新生儿循环功能障碍与呼吸衰竭机械通气.ppt
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参见附件(2421kb)。
新生儿循环功能障碍
与
呼吸衰竭机械通气
第一军医大学珠江医院
封志纯
导言
? NICU机械通气不显效
? 超高限上调机械通气参数:V↑↑和FiO2↑↑
这种策略是否适当？
一、机械通气对循环功能的作用
? 积极作用:
机械通气应用适当，继发于缺氧及CO2潴留的心功能不全得到改善
缓解心肌缺血
有利于缺血性心脏病的治疗
一、机械通气对循环功能的作用
? 消极作用
正压通气使胸腔内压升高
血液循环带来不良的影响。
一、机械通气对循环功能的作用
(一)对血流动力学的影响
1、对静脉回流的影响
静脉回流量取决于血容量及周围静脉与中心静脉的压力差
正常自主呼吸时，胸腔内壁薄的大静脉受负压的牵引扩张致压力下降，有利于静脉回流和右心室充盈
机械通气时胸腔内负压减少甚至呈正压，静脉回流和右心室充盈减少
(一)对血流动力学的影响
2、对心输出量的影响 主要取决于平均气道压的高低、需要呼吸机治疗的原发病对心血管的作用及病人的心功能代偿情况。
呼吸衰竭的早期，由于PaCO2升高引起体内儿茶酚胺释放，心血管处于代偿状态，心输出量增加。这时应用呼吸机，可使心输出量恢复正常。
PaCO2过度升高和缺氧加重，对心脏呈抑制作用，或病人本身的心功能就不佳，这时应用呼吸机就需要适当的调节，否则会严重地降低心排血量，血压下降。
(一)对血流动力学的影响
? 机械通气使心输出量下降的原因有：
(1)胸腔压力升高：①影响静脉回流；②使心室舒张终末压升高而容积缩小；③肺血管阻力增强；④冠状血流减少；⑤神经反射性心肌收缩力下降。
(2)水、电解质和酸碱平衡紊乱、心律失常(多见多源性房性心律不齐或室性早搏，严重时可室颤)。
(3)长期应用呼吸机，消化道出血，引起血容量不足。
(一)对血流动力学的影响
3、决定机械通气影响血流动力程度的因素
(1)平均气道压↑ ：对循环抑制↑，①吸气正压↑：达30cmH20，回心血量明显减少； 待呼气开始，气道压下降-胸内压降低-回心血量个。随吸气压力的改变，回心血量呈周期性变化。
②吸气时间↑或吸/呼比值↑：吸气时间↑，胸内压高持续的时间↑一影响回心血流。呼吸频率不变，正压吸气时间↑，呼气时间↓，对血液循环造成的负担↑。当吸气压力为30cmH2O，吸/呼比为2：1时(反比通气)，心排血量减少
(一)对血流动力学的影响
③呼吸频率↑，使呼气末呼吸停顿时间缩短：正压通气时的回心血量在呼气期多，呼气时间短必然使心排血量减少。
④吸气末平台时间↑：虽然对肺内的气体分布均匀有益处，但可使平均气道压↑ ，影响静脉回流，临床应用适可而至。
⑤PEEP：PEEP对气道平均压的升高最甚，所以对循环的干扰也最大。临床应根据PaO2和血流动力学的改变选择最佳PEEP水平。
(一)对血流动力学的影响
(2)通气方式：SIMV、SIMV+PSV、PCV对循环的干扰较小，不致明显升高胸内压。间歇正负压呼吸虽然促进呼气期静脉回流，增加心输出量，但对肺部气体交换不利。
(3)病人的代偿能力：机械通气对循环的不利影响可以通过血管加压反射和交感神经反射引起周围静脉收缩，恢复周围-中心静脉压来代偿。但在休克、血容量不足、胸段交感神经阻滞、大量镇静药应用或使用交感节阻断药等情况下，这种代偿能力减弱或消失，正压通气对循环的抑制较严重。
(二)对肺循环的影响
在自主呼吸时，吸气期肺内血容量增多，约占总血容量的9%，呼气期减至6%。
正压通气时，吸气期正压迫使肺内血容量向腹腔及周围循环转移。30cmH20时，约占原肺血容量50%的血液(500ml左右)被挤出，3%左右流向四肢。
血管神经反射正常者，可通过全身血管的收缩得到代偿，使肺血容量维持正常。但如血容量不足，或由于酸中毒、缺氧，肺毛细血管处于痉挛状态，或周围血管舒缩功能不良时，将对肺循环产生十分有害的影响。
(二)对肺循环的影响
肺血流在肺内的分布决定于重力和肺动脉-肺泡压差。正压通气使肺泡压升高，肺血流量减少。因重力影响，这种作用在肺上部更明显。
(三)对通气/血流比值的影响
有正反两个方面：
1、机械通气应用适当:
新鲜气体及氧气进入肺泡，并且使通气较差的肺泡通气→减少肺内动-静脉分流、增加气体交换量→缺氧、高碳酸血症缓解→缺氧性肺血管收缩缓解、血流增多→原通气/血流比值大于正常所致的生理无效腔减少→进一步改善气体交换。
(三)对通气/血流比值的影响
2、机械通气使用不当:
气道压过高、TV过大或吸气时间过长→肺泡过度通气、肺泡内压升高→挤压周围毛细血管→血流量减少→通气/血流比值增大→产生生理无效腔效应。
同时，此区域血流向通气较差、肺泡压较低的部位转移→增加肺内动-静脉分流。并且吸气压过高，持续时间过长→影响静脉回流→右心输出量减少→进一步使总的通气/血流通气比值增大。
机械通气时，肺尖部供气量多而血流少，通气/血流比值增大；肺底部通气量少而血流多，通气/血流比值降低。
二、循环功能障碍对机械通气效果的影响
(一)四种常见新生儿循环功能障碍综合征及其主要病理机制
1、持续肺动脉高压PPHN)，又称持续胎儿循环。 其发病率，国内尚无报导，国外报道为1/1400，实际情况也许更多。
当严重缺氧或酸中毒时，肺血管剧烈痊挛，这本是维持通气/血流灌注比例(V/Q)的正常机制，但由于足月新生儿肺小动脉肌层较厚，血管反应过大，乃致肺动脉分压持续增高，(一)四种常见新生儿循环功能障碍综合征
及其主要病理机制
? 一俟肺动脉压超过主脉压时，即发生动脉导管水平右向左分流；当右房压力大于左房压力时，则在心房水平发生右向左分流。
? 由右室到肺及由肺到左房的氧合血明显下降，造成低氧血症及青紫
? 而缺氧又加重了血管痉挛，形成恶性循环。肺高压使右心的前、后负荷都增加，故右室充盈时间可长，右心可扩大。
? 有人以为右室血液动力学的紊乱是本症最常见的形式；推测强烈的肺血管收缩造成的右室工作负荷过大，易产生右室壁局部缺血(尤其是心内膜下缺血)。
(一)四种常见新生儿循环功能障碍综合征
及其主要病理机制
2、新生儿休克：休克是由多种病因引起的以微循环障碍为特征的危重临床综合征，为新生儿常见的急症，也是多见的死亡原因之一。此征可产生生命重要器官的微循环灌流量不足，有效循环血量降低及心输出量减少。细胞不能充分利用氧，发生结构和功能的损害，最终导致脏器功能不全。
新生儿休克原始病因不同，但有效灌流量减少是多数休克发生的共同基础 ......
新生儿循环功能障碍
与
呼吸衰竭机械通气
第一军医大学珠江医院
封志纯
导言
? NICU机械通气不显效
? 超高限上调机械通气参数:V↑↑和FiO2↑↑
这种策略是否适当？
一、机械通气对循环功能的作用
? 积极作用:
机械通气应用适当，继发于缺氧及CO2潴留的心功能不全得到改善
缓解心肌缺血
有利于缺血性心脏病的治疗
一、机械通气对循环功能的作用
? 消极作用
正压通气使胸腔内压升高
血液循环带来不良的影响。
一、机械通气对循环功能的作用
(一)对血流动力学的影响
1、对静脉回流的影响
静脉回流量取决于血容量及周围静脉与中心静脉的压力差
正常自主呼吸时，胸腔内壁薄的大静脉受负压的牵引扩张致压力下降，有利于静脉回流和右心室充盈
机械通气时胸腔内负压减少甚至呈正压，静脉回流和右心室充盈减少
(一)对血流动力学的影响
2、对心输出量的影响 主要取决于平均气道压的高低、需要呼吸机治疗的原发病对心血管的作用及病人的心功能代偿情况。
呼吸衰竭的早期，由于PaCO2升高引起体内儿茶酚胺释放，心血管处于代偿状态，心输出量增加。这时应用呼吸机，可使心输出量恢复正常。
PaCO2过度升高和缺氧加重，对心脏呈抑制作用，或病人本身的心功能就不佳，这时应用呼吸机就需要适当的调节，否则会严重地降低心排血量，血压下降。
(一)对血流动力学的影响
? 机械通气使心输出量下降的原因有：
(1)胸腔压力升高：①影响静脉回流；②使心室舒张终末压升高而容积缩小；③肺血管阻力增强；④冠状血流减少；⑤神经反射性心肌收缩力下降。
(2)水、电解质和酸碱平衡紊乱、心律失常(多见多源性房性心律不齐或室性早搏，严重时可室颤)。
(3)长期应用呼吸机，消化道出血，引起血容量不足。
(一)对血流动力学的影响
3、决定机械通气影响血流动力程度的因素
(1)平均气道压↑ ：对循环抑制↑，①吸气正压↑：达30cmH20，回心血量明显减少； 待呼气开始，气道压下降-胸内压降低-回心血量个。随吸气压力的改变，回心血量呈周期性变化。
