泌尿系损伤.ppt
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泌尿系损伤
分 类
病 理
1.出血：血肿、血尿、休克。
2.尿外渗：假性尿囊肿、感染。
肾损伤
?病因：
? 1.开放性损伤：
? 2.闭合性损伤：
?3.医源性损伤
?病理：根据损伤的程度分为以下类型
? 1.肾挫伤：形成肾瘀斑或包膜下血肿，包膜及黏膜完整，症状轻，可自愈。
?
?2.肾部分裂伤：肾部分实质及包膜破裂，黏膜破裂，有血尿、肾周血肿。
? 3.肾全层裂伤：肾实质裂伤外达包膜，内及黏膜，引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗，后果严重。
? 4.肾蒂撕裂伤：肾血管内膜断裂、栓塞、肾功能损害，撕裂、大出血、死亡。
继发病理改变
? 血肿、尿外渗? 感染? 脓肿? 败血症
? ? 假性尿囊肿
? ? 纤维化? 压迫? 肾积水
? ? 肾动脉狭窄 ? 高血压
? 肾实质损伤 ? 动静脉瘘、假性动脉瘤
临床表现：与肾损伤的程度有关。
1. 休 克: 严重的肾损伤及复合伤时。表 现形式。
2. 血 尿：多有，但与损伤程度不一致。
3. 疼 痛：与血肿、尿外渗和软组织损伤有关，绞痛、腹膜刺激征。
4. 腰部肿块：血肿、尿外渗和组织肿胀引起。
5. 发 热：血肿吸收、继发感染、寒战、高热。
诊断
?损伤的部位、程度、有无血肿和尿外渗、肾血管损伤、对侧肾功能
? 病史和体检：外伤史。做仔细的全身检查。
?实验室检查：血、尿常规检查。
?特殊检查：积极、适宜
? 1.B超：首选，能提示肾损伤的程度、肾周围血肿及尿外 渗情况、肾血管内膜损伤、血栓、闭塞。
?
? 2.CT 检查：可清晰显示肾损伤的程度，血肿及尿外渗范围，并可了解与周围组织及腹腔内其他脏器的关系。
? 3.IVU：评价肾损伤的程度、了解尿外渗的范围、肾功能、集合系统形态。
? 4.肾动脉造影：显示肾血管及肾实质的损伤情况，A-V瘘，选择性肾动脉栓塞、止血。
? 5.MRI：
治疗
? 原则：抢救生命，尽量保留肾脏
? 1.紧急处置：大出血及休克的患者需迅速给以输血、复苏等治疗。
? 2.保守治疗 ：1) 绝对卧床休息4~6周；2) 密切观察生命体征；3) 补充血容量及热量，维持水、电解质平衡；4) 预防感染；5) 镇静、止痛、止血。
? 3.手术治疗：
?1).开放性肾损伤：清创、缝合、引流、探查。
?2) 闭合性肾损伤：保守治疗期间的探查指征：a. 经积极抗休克后生命体征仍见改善；b. 血尿进行性加重 ，HB和RBC比容继续降低；c.腰、腹部肿块逐渐增大；d. 有腹腔脏器损伤可能。
? 4.并发症及其处理：血、尿外渗-假性尿囊肿，肾积水，肾血管性高血压，肾动静瘘及假性肾动脉瘤。
?
