应用针刀疗法治疗2000例腰椎间盘突出症体会.rtf
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·应用针刀疗法治疗2000例腰椎间盘突出症体会
针刀医学
总目录| 腰椎间盘脱出(6) | 颈椎病(1) | 针刀(5) |
第三节 腰椎间盘突出症
【概述】
腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因之一，好发于30~50岁的体力劳动者或平时缺乏锻炼者。本病早期可用保守疗法，药物滴注等方法，消除水肿和炎症反应，能暂时缓解症状，但最终无法根除；外科椎间盘摘除术创伤较大，容易带来并发症；而针刀治疗可以不将椎间盘切除，只是松解粘连，将椎间盘瘢痕组织推离神经根和脊髓，症状即可消失。
本节主要介绍单侧椎间盘突出症的诊疗方法，中央型椎间盘突出症在下一节详述。
【病因病理】
正常椎间盘的弹性很大，能耐受巨大的压力。随年龄的增长和经常受挤压及扭转等外力的损伤，椎间盘原有结构可发生退变或破坏。过去认为是在退变的基础上，当椎间盘后部压力增加时发生纤维环破裂，髓核向后外侧突出，压迫神经根导致腰腿痛。但外科手术切除突出的椎间盘时，却找不到完整的髓核，而是纤维环和髓核混杂在一起的瘢痕组织。可见向后部逸出的不是髓核，而是瘢痕组织。椎体后部中线区有后纵韧带加强，所以瘢痕组织逸出的部位多在后外侧结构薄弱处，也正是脊神经根穿经神经孔的部位。
突出的瘢痕组织，随时间推移或因扭转伤，与神经根周围的系膜发生粘连，当神经根受牵拉时，引起临床症状。
正常情况下，坐骨神经在腿伸直达到最大运动范围时，神经根在神经孔内有0.5~1cm的滑动范围。发生粘连后，当大腿伸直时，神经根不能向外滑动，受牵拉产生疼痛。而骑自行车，因不牵拉神经根，所以可不出现疼痛。
【临床表现】
一、多发生于30~50岁的青壮年，男女无明显区别。患者多有反复腰痛发作史。
二、腰痛伴坐骨神经痛：是本病的主要症状。腰痛常局限于腰骶部附近，程度轻重不一。坐骨神经痛常为单侧。疼痛沿大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。行走多、久站或咳嗽、喷嚏、排便等腹压增高时均可使症状加重，休息后可缓解。疼痛多为间歇性，少数为持续性。
三、下肢麻木：多局限于小腿后外侧，足背、足外侧缘的麻木或皮肤感觉减退。
四、脊柱侧弯：多数患者有、程度不同的脊柱侧弯。侧弯多突向健侧。
五、压痛伴发射痛：用拇指深压棘突旁，在患部常有压痛，并向患侧下肢放射。
六、患侧直腿抬高试验阳性：病人仰卧，两下肢放平。先抬高健侧，记录能抬高的最大度数；再抬高患侧，当抬高到产生腰痛和下肢放射痛时，记录其抬高度数，严重者抬腿在15°~30°左右。再降低患侧至疼痛消失时，将踝关节背屈，症状立即出现，此为加强实验阳性，可与其他疾病引起的直腿抬高实验阳性相鉴别。
七、反射和感觉改变：神经根受累后，可发生运动功能和感觉障碍。腓肠肌肌张力减低，背伸肌力减弱。
腰2~3神经根受累时，膝反射减低；腰4神经根受累时，膝、跟腱反射减弱；腰5和骶1神经根受累时，跟腱反射减弱。神经根受累严重或过久，相应腱反射可消失。
八、X线检查：在正位平片上，腰椎侧弯是重要的X线表现，侧弯多数是由突出的间隙开始向健侧倾斜，患侧间隙较宽。侧位片可见腰椎生理前凸减小或消失，甚至向后凸，椎间盘突出的后方较宽，所谓前窄后宽表现。早期突出的椎间隙多无明显改变，晚期椎间隙可明显变窄，相邻椎体边缘有骨赘生成。
