毒蛇咬伤的诊断与治疗.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1688KB)。
?毒蛇咬伤的诊断与治疗
? (广州中医药大学第一附院蛇伤中心 李信平)
? 什么是毒蛇？它有哪些特征？
? 牙齿有毒，咬了人或动物，会使人或动物中毒甚至死亡的蛇，叫毒蛇。它的特征是，其口内具有毒囊和毒器，毒器包括导管和毒牙。
? 毒囊是唾液腺演化而来，内装毒液，位于上颌咬肌的下方，在捕食过程中，咬肌的收缩，毒液顺导管经毒牙注入食物，致使被咬的猎物中毒。毒液又能帮助对蛋白质的分解消化。
毒牙可分为前沟牙，后沟牙和管牙。不同类型的毒蛇，毒牙亦不一样，因而在 分类学上，毒蛇分为前沟牙类，如眼镜蛇科和海蛇科蛇，其牙属前沟牙；如蝰科(包括蝰亚科和蝮亚科)其牙属管牙类；游蛇科的毒蛇其牙属后沟牙类。
毒牙种类
我国常见有哪些毒蛇？它们分布情况怎样？
? 现已发现，我国现有蛇类200多种，有毒的占48种，其中常见的主要毒蛇有11种。大部分蛇种集中于长江以南、西南各省，现将常见的主要10种毒蛇的形态及其分布介绍如下。
? 按所含毒素分类可分为三类：一类为神经毒蛇：银环蛇、金环蛇、海蛇；二类为血循毒蛇：尖吻蝮蛇(五步蛇)、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇；第三类为混合毒蛇：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇。
? 1)银环蛇：俗称过基峡、白节黑、金钱白花蛇、银甲带、银包铁等。
? 主要含有神经毒素(损害人的外周神经系统)。头椭圆形，全身体背有白环和黑环相间排列，白环较窄，尾细长，体长1米左右。分布在安徽、淅江、福建、台湾、湖北、 湖南、广东、广西、海南、贵州、云南。栖息於平原、 丘陵的多水地带或山坡、田野、路旁。
? 2)金环蛇：俗称金甲带、铁包金、国公棍、佛蛇等。
? 其毒素为神经毒素。头椭圆形，全身体背有黄环和黑环相间排列， 两环宽窄大致相等，尾短圆钝，体长1.2-1.5米。分布在福建、江西、广东、广西、海南和云南。 活动于平原、丘陵、山地丛林、塘边、溪沟边和住宅附近。
? 3)海蛇：本科蛇终生栖于海中，尾扁似桨，与眼镜蛇科同属前沟牙类毒蛇，系神经毒类。
? 我国海域有16种，分布较广、数量较多的有如下几种：(1)青环海蛇；(2)环纹海蛇；(3)平颏海蛇；(4)小头海蛇；(5)长吻海蛇；(6)海蝰。
? 4)眼镜蛇：俗称饭铲头、吹风蛇、饭匙头等。含有混合性毒素(即有神经毒素又有血循毒素)。
? 头椭圆形，颈部背面有白色眼镜架状斑纹，激怒时其前身1/3竖起，颈部膨扁，发″呼呼″之声，体背黑褐色，间有十多个黄白色横斑，体长可达2米。
? 分布於安徽、淅江、江西、福建、台湾、湖北、湖南、广东、海南、广西、贵州、云南、四川。生活于平原、丘陵、山区的山野、田边和住宅附近。
? 5)眼镜蛇孟加拉亚种(Naja naja kaouthia)：该蛇颈背的眼镜斑只有单个圆圈，体长在2米以上，其排毒量大，蛇毒毒性较强，主要含有混合毒，但以神经毒为主。
? 分布於云南、四川、 和广西，近年来，该蛇从泰国等地流入广西、广东， 广东地区称该蛇为″泰国眼镜蛇″或"泰猛"。
? 6)眼镜王蛇：俗称过山峰、大眼镜蛇等，主要含有混合毒，但以神经毒为主。
? 外形似眼镜蛇，体更长，可达5米，颈部膨扁时有白色的倒写V字形斑，体背有窄白色带斑纹40-50个，激怒时其前身1/2竖起，性凶猛，会主动攻击人畜。
?分布於淅江、江南、福建、广东、海南、广西、四川、贵州、云南和西藏。 生活于平原至海拔1000米的山区。
? 7)蝮蛇：是剧毒蛇，分泌的毒液为混合毒，其中以血循毒表现为主。
? 全国除广东、海南、广西外、均有分布。在江浙一带较多见。
? 俗称：麻七寸、小五步、土公蛇、狗屎扒等。头略呈三角形，体粗短，尾短，全背呈暗褐色， 体侧各有深褐色圆形斑纹一行。有较强耐寒性。多栖息于平原、丘陵地带、荒野、田边和路旁。