输尿管损伤
? 开放性手术损伤:
? 腔内泌尿外科检查及手术损伤：
? 放射性损伤：
? 治疗原则：恢复上尿路的通畅，保护患侧肾功能
? 早期诊断：伤后24h内、一期修复、置支架管，超过24h或损伤严重、肾造瘘、3月后手术修复
膀 胱 损 伤
?病因
?1.开放性损伤：弹片或锐器伤，常合并直肠、阴道伤。
?2. 闭合性损伤： 膀胱充盈时，下腹部遭打击等所致，骨盆骨折断端刺入膀胱。
?3. 医源性损伤：见于膀胱镜检，膀胱、前列腺、盆腔、 阴道等手术时。
病 理
?1.挫 伤：伤及膀胱黏膜或肌层，有血尿。
?2.膀胱破裂：
? 1). 腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿外渗到膀胱周围。
? 2). 腹膜内型：膀胱壁及腹膜均破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。
?3).混合性膀胱破裂
临 床 表 现
?1.休 克：出血、疼痛、腹膜炎、感染所致。
?2.血尿和排尿困难：
?3.腹 痛：腹膜刺激征、移动性浊音。
?4.尿 瘘：
诊 断
?1. 病史和体检：外伤史，腹膜炎体征。
?2. 导尿+膀胱注水试验：注入定量的生理盐水后片刻，回抽液体量过多或过少均提示膀胱破裂。
?3. X-ray检查：KUB平片可以发现有无骨折，膀胱造影可发现有无造影剂外溢。
治疗
? 原则：尿流改道避免尿液进一步外流，充分引流尿外渗，尽早闭合膀胱壁缺损
? 1.紧急处理：抗休克治疗、输血、补液、抗感染。
? 2.保守治疗：膀胱挫伤或仅有少量尿外渗时，保留导尿7~10天，预防感染。
? 3.手术治疗：探查膀胱及腹腔，修补膀胱裂口，充分引流尿外渗的部位。
? 并发症的处理：固定骨盆骨折、结肠造瘘、选择性盆腔血管栓塞术
尿 道 损 伤
?尿道分为两部分：
?1.前尿道：球部、阴茎体部。
?2.后尿道：前列腺部、膜部。
尿道损伤的病因及分类
? 开放性损伤：火器伤及锐器伤，有睾丸和阴茎的缺失
? 闭合性损伤：会阴部骑跨伤(球部损伤)、骨盆骨折(膜部损伤)
? 医源性损伤：经尿道的各种器械和腔内技术操作，球膜部损伤、直肠损伤
尿道损伤的病理变化
? 损伤程度：挫伤、裂伤、断裂
? 病理分期：
? 损伤期：伤后3天之内，局部出血、组织破坏、缺损，手术治疗效果好
? 炎症期：伤后3天-3周，局部水肿、炎症、继发感染，保守治疗(引流、抗炎)
? 狭窄期：伤后3周-3月，组织修复、纤维增生、瘢痕形成、尿道狭窄，不宜手术
临 床 表 现
?1. 尿道出血：或多或少。
?2. 疼痛：骨折、肿胀、尿外渗。
?3. 肿胀淤斑：血肿、尿外渗。
?4. 排尿困难及尿储留：
?5.休克：出血多，合并骨盆骨折
?6. 尿外渗：前尿道损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包饶的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至下腹壁。而后尿道损伤时，血液和尿液渗入到耻骨后间隙、前列腺和膀胱周围。
诊断
?损伤部位、损伤程度、有无合并损伤
? 1.病史和体检：受伤机制。
?2.导尿：检查尿道是否连续、完整。
?3.尿道造影：显示尿道损伤的部位和程度，造影剂外溢。
?4.尿道镜检：诊断和治疗。
治疗
?原则:恢复尿道连续性、尿流改道、引流尿外渗
? 前尿道：
?1. 挫伤或部分断裂：
?1).抗感染：
?2).留置尿管1~2周：
?2. 完全断裂：
?经会阴行尿道修补或尿道端端吻合术，留置尿管12~14天。
后 尿 道
?1.早期处理：
?膀胱造瘘：病情危急时。操作简单， 降低并发症。
?2 . 尿道会师术：
?3.尿道端端吻合术：
?4. 并发症的处理：尿道狭窄。
?
