
细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
治疗
肝脓肿经腹腔切开引流术
较大肝脓肿的处理
原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)
自然病程
病因及病理
病因
? 乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变
在中国约有70%-80%的肝细胞癌患者是HBV携带者。
? 化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污染
? 其它危险因素
酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等。
病理及分型
? 大体分型：
o 结节型最常见，多伴有cirrhosis
o 巨块型单发,巨大包块，或由许多密集的结节融合而成，较少伴cirrhosis
o 弥漫型 少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难以和 cirrhosis区别。
? 组织学分型：
o 肝细胞癌约90%，大多伴有 cirrhosis
o 胆管细胞癌约5%，罕见合并 cirrhosis
o 混合型肝癌约占5%
o 纤维板层型肝癌及其它类型
特殊类型的肝细胞癌
? 纤维板层型肝癌(fibrolamellar carcinoma of liver)
o 是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌，约占所有肝细胞癌的1%-2%。
o 其组织学特征是在胶原和纤维组织组成的肝板之间夹有多层分化良好的肝细胞。
o 具有好发于青年人，很少有乙型肝炎病毒感染的背景及 cirrhosis，AFP常为阴性，肿瘤常为单发以及生长较慢、预后较好的特点。
临床表现
中晚期的临床表现
中晚期的临床表现
特殊的临床表现
? 癌旁综合征(paraneoplastic syndrome)
由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。
10%-30%的肝癌病人可发生低血糖症2%-10%的病人可发生红细胞增多症，cirrhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌的发生。
其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢进症、性征改变。
辅助检查
影像学检查(定位)
诊断标准与鉴别诊断
? 诊断原则
对普查或就诊病人中疑为肝癌者，应遵循定性与定位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查、不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求短时间内明确诊断。
? 原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。
诊断标准(卫生部医政司，1991)
肝癌的早期诊断问题
治疗
手术治疗
大肝癌和复发性肝癌的治疗
? 不能切除的大肝癌，首先经肝动脉(TACE)以及其它方法治疗后，使肿瘤缩小后进行二期切除。术后5年生存率可高达56%(樊嘉，等。1997)
? 对复发性肝癌，积极行再切除术亦可使5年生存率提高20%。
经肝动脉插管栓塞化疗(TACE)
肝动脉插管术(手指导引插管)
其它外科治疗
? 冷冻疗法(cryoablation)是通过特定区域内快速达到极低温度，造成一个界限明显、范围可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的。
? 射频消融
? 肝动脉结扎(HAL)后可使肿瘤大部分坏死。肝动脉插管药物灌注(CHAI)可大大提高肿瘤局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效。
肝癌复发治疗
原发性肝癌的外科治疗效
肝脏移植术与肝癌
? 与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论优越性。
? 肝移植同时解决肝癌和肝硬化。不仅切除了肝癌，也切除了肝癌多中心发生的土壤-硬化的肝。同时还能减少因 cirrhosis、肝功能衰竭造成的肝癌切除术后死亡。
? 临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。
? 对于中晚期肝癌，只要没有远处转移，仍然可以使部分病人得到长期生存。
? 小肝癌合并 cirrhosis最佳的治疗方法是肝移植。
? 肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。
肝脏移植术与肝癌
? 存在问题：
o 我国绝大多数接受肝移植术的患者均属肝癌晚期，尚缺乏大样本资料统计具体疗效。
o 有报道乙型肝炎病毒感染移植术后乙型肝炎复发率高达80%，控制肝移植术后乙肝病毒再感染是一个非常困难的问题。
o 由于肝移植术后免疫抑制剂的应用，如果有残留癌，则容易复发。
o 肝移植在我国面临很多社会学问题：供体来源、分配原则、脑死亡立法、巨额费用等
急诊时原发性肝癌误诊原因分析
病 例 报 告
误诊原因分析
误诊原因分析
肝囊肿
肝血管瘤
继发性肝癌
门静脉高压症portal hypertension
门脉解剖概要
门静脉与腔静脉之间的交通支
肝门静脉及其属支
病因和分类
发病机理
分类: 肝内型、肝外型
病理生理
临床表现
诊断及鉴别诊断
肝功能Child分级标准
治疗
非手术治疗
上消化道大出血紧急处理
三腔管压迫止血法
应用三腔管要注意下列事项：
内镜治疗
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
其它非手术治疗
手术治疗
1.分流手术
选择性分流
选择性胃左静脉分流术
2.门奇断流术：
胃底横断
手术并发症
3. Child C级用原位肝移植可标本兼治
肝脏外科手术发展简介
我国肝脏外科的三次高潮
我国肝癌手术的早期的经验
(曾宪九1964年)
肝血供
生理功能
肝脓肿
liver abscess
