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编号:15233
血液净化技术应用.ppt
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    血液净化技术blood purification在临床上的应用!

    定义或概念

    * 通过体外技术清除或补充体内(血液内)的某些物质。

    哪些技术？

    * 弥散：浓度梯度

    * 对流：压力

    * 超滤：压力

    * 吸附：膜功能

    哪些类型？

    * 血透

    * 血滤

    * 透析滤过

    * 血浆置换

    * 血液灌流

    * 全血/血浆吸附

    * 生物性

    * 腹透

    基本组成

    * 机器设备(包括水处理)

    * 耗材：专用、通用

    * 血管通路

    * 其它：NS、肝素等

    临床应用

    * 肾脏领域

    * 肾外领域

    肾脏领域

    * 各种原因致肾功能衰竭：急慢性

    * 各种并发症：水、电解质紊乱

    血管通路的几个里程碑

    * Scribner 动-静脉外瘘 1960

    * Cimino-Brescia动-静脉内瘘 1966

    * PTFE血管移植1973

    * 双腔套管的插管 1980

    * 带套的中央静脉插管1990

    血管通路的分类

    * 永久性

    * 临时性

    连续性肾脏替代疗法

    * 持续的血液净化

    * 缓慢的血液净化

    * 尽可能地模仿肾脏功能

    CRRT与IHD的比较

    CRRT IHD

    物质清除 缓慢、连续、随时间断、高效

    血容量 变化小变化大

    酸碱平衡 缓慢纠正快速纠正

    代谢控制 良好间断性

    内环境 影响小影响大

    营养支持 可行不可行

    CRRT与IHD的比较

    CRRT IHD

    血管通路 A-V、V-V 同CRRT

    血流量 低 高

    滤器 粗、短 长、大

    透析液 低流量 高流量

    置换液 低流量 高流量

    时间 长 短

    液体平衡 精度高 精度低

    CRRT 的临床应用

    * 急性肾衰(ARF)伴心血管衰竭

    * ARF伴脑水肿

    * ARF伴高分解代谢

    * 系统性炎症反应综合症(SIRS)