【诊断依据】
根据上述症状、体征和X线检查(X线所见不能作为本病的确诊依据，只作参考，但可协助排除排除腰椎其它骨质疾病如骨折、结核、肿瘤等)作出诊断。
【治疗依据的理论】
根据慢性软组织损伤、骨质增生和闭合性手术的理论，松解粘连，消除症状。
【治疗】
一、针刀治疗
患者取俯卧位，在治疗床上骨盆大剂量牵引50~100kg，目的是使腰椎关节距离拉大。在牵引十分钟后进行针刀治疗。在罹患椎间盘上位椎体患侧横突上进针刀，针体与横突背面垂直，刀口线与人体纵轴平行，当刀锋到达骨面后，向下转移刀峰，当到达横突下侧边缘时针刀沿下侧边缘伸入1～2mm，然后将刀峰沿横突边缘向内侧移动，当移动到遇骨性阻碍时说明到达横突根部神经孔上外侧，此时将针体向肢体下侧倾斜，将刀锋转动90°使刀口线与神经孔内侧的骨性边缘平行，针刀沿神经孔的内侧边缘转动式前进，随旋转将针体向人体的上段倾斜，当针体与人体的上段约成30°时，如病人下肢坐骨神经有酸胀感，说明此时刀峰已经到达逸出的瘢痕组织与神经根之间，则沿神经根方向切开2~3刀出针。
二、手法治疗
针刀治疗后，立即做连续提腿复位手法，使其复位。
连续提腿复位手法操作过程：病人俯卧治疗床上，第一助手将患者膝关节屈曲90°，使小腿与大腿垂直，该助手站于治疗床上，靠近患者膝关节，弯腰握住患者双踝关节上缘；医者和第二助手站于治疗床两侧，用双手拇指指腹压于患椎旁压痛点(引起放射痛之点)上，二人各压住自己的一边。
第一助手将双小腿垂直提起，使患者髂前上棘离开床面为止。在第一助手提双小腿的同时，术者和第二助手双拇指一齐下压椎旁压痛点。用力的方向与脊柱矢状面呈45°角。当第一助手放下小腿，患者膝部着床时，术者和第二助手也同时松开。
第一助手见患者膝部已着床面，术者和第二助手已松开后，再提起患者的双小腿，高度如前。术者和第二助手在第一助手提起小腿的同时，再一次用双拇指按压患椎两侧压痛点。如此连续提压15~20次。
将患者小腿放下、伸直，检查患椎两侧压痛点；无放射痛或放射痛明显减轻，即可停止整复，如放射痛无改变，可再做一遍；但一般不超过三遍。
手法结束后按脊柱外伤病人搬运方法，送回病房。在搬送时保持患者身躯干直，仰卧于病床上，下肢可做屈伸活动，但躯干不得任意活动，更不得坐起，在床上可翻身，但也必须保持身体平直，不能扭转腰部，大小便时要保持腰部分前凸位。需卧床三周。
连续提腿复位手法的治疗机理和力学分析：
提腿复位手法是以人体一部分脊柱和大腿为杠杆，患者和第二助手的双拇指为支点，形成一个倒杠杆力，这个杠杆的一端是膝部，另一端是患椎以上三个椎体的位置，一般在腰1和腰2位置，这样杠杆的上段是三至四个椎体的长度，下段是患椎以下骶部和大腿的长度。按人体的一般长度计算，下段长度相当于上段长度五倍左右。按杠杆原理，在下段末端膝部加一公斤的力，在腰1、腰2位置就产生5 Kg的力。青壮年提腿力在20 Kg左右，这样上端就产生100 Kg的力。支点的力是两端力的总和，支点力就是120 Kg (术者和第二助手向下用力，借助医生本身的体重，又便于用力，一般是可以抵抗住这一杠杆力的。连续四、五次就要休息一、两分钟)。
由于这样强大的支点力，通过肌肉传递，直接作用于后纵韧带两侧的纤维环，推动其还纳。
其次，这种复位法，使椎间盘上下的椎体对椎间盘产生了一种连续的活动着的剪力，这种剪力加上两侧的支点力，强迫椎间盘还纳。
另外，这种复位法使腰椎做连续的过伸运动，使患椎周围的软组织得到松解，使前纵韧带被拉长，这样还纳的椎间盘就不会受到迫使椎间盘后突的剪力的作用. ......
