儿科脓毒性休克的诊断与治疗.ppt
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小儿脓毒性休克的
诊断与治疗
林州市第二人民医院
马刘江
QQ：359951078
Emal：maliujiang2008@com
小儿脓毒性休克(感染性休克)仍是危重患儿的重要死亡原因,近年来由于对脓毒症及休克的研究不断深入,认识的不断提高,以及循证医学证据的不断出现,关于脓毒性休克的定义、诊断及治疗都有了一些明显的变化 。
定义
小儿脓毒性休克为脓毒症引起的循环功能障碍(sepsis+car-diovascular dysfunction),属于重症脓毒症的范畴。
脓毒症时循环功能障碍的标准
具备低灌注(伴或不伴血压降低)或低血压任何一项即可诊断,
* 1)意识改变,烦躁不安或萎靡、表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷、惊厥;
* (2)皮肤改变,面色苍白发灰、肢端紫绀,皮肤花纹、四肢凉(暖休克可有面潮红、肢暖、干燥);
* (3)心率、脉搏,外周动脉搏动细弱、心率增快;
* (4)毛细血管再充盈时间>3 s
* (5)尿量减少,<1 ml/(kg?h);
* (6)中心与外周温差>3℃;
* (7)代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加(除外其他缺血缺氧及代谢因素);
* (8)血压下降,且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。
治 疗
一旦诊断,应迅速采取有效的治疗措施,恢复脏器灌注和维持血压正常,在最短时间内逆转休克,并开始多脏器功能障碍的防治。
扩 充 血 容 量
迅速建立静脉通路(以中心静脉为佳),进行充分的液体复苏是逆转脓毒性休克,降低病死率的最关键措施,尤其头1 h的液体复苏与预后关系密切。
头1 h的液体复苏 常用生理盐水、林格液等晶体液,也可用低分子右旋糖酐、明胶、5%白蛋白等胶体液。首剂20 ml/kg,于10~20 min内输入,然后根据血流动力学(脉搏、心率、血压、毛细血管再充盈时间、尿量、中心静脉压等)评价决定是否继续补液,若循环状况无明显改善,可再予第2剂、第3剂,每次10~20ml/kg,10~20 min内输入,头1 h最大量可达60 ml/kg(个别甚至更多)。
以前国内的治疗常规补液量相对保守,可能是治疗效果不好的一个原因。头1 h补液既要注意补液不足,又要注意心肺功能情况,条件允许应做中心静脉压监测。证据表明大量输液不会增加脑水肿及ARDS的发生率。
继 续 补 液 与 维 持 输 液
由于毛细血管的持续渗漏等,脓毒性休克的液体需要量增加可能持续数天。因此要继续补液和维持补液。继续补液可用1/2~1/3张液体或根据电解质测定结果调整,6~8 h内输液速度5~10 ml/(kg?h)。维持输液用1/4张液体,24 h内输液速度2~4 ml/(kg?h)。
继续输液、维持输液阶段可根据血气结果给予5%碳酸氢钠,也可适当补充胶体液,一般不输血,若红细胞比容<30%,应酌情输血使Hb>100g/L以上。继续及维持补液阶段也要动态观察循环状态,估计液体入量是否充足,随时调整补液方案。
心 血 管 活 性 药 物
在充分扩容基础上(1 h内40~60 ml/kg),仍有明显休克表现或血压仍低(液体抵抗性休克),可考虑使用血管活性药提高血压、改善脏器灌注,当然若血压降低特别明显甚至测不出,则根据情况在补液同时给予血管活性药。
可选用多巴胺,5μg/(kg?min)静点,根据血压调整增加剂量至10μg/(kg?min),若仍效果不显著,则要考虑为多巴胺抵抗性休克,可继续增加剂量[<20μg/(kg?min)]或改用去甲肾上腺素0?05~2μg/(kg?min)或肾上腺素0?05~2μg/(kg?min)持续静点,效果不显著考虑儿茶酚胺抵抗性休克。应注意对儿茶酚胺反应的个体差异很大,用药时也要遵循个体化原则。
儿童脓毒性休克常有不同程度心功能障碍,在疗效不佳时,应考虑使用正性肌力药,儿科可选多巴酚丁胺5~20μg/(kg?min),持续静点,也可肾上腺素持续静点,若存在儿茶酚胺抵抗,可选用磷酸二酯酶抑制剂安力农、米力农持续静点,米力农首先用25~75μg/kg静脉推注,然后0?25~0?75μg/(kg?min)持续静点。
对心功能障碍严重而又存在高外周阻力患儿,在给予正性肌力药同时,亦可选用血管扩张剂如硝普钠扩张血管,减轻后负荷。在充分扩容的基础上也可应用654-2改善微循环灌注。