? 蝮蛇
? 8)蝰蛇：为管牙类毒蛇，分泌的毒液以血循毒为主，因颊窝的有无而分为蝮亚科和蝰亚科。蝰亚科还有白头蝰、北极蝰、草原蝰等，最常见者是蝰蛇。
?蝰蛇俗称圆斑蝰、金钱斑、百步金钱豹等。头呈三角形，体粗尾短，头背有三块圆斑，体背有三纵行大圆斑，背脊一行圆斑与两侧交错排列，圆斑中央紫褐色，四周黑色， 镶以黄白色边，性凶猛。
? 分布於福建、广东、广西，生活在平原、丘陵和山区，多栖息于田野中。台湾产台湾亚种。东南亚也有蝰蛇分布。近年来，大量的蝰蛇从缅甸、泰国流入我国。
? 白头蝰
? 草原蝰
? 极北蝰
? 蝰蛇
? 缅甸蝰蛇
? 9)尖吻蝮：俗称五步蛇、蕲蛇、棋盘蛇、百步蛇、翘鼻蛇等。头呈三角形，吻端突出且向上翘起，体背灰褐色， 布有灰白色菱形方斑，腹面白色，有多个明显黑色圆斑，体长可达1.5米。
? 分布于安徽、淅江、江西、福建、台湾、湖北、湖南、广东、广西、。生活在海拔100-1300 米的山区、丘陵地带。
? 是剧毒蛇，分泌的毒液以血循毒为主。
? 五步蛇
? 10)烙铁头蛇：俗称烙铁头(因形似旧式烙铁)、龟壳花蛇、金钱斑等，头部三角形，颈细，吻较窄， 体长1米余，体背棕褐色，有镶浅黄色边的紫棕色斑块，体长约1米。
? 分布於安徽、 淅江、江西、福建、台湾、河南、湖北、湖南、广东、海南、广西、 陕西、甘肃、四川、贵州。生活在海拔100米以上的丘陵、山区的灌木丛、溪边或山区住宅附近草堆或石缝中。
? 分泌的毒液以血循毒为主。
? 菜花烙铁头蛇
? 烙铁头蛇
? 莽山烙铁头蛇
? 山烙铁头
? 11)竹叶青：俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。分泌的毒液以血循毒为主，头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色， 自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长60-90厘米。
? 广泛分布於安徽、淅江、江西、福建、台湾、河南、湖北、湖南、 广东、海南、广西、甘肃、四川、贵州、云南。生活于山区树丛或竹林， 常栖息於溪涧边灌木杂草或山区稻田田埂杂草，或宅旁柴堆、瓜棚。
? 白唇竹叶青蛇
? 竹叶青
蛇毒是怎样造成人体损害或死亡的？
- 蛇毒随被咬者的伤口进入其血液系统或淋巴系统后，迅速地扩散至全身，并按其毒性的不同而损害人的心血管系统或神经系统或两个以上的系统组织，甚至引起多器官功能衰竭而死亡。
? 这11种毒蛇按其毒性可分为三大类，一类是含神经毒素，另一类是含血循毒素，第三类是含混合毒素(即有神经毒素又有血循毒素)。
病因病机
? 神经毒素(中医认为属风毒)主要作用于人体外周神经系统，如银环蛇毒素，是包含突触后神经毒素(?-毒素)和突触前神经毒素(?-毒素)两种。具有对神经-肌肉接头有双重抑制作用，阻断横纹肌上的神经肌肉接头的神经传导，主要引起呼吸肌的弛缓性麻痹，最后引起呼吸麻痹，甚至发展为缺氧性脑病，窒息死亡。常见含有神经毒素的有银环蛇、金环蛇、海蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇、蝮蛇。
? 眼镜蛇毒是另一种作用，对乙酰胆碱受体的功能无影响，但有抑制运动神经未梢释放递质的作用，对这种呼吸麻痹病人，用新斯的明有一定作用。
? 血循毒素(中医认为属火毒)：包含心脏毒素、出血毒素、溶血毒素、各种酶(蛋白水解酶、磷脂酶A、透明质酸酶、三磷酸腺苷酶等)。
? 血循毒素主要损害人的血液循环系统，可损害心肌细胞、血管内皮细胞、血细胞、而引起内脏出血、溶血、凝血、中毒性休克、心肌损害和肾脏损害，可因心衰或肾衰或全身广泛血管内凝血而致死。主要含有血循毒素的蛇有尖吻蝮蛇、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇。