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第三节 腰椎间盘突出症
【概述】
腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因之一，好发于30~50岁的体力劳动者或平时缺乏锻炼者。本病早期可用保守疗法，药物滴注等方法，消除水肿和炎症反应，能暂时缓解症状，但最终无法根除；外科椎间盘摘除术创伤较大，容易带来并发症；而针刀治疗可以不将椎间盘切除，只是松解粘连，将椎间盘瘢痕组织推离神经根和脊髓，症状即可消失。
本节主要介绍单侧椎间盘突出症的诊疗方法，中央型椎间盘突出症在下一节详述。
【病因病理】
正常椎间盘的弹性很大，能耐受巨大的压力。随年龄的增长和经常受挤压及扭转等外力的损伤，椎间盘原有结构可发生退变或破坏。过去认为是在退变的基础上，当椎间盘后部压力增加时发生纤维环破裂，髓核向后外侧突出，压迫神经根导致腰腿痛。但外科手术切除突出的椎间盘时，却找不到完整的髓核，而是纤维环和髓核混杂在一起的瘢痕组织。可见向后部逸出的不是髓核，而是瘢痕组织。椎体后部中线区有后纵韧带加强，所以瘢痕组织逸出的部位多在后外侧结构薄弱处，也正是脊神经根穿经神经孔的部位。
突出的瘢痕组织，随时间推移或因扭转伤，与神经根周围的系膜发生粘连，当神经根受牵拉时，引起临床症状。
正常情况下，坐骨神经在腿伸直达到最大运动范围时，神经根在神经孔内有0.5~1cm的滑动范围。发生粘连后，当大腿伸直时，神经根不能向外滑动，受牵拉产生疼痛。而骑自行车，因不牵拉神经根，所以可不出现疼痛。
【临床表现】
一、多发生于30~50岁的青壮年，男女无明显区别。患者多有反复腰痛发作史。
二、腰痛伴坐骨神经痛：是本病的主要症状。腰痛常局限于腰骶部附近，程度轻重不一。坐骨神经痛常为单侧。疼痛沿大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。行走多、久站或咳嗽、喷嚏、排便等腹压增高时均可使症状加重，休息后可缓解。疼痛多为间歇性，少数为持续性。
三、下肢麻木：多局限于小腿后外侧，足背、足外侧缘的麻木或皮肤感觉减退。
四、脊柱侧弯：多数患者有、程度不同的脊柱侧弯。侧弯多突向健侧。
五、压痛伴发射痛：用拇指深压棘突旁，在患部常有压痛，并向患侧下肢放射。
六、患侧直腿抬高试验阳性：病人仰卧，两下肢放平。先抬高健侧，记录能抬高的最大度数；再抬高患侧，当抬高到产生腰痛和下肢放射痛时，记录其抬高度数，严重者抬腿在15°~30°左右。再降低患侧至疼痛消失时，将踝关节背屈，症状立即出现，此为加强实验阳性，可与其他疾病引起的直腿抬高实验阳性相鉴别。
七、反射和感觉改变：神经根受累后，可发生运动功能和感觉障碍。腓肠肌肌张力减低，背伸肌力减弱。
腰2~3神经根受累时，膝反射减低；腰4神经根受累时，膝、跟腱反射减弱；腰5和骶1神经根受累时，跟腱反射减弱。神经根受累严重或过久，相应腱反射可消失。
八、X线检查：在正位平片上，腰椎侧弯是重要的X线表现，侧弯多数是由突出的间隙开始向健侧倾斜，患侧间隙较宽。侧位片可见腰椎生理前凸减小或消失，甚至向后凸，椎间盘突出的后方较宽，所谓前窄后宽表现。早期突出的椎间隙多无明显改变，晚期椎间隙可明显变窄，相邻椎体边缘有骨赘生成。
【诊断依据】
根据上述症状、体征和X线检查(X线所见不能作为本病的确诊依据，只作参考，但可协助排除排除腰椎其它骨质疾病如骨折、结核、肿瘤等)作出诊断。