    * ARDS

    * 挤压综合症

    * 急性坏死性胰腺炎

    * 肝性脑病

    * 药物中毒

    人工肝支持系统的应用指征

    * 暴发性、可逆性肝功能衰竭；

    * 肝移植前的过渡时期；

    * 肝移植术后肝功能衰竭的治疗；

    * 血型不合移植术前/后凝集素抗体去除；

    * 术前/后去除抗供体抗体；

    人工肝支持系统的种类

    * 非生物型人工肝脏：

    血液透析，血液滤过，血液透析滤过，连续性肾脏替代疗法，血浆置换，血液灌流，血浆灌流，联合滤过-吸附系统，白蛋白透析等；

    * 生物型人工肝脏：

    体外肝脏灌流，混合性人工肝，包裹肝细胞体内输注等；

    非生物型人工肝脏

    * 应用弥散、对流、吸附等机制清除毒素；

    * 单一应用效果往往不佳，现常采用基于CRRT的联合技术，如：CVVH+血浆置换，CRRT+血液灌流；

    * 患者生存率很少超过20%；

    * 联合滤过-吸附系统可能有较好的前景，如：FPSA，MARS，MDS，等；

    生物型人工肝脏

    * 除具有解毒作用外，尚有替代合成、代谢、排泄等功能；

    * 体外肝脏灌流装置复杂、技术烦琐、长期维持困难以及存在免疫反应等缺点已很少采用；

    * 混合性人工肝以各种中空纤维膜为支架，将游离单克隆肝细胞株或肝酶提取物附着在支架上；

    Apheresis血浆净化

    离心分离

    * 原理：不同成分的比重

    * 方法：间歇法连续法

    时间长 时间断

    体外血量多体外血量少

    膜分离

    * 单纯血浆交换PE

    * 二重膜滤过法：DFPP

    * 冷却过滤cvyofltration

    * 盐析法salt-amino acid coprecipitation

    * 特异吸附

    * 非特异吸附

    活性碳吸附

    * 100-5000分子量

    * 疏水结合

    * 中分子物质、芳香族氨基酸

    * 药物：农药、抗心律失常、安眠药等

    血液成分分离

    * 清除白细胞：leukaphersis

    * 白血球处理

    * 末稍血干细胞采集

    清除白细胞：

    * 方法：离心、滤过、吸附

    * 作用：清除白细胞、炎症细胞

    * 抑制细胞因子

    * 抑制免疫

    清除白细胞适应征

    * 白细胞增多，白血病

    * 炎症性肠病

    * 败血症

    * 移植后急性排异

    * 神经：重症肌无力、格林-巴利

    * 类风关

    置换液

    * 电解质组成于渗透压

    * 无脏器、组织、损害：积蓄

    * 无过敏反应

    * 无病毒感染危险

    * 可大量快速输注

    * 价格便宜

    置换液种类

    * 新鲜血浆：冷冻、非冷冻

    * 血浆成分：

    * 白蛋白

    * 免疫球蛋白

    * 凝血因子

    *代用血浆：

    * Dextran

    *其他：淀粉类

    类风关治疗方法

    * 基础疗法

    * 理疗

    * 药物：NSAID，激素抗风湿，免疫抑制

    * 血浆净化

    * 外科

    RA血浆净化适应

    * 对药物抵抗，有活动

    * 药物的副作用而不能继续用药

    * RF及IC高、r-球蛋白高、高粘

    * 恶性RA

    RA的血浆净化方法：

    * PE、DFPP，冷却，免疫吸附，清除白细胞

    * 2000-3000ml血浆处理

    * 频度：开始2-3次、周

    * 以后2-4次、月

    SLE的血浆净化

    * 清除免疫复合物

    * 网状内皮系统功能正常化

    * 免疫调整

    SLE血浆净化指征

    * 急进性肾炎

    * 脑病

    * 难治性：

    * 自身抗体、免疫复合物高

    * 冷球蛋白血症、r-球蛋白、高粘

    SLE血浆净化方法

    * PE、DFPP，免疫吸附：dsDNA，抗心磷脂抗体

    * 2000-4000ml血浆

    * 频度：2-3次、周

    血液病

    * ABO血型不合骨髓移植

    * 高粘综合征

    * 血栓性微小血管症

    * TTP

    * HUS

    ABO血型不合骨髓移植

    * 副作用：洛血，造红素延迟

    * 处理：供体：骨髓清除红细胞

    * 受体：抗A、抗B抗体除去

    TTP血浆净化

    * 1-3日：1次、天

    * 4-9日：1次、隔日

    * 以后视病情

    * 新鲜血浆置换

    血脂分离历史演变

    * 非选择性的血浆置换

    * 半选择性的二重滤过血浆置换法

    * 高选择性的血脂分离技术

    * 其它新技术

    非选择性的血浆置换

    * 异常血浆非选择性的分离丢弃

    * 血浆的有形成分及所补充的平衡液和白蛋白输回体内

    * 离心分离法和模式分离法

    * 置换量：每次2-4.5升血浆

    * 频度：取决于病情严重程度及疗效

    * 缺点：HDL、白蛋白、免疫球蛋白等有益成分被去除；耗用血浆置换液过多。

    * 目前已很少应用。

    半选择性的二重滤过血浆置换法(MDF)

    * 利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的去除范围。

    * 治疗后血脂的下降百分比：

    LDL-c 61%HDL-c42%

    纤维蛋白原54%Lp(a) 58%

    * 同时伴大分子的丢失：

    IgM55% ,IgG27%, α2-巨球蛋白 49%

    (来自REMUKAST研究)

    高选择性的血脂分离技术

    * 免疫吸附法(immunoadsorption IMAL)

    * 糖酐脂纤维素吸附法(dextran sulfate cellulose adsorption DSCA)

    * 肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统(Heparin-mediated ExtracorporealLDL: fibrinogen Precipitation system HELP)

    糖酐脂纤维素吸附法DSCA

    * 日本KanekaLiposorber系统

    * 原理：多聚阴离子复合物作为吸附剂中的亲和性配体，模拟LDL受体上结合位点中富含阴离子的序列。

    * 其中：糖酐脂(DS)亲和力高、毒性低、电荷密度和分子量适当。

    * DS共价交联于珠孔状纤维素后应用于临床治疗。

    肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统HELP

    * 德国Braun Melsangen公司。

    * 全血分离后，血细胞成分回输，血浆与等量肝素(10万U/L)醋酸缓冲液(Ph 4.85)混合。

    * 低PH环境时，在肝素诱导下沉淀纤维蛋白原和血脂 ，LDL 被沉淀后经聚碳酸膜过滤器除掉。

    * 无LDL的血浆经肝素吸附，重碳酸盐透析，并去除过多的盐和水后，输回病人体内。

    * 脂蛋白的全血直接吸附法(Direct adsorption of lipoprotein from whole blood DALI)

    德国Fresenius Dali系统

    DALI

    * 改良的血液灌流(hemoperfusion)方法

    * 原理：运用带负电荷的聚丙烯与带正电荷的ApoB相互作用，使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酰胺珠上。

    * 优点：使用简单、治疗所需时间短、安全、耐受好。

    * 具有很大的竞争力和潜力。

    各种方法之间的比较

    * 目前在具体选择上看法不一，仅有部分不全面的比较研究。

    小结

    * 短期应用，各种方法在降脂方面的疗效相似。

    * 对于降低纤维蛋白原，以HELP为优，DSCA稍差，IMAL次于DSCA而优于DALI。

    * DSCA和HELP能降低凝血因子，IMAL和DALI则对凝血无影响。

    * 选择性和生物相容性有所不同。

    * 长期治疗的区别尚在研究中。

    血脂分离的疗效

    * 调节血脂

    * 氧化与抗氧化

    * 血液流变学的改善

    * 内皮功能的改善

    * 其他

    调节血脂

    * 大量的临床资料显示，治疗后TC、LDL-c、ApoB、Lp(a)和TG的急性下降百分比分别为61%、77%、75%、76%和62%，长期治疗的下降百分比分别为46%、49%、45%、28%和38%。

    * 同时发现，治疗后LDL的亚型发生改变，LDL1、LDL2、LDL3的量相对升高，LDL5、LDL6的量则相对减少，且与其治疗前的水平和TG的浓度有关，提示小而密的LDL的减少，致动脉粥样硬化性降低 。

    血液流变学的改善

    * Fadul JE在研究中发现，治疗后血浆纤维蛋白原、血粘度及红细胞聚集性明显下降，而红细胞压积保持不变。

    改善血流动力学

    血浆粘度降低15%

    红细胞聚集降低50%

    红细胞通透力升高15%

    组织氧分压升高20-30%

    血粘度的这种变化，相当于血细胞比容降低8%

    这些参数的变化是由血浆纤维蛋白原和LDL共同带来的

    内皮功能的改善

    * 证实：血脂分离后，血脂的大幅度下降改善了内皮功能及其所介导的血管活性。

    * 发现：DSCA治疗后，缓激肽(BK)、一氧化氮(NO)及环腺苷一磷酸(cAMP)升高。

    * 原因：DS表面的负电荷激活内源性凝血途径，血浆舒血管素作为高分子量激肽原产生大量的BK。......（后略) ......