? 血循毒，对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用，分述如下：
? 1.心脏毒：毒性极强，可损害心肌细胞结构及功能。
? 2.出血毒素：是一种血管毒，作用于细胞的粘合物质，使其通透性增加，而形态仍然完整，没有损害细胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛血液外渗，导致显著的全身出血，甚至多发内脏出血而死亡。
? 3.溶血毒素：有直接和间接溶血因子。间接溶血因子为磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解红细胞。直接溶血因子与间接溶血因子有协同作用。
?4.细胞毒素(膜毒素)：能对多种细胞引起变性及溶解，其作用可能是由于它对膜受体起作用，导致膜结构释放出细胞内容物。
? 5.酶 蛇毒含有丰富的酶，现将与毒性关系较大的介绍如下：
?1)蛋白水解酶：多种蛇毒都有水解蛋白作用，随蛇种而异。可溶解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部肌肉坏死、出血、水肿，甚至深部组织溃烂。
?2)磷脂酶A：其毒作用是间接溶血作用，它使毛细血管通透性增加而引起出血。释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接干扰心血管系统功能，对于神经系统功能也受影响。
?
?3)透明质酸酶：可以破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅速扩散、吸收。
?4)三磷酸腺苷酶：可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经递质、蛋白质的合成，导致各系统的生理功能障碍。
?5)类凝血酶：当进入血液后直接作用于纤维蛋白原，促其变为纤维蛋白而加速血液凝固，造成弥散性血管内凝血(DIC)，并引起消耗性凝血障碍和继发纤维蛋白溶解症，以致血液失凝及广泛性出血，而且此作用不受肝素对抗。
? 混合毒素(中医认为属风火毒)：具有以上两种蛇毒的作用。这类蛇包括有蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇。而临床表现上蝮蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇是以神经毒素损害为主，眼镜王蛇和泰国眼镜蛇含有剧烈的心脏毒素，可引起心脏损害或骤停。眼镜蛇则表现以血循毒为主要表现，常见有伤口组织溃疡坏死。
? 中医辨证
? 神经毒属风毒，认为风性主动，善行数变，形容银环蛇咬伤变化多端。《素问·至真要大论》指出"诸暴强直，皆属于风"，"诸风掉眩，皆属于肝"，风毒入肝，上扰清窍，则头晕，目眩，视物不清。肺与皮肤相表里，肺主咽喉，风毒阻肺，则肺气失宣，气机不利则水湿停留，痰湿内生，上壅于咽喉，则喉中痰鸣，吞咽困难、呼吸急促、甚至呼吸困难。气行则血行，气滞则血瘀，故见口唇发绀。肝风内动，则四肢抽搐。风痰蒙闭清窍则神志昏迷。
? 血循毒为火毒。火毒系阳热之邪，其性炎上，伤阴耗津，蛇之毒入侵肌肤，灼伤血络，迫血妄行，则见伤口流血不止，甚则七窍出血和内脏出血。邪热滞留，气血受阻，故见伤口灼热，局部迅速红肿痛疼，并起水疱、血疱、瘀斑。邪热郁而化热，热盛肉腐，故见伤口溃烂。若火毒内陷于心则脉结代、四肢厥冷，脉微欲绝；损于脾则便血、衄血；损于肺则呼吸促、咳血。损于肝则面目发黄，胸胁胀满；损于肾则血尿、尿少或尿闭、全身浮肿；重者可因心阳暴脱而昏厥，肾阳虚衰阴阳离绝。