【治疗依据的理论】
根据慢性软组织损伤、骨质增生和闭合性手术的理论，松解粘连，消除症状。
【治疗】
一、针刀治疗
患者取俯卧位，在治疗床上骨盆大剂量牵引50~100kg，目的是使腰椎关节距离拉大。在牵引十分钟后进行针刀治疗。在罹患椎间盘上位椎体患侧横突上进针刀，针体与横突背面垂直，刀口线与人体纵轴平行，当刀锋到达骨面后，向下转移刀峰，当到达横突下侧边缘时针刀沿下侧边缘伸入1～2mm，然后将刀峰沿横突边缘向内侧移动，当移动到遇骨性阻碍时说明到达横突根部神经孔上外侧，此时将针体向肢体下侧倾斜，将刀锋转动90°使刀口线与神经孔内侧的骨性边缘平行，针刀沿神经孔的内侧边缘转动式前进，随旋转将针体向人体的上段倾斜，当针体与人体的上段约成30°时，如病人下肢坐骨神经有酸胀感，说明此时刀峰已经到达逸出的瘢痕组织与神经根之间，则沿神经根方向切开2~3刀出针。
二、手法治疗
针刀治疗后，立即做连续提腿复位手法，使其复位。
连续提腿复位手法操作过程：病人俯卧治疗床上，第一助手将患者膝关节屈曲90°，使小腿与大腿垂直，该助手站于治疗床上，靠近患者膝关节，弯腰握住患者双踝关节上缘；医者和第二助手站于治疗床两侧，用双手拇指指腹压于患椎旁压痛点(引起放射痛之点)上，二人各压住自己的一边。
第一助手将双小腿垂直提起，使患者髂前上棘离开床面为止。在第一助手提双小腿的同时，术者和第二助手双拇指一齐下压椎旁压痛点。用力的方向与脊柱矢状面呈45°角。当第一助手放下小腿，患者膝部着床时，术者和第二助手也同时松开。
第一助手见患者膝部已着床面，术者和第二助手已松开后，再提起患者的双小腿，高度如前。术者和第二助手在第一助手提起小腿的同时，再一次用双拇指按压患椎两侧压痛点。如此连续提压15~20次。
将患者小腿放下、伸直，检查患椎两侧压痛点；无放射痛或放射痛明显减轻，即可停止整复，如放射痛无改变，可再做一遍；但一般不超过三遍。
手法结束后按脊柱外伤病人搬运方法，送回病房。在搬送时保持患者身躯干直，仰卧于病床上，下肢可做屈伸活动，但躯干不得任意活动，更不得坐起，在床上可翻身，但也必须保持身体平直，不能扭转腰部，大小便时要保持腰部分前凸位。需卧床三周。
连续提腿复位手法的治疗机理和力学分析：
提腿复位手法是以人体一部分脊柱和大腿为杠杆，患者和第二助手的双拇指为支点，形成一个倒杠杆力，这个杠杆的一端是膝部，另一端是患椎以上三个椎体的位置，一般在腰1和腰2位置，这样杠杆的上段是三至四个椎体的长度，下段是患椎以下骶部和大腿的长度。按人体的一般长度计算，下段长度相当于上段长度五倍左右。按杠杆原理，在下段末端膝部加一公斤的力，在腰1、腰2位置就产生5 Kg的力。青壮年提腿力在20 Kg左右，这样上端就产生100 Kg的力。支点的力是两端力的总和，支点力就是120 Kg (术者和第二助手向下用力，借助医生本身的体重，又便于用力，一般是可以抵抗住这一杠杆力的。连续四、五次就要休息一、两分钟)。
由于这样强大的支点力，通过肌肉传递，直接作用于后纵韧带两侧的纤维环，推动其还纳。
其次，这种复位法，使椎间盘上下的椎体对椎间盘产生了一种连续的活动着的剪力，这种剪力加上两侧的支点力，强迫椎间盘还纳。
另外，这种复位法使腰椎做连续的过伸运动，使患椎周围的软组织得到松解，使前纵韧带被拉长，这样还纳的椎间盘就不会受到迫使椎间盘后突的剪力的作用. ......
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