②吸气时间↑或吸/呼比值↑：吸气时间↑，胸内压高持续的时间↑一影响回心血流。呼吸频率不变，正压吸气时间↑，呼气时间↓，对血液循环造成的负担↑。当吸气压力为30cmH2O，吸/呼比为2：1时(反比通气)，心排血量减少
(一)对血流动力学的影响
③呼吸频率↑，使呼气末呼吸停顿时间缩短：正压通气时的回心血量在呼气期多，呼气时间短必然使心排血量减少。
④吸气末平台时间↑：虽然对肺内的气体分布均匀有益处，但可使平均气道压↑ ，影响静脉回流，临床应用适可而至。
⑤PEEP：PEEP对气道平均压的升高最甚，所以对循环的干扰也最大。临床应根据PaO2和血流动力学的改变选择最佳PEEP水平。
(一)对血流动力学的影响
(2)通气方式：SIMV、SIMV+PSV、PCV对循环的干扰较小，不致明显升高胸内压。间歇正负压呼吸虽然促进呼气期静脉回流，增加心输出量，但对肺部气体交换不利。
(3)病人的代偿能力：机械通气对循环的不利影响可以通过血管加压反射和交感神经反射引起周围静脉收缩，恢复周围-中心静脉压来代偿。但在休克、血容量不足、胸段交感神经阻滞、大量镇静药应用或使用交感节阻断药等情况下，这种代偿能力减弱或消失，正压通气对循环的抑制较严重。
(二)对肺循环的影响
在自主呼吸时，吸气期肺内血容量增多，约占总血容量的9%，呼气期减至6%。
正压通气时，吸气期正压迫使肺内血容量向腹腔及周围循环转移。30cmH20时，约占原肺血容量50%的血液(500ml左右)被挤出，3%左右流向四肢。
血管神经反射正常者，可通过全身血管的收缩得到代偿，使肺血容量维持正常。但如血容量不足，或由于酸中毒、缺氧，肺毛细血管处于痉挛状态，或周围血管舒缩功能不良时，将对肺循环产生十分有害的影响。
(二)对肺循环的影响
肺血流在肺内的分布决定于重力和肺动脉-肺泡压差。正压通气使肺泡压升高，肺血流量减少。因重力影响，这种作用在肺上部更明显。
(三)对通气/血流比值的影响
有正反两个方面：
1、机械通气应用适当:
新鲜气体及氧气进入肺泡，并且使通气较差的肺泡通气→减少肺内动-静脉分流、增加气体交换量→缺氧、高碳酸血症缓解→缺氧性肺血管收缩缓解、血流增多→原通气/血流比值大于正常所致的生理无效腔减少→进一步改善气体交换。
(三)对通气/血流比值的影响
2、机械通气使用不当:
气道压过高、TV过大或吸气时间过长→肺泡过度通气、肺泡内压升高→挤压周围毛细血管→血流量减少→通气/血流比值增大→产生生理无效腔效应。
同时，此区域血流向通气较差、肺泡压较低的部位转移→增加肺内动-静脉分流。并且吸气压过高，持续时间过长→影响静脉回流→右心输出量减少→进一步使总的通气/血流通气比值增大。
机械通气时，肺尖部供气量多而血流少，通气/血流比值增大；肺底部通气量少而血流多，通气/血流比值降低。
二、循环功能障碍对机械通气效果的影响
(一)四种常见新生儿循环功能障碍综合征及其主要病理机制
1、持续肺动脉高压PPHN)，又称持续胎儿循环。 其发病率，国内尚无报导，国外报道为1/1400，实际情况也许更多。
当严重缺氧或酸中毒时，肺血管剧烈痊挛，这本是维持通气/血流灌注比例(V/Q)的正常机制，但由于足月新生儿肺小动脉肌层较厚，血管反应过大，乃致肺动脉分压持续增高，(一)四种常见新生儿循环功能障碍综合征
及其主要病理机制
? 一俟肺动脉压超过主脉压时，即发生动脉导管水平右向左分流；当右房压力大于左房压力时，则在心房水平发生右向左分流。
? 由右室到肺及由肺到左房的氧合血明显下降，造成低氧血症及青紫
? 而缺氧又加重了血管痉挛，形成恶性循环。肺高压使右心的前、后负荷都增加，故右室充盈时间可长，右心可扩大。
? 有人以为右室血液动力学的紊乱是本症最常见的形式；推测强烈的肺血管收缩造成的右室工作负荷过大，易产生右室壁局部缺血(尤其是心内膜下缺血)。
(一)四种常见新生儿循环功能障碍综合征
及其主要病理机制
2、新生儿休克：休克是由多种病因引起的以微循环障碍为特征的危重临床综合征，为新生儿常见的急症，也是多见的死亡原因之一。此征可产生生命重要器官的微循环灌流量不足，有效循环血量降低及心输出量减少。细胞不能充分利用氧，发生结构和功能的损害，最终导致脏器功能不全。
新生儿休克原始病因不同，但有效灌流量减少是多数休克发生的共同基础 ......
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