AMI溶栓疗法参考方案 .doc
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参见附件(33KB)。
急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案
一、原则
应在急性心肌梗塞发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶拴的时间，目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件
1. 持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。
2. 相邻两个或更多导联sT段抬高在肢体导联>0.1mv、胸导>0.2 mV。
3. 发病≤6小时者。
4. 若患者来院时已是发病后6一12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴严重胸痛者仍可溶栓。
5.·年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择.
三、禁忌证
1、两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)，做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性，心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2、高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥2l·3/13·3 kPa(160/100mmHg)者。
3、高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4、有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5、有出血性视网膜病史。
6、各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7、严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤：溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一) 即刻口服水溶性阿司匹林0.15-0.3 g，以后每日 0.15～0.3 g，3-5日后改为50~150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(二)静脉用药种类及方法
1、 尿激酶(UK)：150万IU(约2.2万IU/kg)用10 ml生理盐水溶解，再加人100ml5%一10%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，皮下注射肝素7 500 u，每12小时一次，持续3-5天。
2、 链激酶(SK)或重组链激酶(rSK)：150万U用10 ml生理盐水溶解，再加人100ml 5%~10%葡萄糖液体中，60分钟内滴人。
3、 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt--PA)：用rt-PA前先给予肝素5 000 u静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA：
(1)国际习用加速给药法：15 mg静脉推注，0.75 mg/kg (不超过50 mg)30分钟内静脉滴注，随后0.5 mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。
(2)近期国内试用小剂量法：8mg静脉推注，42 rng于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。
rt-PA滴注完毕后应用肝素每小时700-1 000 U，静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒，以后皮下注射肝素 7 500 U，每12小时一次，持续3~5天。
五、监测顷目：
(一)临床监测项目
1. 症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
2. 心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后 3小时内每半小时复查一次12导联心电图，(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图，导联电极位置应严格固定。
(二)用肝素者需监测凝血时间
可用Lee White三管法，正常为4-12分钟；或APTT法，正常为35-45秒。
(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。
六、冠状动脉再通的临床指征
(一)直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMl分级，达到Ⅱ、Ⅲ级者表明血管再通。
(二)间接指征
l、心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。
2.胸痛自输人溶栓剂开后2～3小时内基本消失。
3.输人溶栓剂后2-3小时内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CKl6小时以内。
具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3组合不能判定为再通。对发病后6一l 2小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用)，有待以后进一步探讨。
七、溶栓治疗的并发症
(一)出血
1.轻度：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
2.重度：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。
3.危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
(二)再灌注性心律失常，注意其对血液动力学影响。
(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或 rSK)等。
八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
1、再度发生胸痛，持续≥半小时，含服硝酸甘油片不能缓解。
2、ST段再度抬高。
3、血清CK-MB酶水平再度升高。
上述三项中具备两项者考虑冠状动状再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但 SK或rSK不能重复用，可改用其他溶栓剂。
九、疗效估价
(一)心肌梗塞范围
I.急性早期ST段抬高的导联，R波未消失，提示尚有存活心肌。
2.随着病程的进展，异常Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。
(二)溶栓后住院期并发症发生率(5周内)
1、急性肺水肿，具明显的临床症状或x线征象。
2、心原性休克。
3、严重的心律失常：室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞。
4、室壁瘤。
5、室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。
(三)心功能状态与左室重塑
1.X线远达片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比值。
2.超声心动图和(或)核素心血池检查：观察有无左室扩张，室壁运动异常，室壁瘤，心室收缩和(或)舒张功能异常等。
(四)病死率及随访观察
I.住院病死率(5周)及死因(心胜性死亡或非心脏性死亡)
2.长期随访，每半年全面复查一次(包括心功能检测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做死因调查)。
二级预防和溶栓后心肌缺血评估，以及进一步的介入 (PTCA)或冠状动脉旁路术(CABG)等治疗的必要性选择，在随访期中定期进行。
急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案
一、原则
应在急性心肌梗塞发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶拴的时间，目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件
1. 持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。
2. 相邻两个或更多导联sT段抬高在肢体导联>0.1mv、胸导>0.2 mV。
3. 发病≤6小时者。
4. 若患者来院时已是发病后6一12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴严重胸痛者仍可溶栓。
5.·年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择.