脓毒性休克血流动力学情况经常处于变化当中,应经常评价血流动力学状态,适时调整心血管活性药方案,使血流动力学指标达到理想范围,应注意液体抵抗性休克的血管活性药的使用可能持续数天,一般情况下不要突然停药。
控 制 感 染 和 病 灶 清 除
因为绝大多数脓毒性休克是细菌或真菌感染或混合性感染所致,因此控制感染对脓毒性休克尤为重要,恰当的抗生素治疗可在一定程度上降低脓毒性休克患儿的病死率。
脓毒性休克适用"降阶梯治疗"或"重拳出击"的原则,使用广谱、高效抗生素,多主张联合用药,尤其在病原不明确的情况下,应兼顾革兰阳性及阴性菌,并考虑到耐药菌的可能。同时应明确病灶,如化脓性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎、脓胸等,应及时手术,去除病灶或引流。
肾 上 腺 皮 质 激 素
重症休克尤高度可疑肾上腺皮质低功时(如流脑)、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时主张使用,目前一般不推荐大剂量、短疗程,而主张小剂量中疗程,氢化可的松3~5mg/(kg?d),甲泼尼龙2~3 mg/(kg?d),可用至7 d。
凝血障碍的治疗 凝血障碍存在于脓毒性休克的整个过程,应早期发现及时治疗,而不要到了明显的DIC时方开始治疗,早期可给予小剂量肝素5~10 U/kg皮下或静注,每6小时1次。若已明确有DIC时,则按DIC常规治疗。
凝 血 障 碍 的 治 疗
凝血障碍存在于脓毒性休克的整个过程,应早期发现及时治疗,而不要到了明显的DIC时方开始治疗,早期可给予小剂量肝素5~10 U/kg皮下或静注,每6小时1次。若已明确有DIC时,则按DIC常规治疗。
综 合 支 持 疗 法
保证氧供给,必要时及时插管机械通气,对ARDS可采用肺保护性通气策略。注意心、脑、肺、肝、肾功能的支持维护及纠正内环境紊乱,可采用血浆置换、连续血液滤过等血液净化疗法维持内环境稳定、清除炎症介质。
保证能量营养供给,维持血糖、血钙在正常范围。可酌情使用纳洛酮及自由基清除剂与钙通道阻滞剂等。国外对顽固性休克患儿采用体外膜肺方法挽救了部分患儿的生命,但国内尚未开展。
小儿脓毒性休克的
诊断与治疗
林州市第二人民医院
马刘江
QQ：359951078
Emal：maliujiang2008@com
小儿脓毒性休克(感染性休克)仍是危重患儿的重要死亡原因,近年来由于对脓毒症及休克的研究不断深入,认识的不断提高,以及循证医学证据的不断出现,关于脓毒性休克的定义、诊断及治疗都有了一些明显的变化 。
定义
小儿脓毒性休克为脓毒症引起的循环功能障碍(sepsis+car-diovascular dysfunction),属于重症脓毒症的范畴。
脓毒症时循环功能障碍的标准
具备低灌注(伴或不伴血压降低)或低血压任何一项即可诊断,
* 1)意识改变,烦躁不安或萎靡、表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷、惊厥;
* (2)皮肤改变,面色苍白发灰、肢端紫绀,皮肤花纹、四肢凉(暖休克可有面潮红、肢暖、干燥);
* (3)心率、脉搏,外周动脉搏动细弱、心率增快;
* (4)毛细血管再充盈时间>3 s
* (5)尿量减少,<1 ml/(kg?h);
* (6)中心与外周温差>3℃;
* (7)代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加(除外其他缺血缺氧及代谢因素);
* (8)血压下降,且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。
治 疗
一旦诊断,应迅速采取有效的治疗措施,恢复脏器灌注和维持血压正常,在最短时间内逆转休克,并开始多脏器功能障碍的防治。
扩 充 血 容 量
迅速建立静脉通路(以中心静脉为佳),进行充分的液体复苏是逆转脓毒性休克,降低病死率的最关键措施,尤其头1 h的液体复苏与预后关系密切。
头1 h的液体复苏 常用生理盐水、林格液等晶体液,也可用低分子右旋糖酐、明胶、5%白蛋白等胶体液。首剂20 ml/kg,于10~20 min内输入,然后根据血流动力学(脉搏、心率、血压、毛细血管再充盈时间、尿量、中心静脉压等)评价决定是否继续补液,若循环状况无明显改善,可再予第2剂、第3剂,每次10~20ml/kg,10~20 min内输入,头1 h最大量可达60 ml/kg(个别甚至更多)。