泌尿生殖系畸形
? 遗传因素 (内在)：生殖细胞(精子、卵子)的基因或染色体异常
? 环境因素(外在)：感染、药物、化学毒素等
? 一.肾囊性病变(cystic kidney disease)
? 1.单纯性肾囊肿(simple cyst of kideny)
? 偶发、腰痛、血尿、出血、感染
? 检查诊断：B超，CT，IVU
? 治疗：囊肿直径>5cm、 腰痛、肾实质受压、继发出血感染、血性囊液(恶性)
?腹膜后腔镜肾囊肿去顶揭盖术
? 2. 多囊肾(polysystic kidney)
? ADPKD 常染色体显性遗传：成人多囊肾、常见、家族遗传、100% 外显、男女均、子代50% 等
? ARPKD 常染色体隐性遗传：婴儿型多囊肾、少见
? 常染色体隐性：发病早、肾损害重、预后差、无有效治疗方法。
? 常染色体显性遗传：要腹部疼痛、血尿伴发感染、结石，肾功能不全 肾功能衰竭(40岁左右出现症状)
? 治疗:囊肿去顶减压术+肾固有筋膜剥脱术(手术时机的选择)
? 二.重复肾盂输尿管畸形及输尿管异位开口(duplex pelvis and ureter, ectopic ureter)
? 完全重复、不完全重复
? Meyer-Weigert定律
? 症状：腰腹部不适、疼痛，感染，结石
? 诊断：B超，IVU, CT, 逆行插管造影(找到异位开口)
? 手术指征：反复感染，结石，积水，肾功能受损
? 手术方法：重复肾切除，输尿管-输尿管、输尿管-膀胱吻合术。
? 三.尿道下裂(hypospadias)
? 病因：生殖结节腹侧纵行的尿生殖沟自后向前闭合过程停止所致。
? 临床表现：尿道外口位置异常+阴茎腹侧弯曲，龟头型，阴茎型，阴囊性，会阴型，合并隐睾、性别异常(染色体、性腺)
? 治疗：学龄前完成，矫正阴茎弯曲+尿道成型，恢复正常排尿和勃起功能
? 四.隐睾(cryptorchidism)
? 指睾丸停留在腹膜后、腹股沟管或阴囊入口处
? 机械性：睾丸引带异常或却如(单侧)，内分泌性：母体缺乏促性腺激素或睾丸对促性腺激素不敏感(双侧)
? 临床表现：阴囊空虚，体检可发现腹股沟部位的异位睾丸，不育、恶变
? 治疗：2岁以前，绒毛膜促性腺激素1000u 肌注 2/w, 睾丸固定术，隐睾切除术
? 五.包茎和包皮过长(phimosis and redundant prepuce)
? 包皮垢、反复感染、粘连、癌变、尿道口狭窄、包皮嵌顿
? 局部清洁，抗炎，包皮环切术
泌尿系损伤
分 类
病 理
1.出血：血肿、血尿、休克。
2.尿外渗：假性尿囊肿、感染。
肾损伤
?病因：
? 1.开放性损伤：
? 2.闭合性损伤：
?3.医源性损伤
?病理：根据损伤的程度分为以下类型
? 1.肾挫伤：形成肾瘀斑或包膜下血肿，包膜及黏膜完整，症状轻，可自愈。
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?2.肾部分裂伤：肾部分实质及包膜破裂，黏膜破裂，有血尿、肾周血肿。
? 3.肾全层裂伤：肾实质裂伤外达包膜，内及黏膜，引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗，后果严重。
? 4.肾蒂撕裂伤：肾血管内膜断裂、栓塞、肾功能损害，撕裂、大出血、死亡。
继发病理改变
? 血肿、尿外渗? 感染? 脓肿? 败血症
? ? 假性尿囊肿
? ? 纤维化? 压迫? 肾积水
? ? 肾动脉狭窄 ? 高血压
? 肾实质损伤 ? 动静脉瘘、假性动脉瘤
临床表现：与肾损伤的程度有关。
1. 休 克: 严重的肾损伤及复合伤时。表 现形式。
2. 血 尿：多有，但与损伤程度不一致。
3. 疼 痛：与血肿、尿外渗和软组织损伤有关，绞痛、腹膜刺激征。
4. 腰部肿块：血肿、尿外渗和组织肿胀引起。
5. 发 热：血肿吸收、继发感染、寒战、高热。
诊断
?损伤的部位、程度、有无血肿和尿外渗、肾血管损伤、对侧肾功能
? 病史和体检：外伤史。做仔细的全身检查。