三、禁忌证
1、两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)，做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性，心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2、高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥2l·3/13·3 kPa(160/100mmHg)者。
3、高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4、有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5、有出血性视网膜病史。
6、各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7、严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤：溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一) 即刻口服水溶性阿司匹林0.15-0.3 g，以后每日 0.15～0.3 g，3-5日后改为50~150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(二)静脉用药种类及方法
1、 尿激酶(UK)：150万IU(约2.2万IU/kg)用10 ml生理盐水溶解，再加人100ml5%一10%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，皮下注射肝素7 500 u，每12小时一次，持续3-5天。
2、 链激酶(SK)或重组链激酶(rSK)：150万U用10 ml生理盐水溶解，再加人100ml 5%~10%葡萄糖液体中，60分钟内滴人。
3、 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt--PA)：用rt-PA前先给予肝素5 000 u静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA：
(1)国际习用加速给药法：15 mg静脉推注，0.75 mg/kg (不超过50 mg)30分钟内静脉滴注，随后0.5 mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。
(2)近期国内试用小剂量法：8mg静脉推注，42 rng于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。
rt-PA滴注完毕后应用肝素每小时700-1 000 U，静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒，以后皮下注射肝素 7 500 U，每12小时一次，持续3~5天。
五、监测顷目：
(一)临床监测项目
1. 症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
2. 心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后 3小时内每半小时复查一次12导联心电图，(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图，导联电极位置应严格固定。
(二)用肝素者需监测凝血时间
可用Lee White三管法，正常为4-12分钟；或APTT法，正常为35-45秒。
(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。
六、冠状动脉再通的临床指征
(一)直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMl分级，达到Ⅱ、Ⅲ级者表明血管再通。
(二)间接指征
l、心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。
2.胸痛自输人溶栓剂开后2～3小时内基本消失。
3.输人溶栓剂后2-3小时内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CKl6小时以内。
具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3组合不能判定为再通。对发病后6一l 2小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用)，有待以后进一步探讨。
七、溶栓治疗的并发症
(一)出血
1.轻度：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
2.重度：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。
3.危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
(二)再灌注性心律失常，注意其对血液动力学影响。
(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或 rSK)等。
八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
1、再度发生胸痛，持续≥半小时，含服硝酸甘油片不能缓解。
2、ST段再度抬高。
3、血清CK-MB酶水平再度升高。
上述三项中具备两项者考虑冠状动状再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但 SK或rSK不能重复用，可改用其他溶栓剂。
九、疗效估价
(一)心肌梗塞范围
I.急性早期ST段抬高的导联，R波未消失，提示尚有存活心肌。
2.随着病程的进展，异常Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。
(二)溶栓后住院期并发症发生率(5周内)
1、急性肺水肿，具明显的临床症状或x线征象。
2、心原性休克。
3、严重的心律失常：室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞。
4、室壁瘤。
5、室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。
(三)心功能状态与左室重塑
1.X线远达片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比值。
2.超声心动图和(或)核素心血池检查：观察有无左室扩张，室壁运动异常，室壁瘤，心室收缩和(或)舒张功能异常等。
(四)病死率及随访观察
I.住院病死率(5周)及死因(心胜性死亡或非心脏性死亡)
2.长期随访，每半年全面复查一次(包括心功能检测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做死因调查)。
二级预防和溶栓后心肌缺血评估，以及进一步的介入 (PTCA)或冠状动脉旁路术(CABG)等治疗的必要性选择，在随访期中定期进行。
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