以前国内的治疗常规补液量相对保守,可能是治疗效果不好的一个原因。头1 h补液既要注意补液不足,又要注意心肺功能情况,条件允许应做中心静脉压监测。证据表明大量输液不会增加脑水肿及ARDS的发生率。
继 续 补 液 与 维 持 输 液
由于毛细血管的持续渗漏等,脓毒性休克的液体需要量增加可能持续数天。因此要继续补液和维持补液。继续补液可用1/2~1/3张液体或根据电解质测定结果调整,6~8 h内输液速度5~10 ml/(kg?h)。维持输液用1/4张液体,24 h内输液速度2~4 ml/(kg?h)。
继续输液、维持输液阶段可根据血气结果给予5%碳酸氢钠,也可适当补充胶体液,一般不输血,若红细胞比容<30%,应酌情输血使Hb>100g/L以上。继续及维持补液阶段也要动态观察循环状态,估计液体入量是否充足,随时调整补液方案。
心 血 管 活 性 药 物
在充分扩容基础上(1 h内40~60 ml/kg),仍有明显休克表现或血压仍低(液体抵抗性休克),可考虑使用血管活性药提高血压、改善脏器灌注,当然若血压降低特别明显甚至测不出,则根据情况在补液同时给予血管活性药。
可选用多巴胺,5μg/(kg?min)静点,根据血压调整增加剂量至10μg/(kg?min),若仍效果不显著,则要考虑为多巴胺抵抗性休克,可继续增加剂量[<20μg/(kg?min)]或改用去甲肾上腺素0?05~2μg/(kg?min)或肾上腺素0?05~2μg/(kg?min)持续静点,效果不显著考虑儿茶酚胺抵抗性休克。应注意对儿茶酚胺反应的个体差异很大,用药时也要遵循个体化原则。
儿童脓毒性休克常有不同程度心功能障碍,在疗效不佳时,应考虑使用正性肌力药,儿科可选多巴酚丁胺5~20μg/(kg?min),持续静点,也可肾上腺素持续静点,若存在儿茶酚胺抵抗,可选用磷酸二酯酶抑制剂安力农、米力农持续静点,米力农首先用25~75μg/kg静脉推注,然后0?25~0?75μg/(kg?min)持续静点。
对心功能障碍严重而又存在高外周阻力患儿,在给予正性肌力药同时,亦可选用血管扩张剂如硝普钠扩张血管,减轻后负荷。在充分扩容的基础上也可应用654-2改善微循环灌注。
脓毒性休克血流动力学情况经常处于变化当中,应经常评价血流动力学状态,适时调整心血管活性药方案,使血流动力学指标达到理想范围,应注意液体抵抗性休克的血管活性药的使用可能持续数天,一般情况下不要突然停药。
控 制 感 染 和 病 灶 清 除
因为绝大多数脓毒性休克是细菌或真菌感染或混合性感染所致,因此控制感染对脓毒性休克尤为重要,恰当的抗生素治疗可在一定程度上降低脓毒性休克患儿的病死率。
脓毒性休克适用"降阶梯治疗"或"重拳出击"的原则,使用广谱、高效抗生素,多主张联合用药,尤其在病原不明确的情况下,应兼顾革兰阳性及阴性菌,并考虑到耐药菌的可能。同时应明确病灶,如化脓性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎、脓胸等,应及时手术,去除病灶或引流。
肾 上 腺 皮 质 激 素
重症休克尤高度可疑肾上腺皮质低功时(如流脑)、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时主张使用,目前一般不推荐大剂量、短疗程,而主张小剂量中疗程,氢化可的松3~5mg/(kg?d),甲泼尼龙2~3 mg/(kg?d),可用至7 d。
凝血障碍的治疗 凝血障碍存在于脓毒性休克的整个过程,应早期发现及时治疗,而不要到了明显的DIC时方开始治疗,早期可给予小剂量肝素5~10 U/kg皮下或静注,每6小时1次。若已明确有DIC时,则按DIC常规治疗。
凝 血 障 碍 的 治 疗
凝血障碍存在于脓毒性休克的整个过程,应早期发现及时治疗,而不要到了明显的DIC时方开始治疗,早期可给予小剂量肝素5~10 U/kg皮下或静注,每6小时1次。若已明确有DIC时,则按DIC常规治疗。
综 合 支 持 疗 法
保证氧供给,必要时及时插管机械通气,对ARDS可采用肺保护性通气策略。注意心、脑、肺、肝、肾功能的支持维护及纠正内环境紊乱,可采用血浆置换、连续血液滤过等血液净化疗法维持内环境稳定、清除炎症介质。
保证能量营养供给,维持血糖、血钙在正常范围。可酌情使用纳洛酮及自由基清除剂与钙通道阻滞剂等。国外对顽固性休克患儿采用体外膜肺方法挽救了部分患儿的生命,但国内尚未开展。
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