?实验室检查：血、尿常规检查。
?特殊检查：积极、适宜
? 1.B超：首选，能提示肾损伤的程度、肾周围血肿及尿外 渗情况、肾血管内膜损伤、血栓、闭塞。
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? 2.CT 检查：可清晰显示肾损伤的程度，血肿及尿外渗范围，并可了解与周围组织及腹腔内其他脏器的关系。
? 3.IVU：评价肾损伤的程度、了解尿外渗的范围、肾功能、集合系统形态。
? 4.肾动脉造影：显示肾血管及肾实质的损伤情况，A-V瘘，选择性肾动脉栓塞、止血。
? 5.MRI：
治疗
? 原则：抢救生命，尽量保留肾脏
? 1.紧急处置：大出血及休克的患者需迅速给以输血、复苏等治疗。
? 2.保守治疗 ：1) 绝对卧床休息4~6周；2) 密切观察生命体征；3) 补充血容量及热量，维持水、电解质平衡；4) 预防感染；5) 镇静、止痛、止血。
? 3.手术治疗：
?1).开放性肾损伤：清创、缝合、引流、探查。
?2) 闭合性肾损伤：保守治疗期间的探查指征：a. 经积极抗休克后生命体征仍见改善；b. 血尿进行性加重 ，HB和RBC比容继续降低；c.腰、腹部肿块逐渐增大；d. 有腹腔脏器损伤可能。
? 4.并发症及其处理：血、尿外渗-假性尿囊肿，肾积水，肾血管性高血压，肾动静瘘及假性肾动脉瘤。
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输尿管损伤
? 开放性手术损伤:
? 腔内泌尿外科检查及手术损伤：
? 放射性损伤：
? 治疗原则：恢复上尿路的通畅，保护患侧肾功能
? 早期诊断：伤后24h内、一期修复、置支架管，超过24h或损伤严重、肾造瘘、3月后手术修复
膀 胱 损 伤
?病因
?1.开放性损伤：弹片或锐器伤，常合并直肠、阴道伤。
?2. 闭合性损伤： 膀胱充盈时，下腹部遭打击等所致，骨盆骨折断端刺入膀胱。
?3. 医源性损伤：见于膀胱镜检，膀胱、前列腺、盆腔、 阴道等手术时。
病 理
?1.挫 伤：伤及膀胱黏膜或肌层，有血尿。
?2.膀胱破裂：
? 1). 腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿外渗到膀胱周围。
? 2). 腹膜内型：膀胱壁及腹膜均破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。
?3).混合性膀胱破裂
临 床 表 现
?1.休 克：出血、疼痛、腹膜炎、感染所致。
?2.血尿和排尿困难：
?3.腹 痛：腹膜刺激征、移动性浊音。
?4.尿 瘘：
诊 断
?1. 病史和体检：外伤史，腹膜炎体征。
?2. 导尿+膀胱注水试验：注入定量的生理盐水后片刻，回抽液体量过多或过少均提示膀胱破裂。
?3. X-ray检查：KUB平片可以发现有无骨折，膀胱造影可发现有无造影剂外溢。
治疗
? 原则：尿流改道避免尿液进一步外流，充分引流尿外渗，尽早闭合膀胱壁缺损
? 1.紧急处理：抗休克治疗、输血、补液、抗感染。
? 2.保守治疗：膀胱挫伤或仅有少量尿外渗时，保留导尿7~10天，预防感染。
? 3.手术治疗：探查膀胱及腹腔，修补膀胱裂口，充分引流尿外渗的部位。
? 并发症的处理：固定骨盆骨折、结肠造瘘、选择性盆腔血管栓塞术
尿 道 损 伤
?尿道分为两部分：
?1.前尿道：球部、阴茎体部。
?2.后尿道：前列腺部、膜部。
尿道损伤的病因及分类
? 开放性损伤：火器伤及锐器伤，有睾丸和阴茎的缺失
? 闭合性损伤：会阴部骑跨伤(球部损伤)、骨盆骨折(膜部损伤)
? 医源性损伤：经尿道的各种器械和腔内技术操作，球膜部损伤、直肠损伤
尿道损伤的病理变化
? 损伤程度：挫伤、裂伤、断裂
? 病理分期：
? 损伤期：伤后3天之内，局部出血、组织破坏、缺损，手术治疗效果好
? 炎症期：伤后3天-3周，局部水肿、炎症、继发感染，保守治疗(引流、抗炎)
? 狭窄期：伤后3周-3月，组织修复、纤维增生、瘢痕形成、尿道狭窄，不宜手术