细菌性肝脓肿
临床表现与诊断
细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
治疗
肝脓肿经腹腔切开引流术
较大肝脓肿的处理
原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)
自然病程
病因及病理
病因
? 乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变
在中国约有70%-80%的肝细胞癌患者是HBV携带者。
? 化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污染
? 其它危险因素
酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等。
病理及分型
? 大体分型：
o 结节型最常见，多伴有cirrhosis
o 巨块型单发,巨大包块，或由许多密集的结节融合而成，较少伴cirrhosis
o 弥漫型 少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难以和 cirrhosis区别。
? 组织学分型：
o 肝细胞癌约90%，大多伴有 cirrhosis
o 胆管细胞癌约5%，罕见合并 cirrhosis
o 混合型肝癌约占5%
o 纤维板层型肝癌及其它类型
特殊类型的肝细胞癌
? 纤维板层型肝癌(fibrolamellar carcinoma of liver)
o 是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌，约占所有肝细胞癌的1%-2%。
o 其组织学特征是在胶原和纤维组织组成的肝板之间夹有多层分化良好的肝细胞。
o 具有好发于青年人，很少有乙型肝炎病毒感染的背景及 cirrhosis，AFP常为阴性，肿瘤常为单发以及生长较慢、预后较好的特点。
临床表现
中晚期的临床表现
中晚期的临床表现
特殊的临床表现
? 癌旁综合征(paraneoplastic syndrome)
由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。
10%-30%的肝癌病人可发生低血糖症2%-10%的病人可发生红细胞增多症，cirrhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌的发生。
其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢进症、性征改变。
辅助检查
影像学检查(定位)
诊断标准与鉴别诊断
? 诊断原则
对普查或就诊病人中疑为肝癌者，应遵循定性与定位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查、不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求短时间内明确诊断。
? 原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。
诊断标准(卫生部医政司，1991)
肝癌的早期诊断问题
治疗
手术治疗
大肝癌和复发性肝癌的治疗
? 不能切除的大肝癌，首先经肝动脉(TACE)以及其它方法治疗后，使肿瘤缩小后进行二期切除。术后5年生存率可高达56%(樊嘉，等。1997)
? 对复发性肝癌，积极行再切除术亦可使5年生存率提高20%。
经肝动脉插管栓塞化疗(TACE)
肝动脉插管术(手指导引插管)
其它外科治疗
? 冷冻疗法(cryoablation)是通过特定区域内快速达到极低温度，造成一个界限明显、范围可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的。
? 射频消融
? 肝动脉结扎(HAL)后可使肿瘤大部分坏死。肝动脉插管药物灌注(CHAI)可大大提高肿瘤局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效。
肝癌复发治疗
原发性肝癌的外科治疗效
肝脏移植术与肝癌
? 与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论优越性。
? 肝移植同时解决肝癌和肝硬化。不仅切除了肝癌，也切除了肝癌多中心发生的土壤-硬化的肝。同时还能减少因 cirrhosis、肝功能衰竭造成的肝癌切除术后死亡。
? 临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。
? 对于中晚期肝癌，只要没有远处转移，仍然可以使部分病人得到长期生存。
? 小肝癌合并 cirrhosis最佳的治疗方法是肝移植。
? 肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。
肝脏移植术与肝癌
? 存在问题：
o 我国绝大多数接受肝移植术的患者均属肝癌晚期，尚缺乏大样本资料统计具体疗效。
o 有报道乙型肝炎病毒感染移植术后乙型肝炎复发率高达80%，控制肝移植术后乙肝病毒再感染是一个非常困难的问题。
o 由于肝移植术后免疫抑制剂的应用，如果有残留癌，则容易复发。
o 肝移植在我国面临很多社会学问题：供体来源、分配原则、脑死亡立法、巨额费用等
急诊时原发性肝癌误诊原因分析
病 例 报 告
误诊原因分析
误诊原因分析
肝囊肿
肝血管瘤
继发性肝癌
门静脉高压症portal hypertension
门脉解剖概要
门静脉与腔静脉之间的交通支
肝门静脉及其属支
病因和分类
发病机理
分类: 肝内型、肝外型
病理生理
临床表现
诊断及鉴别诊断
肝功能Child分级标准
治疗
非手术治疗
上消化道大出血紧急处理
三腔管压迫止血法
应用三腔管要注意下列事项：
内镜治疗
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
其它非手术治疗
手术治疗
1.分流手术
选择性分流
选择性胃左静脉分流术
2.门奇断流术：
胃底横断
手术并发症
3. Child C级用原位肝移植可标本兼治
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