临 床 表 现
?1. 尿道出血：或多或少。
?2. 疼痛：骨折、肿胀、尿外渗。
?3. 肿胀淤斑：血肿、尿外渗。
?4. 排尿困难及尿储留：
?5.休克：出血多，合并骨盆骨折
?6. 尿外渗：前尿道损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包饶的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至下腹壁。而后尿道损伤时，血液和尿液渗入到耻骨后间隙、前列腺和膀胱周围。
诊断
?损伤部位、损伤程度、有无合并损伤
? 1.病史和体检：受伤机制。
?2.导尿：检查尿道是否连续、完整。
?3.尿道造影：显示尿道损伤的部位和程度，造影剂外溢。
?4.尿道镜检：诊断和治疗。
治疗
?原则:恢复尿道连续性、尿流改道、引流尿外渗
? 前尿道：
?1. 挫伤或部分断裂：
?1).抗感染：
?2).留置尿管1~2周：
?2. 完全断裂：
?经会阴行尿道修补或尿道端端吻合术，留置尿管12~14天。
后 尿 道
?1.早期处理：
?膀胱造瘘：病情危急时。操作简单， 降低并发症。
?2 . 尿道会师术：
?3.尿道端端吻合术：
?4. 并发症的处理：尿道狭窄。
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泌尿生殖系畸形
? 遗传因素 (内在)：生殖细胞(精子、卵子)的基因或染色体异常
? 环境因素(外在)：感染、药物、化学毒素等
? 一.肾囊性病变(cystic kidney disease)
? 1.单纯性肾囊肿(simple cyst of kideny)
? 偶发、腰痛、血尿、出血、感染
? 检查诊断：B超，CT，IVU
? 治疗：囊肿直径>5cm、 腰痛、肾实质受压、继发出血感染、血性囊液(恶性)
?腹膜后腔镜肾囊肿去顶揭盖术
? 2. 多囊肾(polysystic kidney)
? ADPKD 常染色体显性遗传：成人多囊肾、常见、家族遗传、100% 外显、男女均、子代50% 等
? ARPKD 常染色体隐性遗传：婴儿型多囊肾、少见
? 常染色体隐性：发病早、肾损害重、预后差、无有效治疗方法。
? 常染色体显性遗传：要腹部疼痛、血尿伴发感染、结石，肾功能不全 肾功能衰竭(40岁左右出现症状)
? 治疗:囊肿去顶减压术+肾固有筋膜剥脱术(手术时机的选择)
? 二.重复肾盂输尿管畸形及输尿管异位开口(duplex pelvis and ureter, ectopic ureter)
? 完全重复、不完全重复
? Meyer-Weigert定律
? 症状：腰腹部不适、疼痛，感染，结石
? 诊断：B超，IVU, CT, 逆行插管造影(找到异位开口)
? 手术指征：反复感染，结石，积水，肾功能受损
? 手术方法：重复肾切除，输尿管-输尿管、输尿管-膀胱吻合术。
? 三.尿道下裂(hypospadias)
? 病因：生殖结节腹侧纵行的尿生殖沟自后向前闭合过程停止所致。
? 临床表现：尿道外口位置异常+阴茎腹侧弯曲，龟头型，阴茎型，阴囊性，会阴型，合并隐睾、性别异常(染色体、性腺)
? 治疗：学龄前完成，矫正阴茎弯曲+尿道成型，恢复正常排尿和勃起功能
? 四.隐睾(cryptorchidism)
? 指睾丸停留在腹膜后、腹股沟管或阴囊入口处
? 机械性：睾丸引带异常或却如(单侧)，内分泌性：母体缺乏促性腺激素或睾丸对促性腺激素不敏感(双侧)
? 临床表现：阴囊空虚，体检可发现腹股沟部位的异位睾丸，不育、恶变
? 治疗：2岁以前，绒毛膜促性腺激素1000u 肌注 2/w, 睾丸固定术，隐睾切除术
? 五.包茎和包皮过长(phimosis and redundant prepuce)
? 包皮垢、反复感染、粘连、癌变、尿道口狭窄、包皮嵌顿
? 局部清洁，抗炎，包皮环切术
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