? 混合毒属风火毒，其火毒内侵肌肤，留于肉中，入于营血，内传五脏而发病。其风毒入肝，上扰清窍，则头晕，目眩，视物不清、复视。风毒在肝郁而化热，热极生风，肝风内动，则四肢抽搐。风痰蒙清窍则神志昏迷。风毒阻肺则水湿停留，痰湿内生，上壅于咽喉，则喉中痰鸣，吞咽困难、呼吸急促、甚至呼吸困难。气行则血行，肺气阻滞则血瘀，故见口唇发绀。
? 其火毒入侵肌肤，灼伤血络，迫血妄行，则见伤口流血不止，甚则七窍出血或内脏出血。邪热滞留，气血受阻不通，故见伤口灼热，局部迅速红肿疼痛，并起水疱、血疱、瘀斑。邪热郁而化热，热盛肉腐，故见伤口溃烂。若火毒内陷脏腑，损于心则脉结代、四肢厥冷，脉微欲绝；内陷心包，则神昏谵语；损于脾则便血、衄血；损于肺则呼吸促、咳血；损于肝则面目发黄，胸胁胀满；损于肾则血尿、尿少或尿闭、全身浮肿；重者可因心阳暴脱而昏厥，肾阳虚衰阴阳离绝。
[临床表现]
? 一、局部体征
? 1、神经毒蛇咬伤者，局部症状较轻，伤口一般不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常被病人忽视而不及时处理，所导向的淋巴结肿大和触痛。
? 2、血循毒蛇咬伤者，局部症状明显，患者一般都有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、起水疱，瘀斑、或出血不止，所属淋巴结红肿压痛，伤口常形成溃疡。
? 五步蛇咬伤局部肿胀，水泡，血泡。
? 蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀。
? 混合毒蛇咬伤者，局部症状明显，咬伤后即感疼痛，逐渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿。可扩展到整个肢体，常有水疱；严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。
? 二、全身症状：
? 1、神经毒症状：一般咬后无明显不适，在1～4h后可出现全身中毒症状，开始有头晕，头重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵难言、四肢瘫软，肌张力下降，反射减弱，胸闷、呼吸急促由快变慢浅。呼吸无力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。由于呼吸困难而出现全身缺氧，表现为紫绀，血压短暂升高，心跳加快，四肢变凉，自汗等。
? 因呼吸肌麻痹很快出现呼吸衰竭，继而呼吸停止。呼吸停止后，如能立即给予人工辅助呼吸时，病人神志可保持清醒，但全身瘫痪，各种反射消失，无肠鸣音。一般经人工维持呼吸3～14天可恢复自主呼吸和肌张力。
? 呼吸肌麻痹气管插管：
?2、血循毒症状：全身症状可在1～24h出现。主要表现为血液系统受损害，有寒战发热、全身肌肉痠痛、呕吐，皮下或内脏出血(尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血)，继而发生贫血、黄疸；严重者可出现休克、血小板严重下降或DIC、急性肾功能衰竭、心衰、心脏骤停等。
? 3、混合毒症状：全身症状主要表现为神经和血循环系统的损害，有头晕头痛、寒战发热、四肢无力、恶心呕吐、全身肌肉痠痛、肝大、黄疸、严重者可出现心功能衰竭、呼吸停止。
[实验室和其他辅助检查]
? 一、血常规检查：白细胞总数可呈反应性增高。早期无明显贫血表现，如被血循毒蛇咬伤，伴全身出血者，可有贫血表现，或出血时间和凝血时间延长。......（后略) ......
?毒蛇咬伤的诊断与治疗
? (广州中医药大学第一附院蛇伤中心 李信平)
? 什么是毒蛇？它有哪些特征？
? 牙齿有毒，咬了人或动物，会使人或动物中毒甚至死亡的蛇，叫毒蛇。它的特征是，其口内具有毒囊和毒器，毒器包括导管和毒牙。
? 毒囊是唾液腺演化而来，内装毒液，位于上颌咬肌的下方，在捕食过程中，咬肌的收缩，毒液顺导管经毒牙注入食物，致使被咬的猎物中毒。毒液又能帮助对蛋白质的分解消化。
毒牙可分为前沟牙，后沟牙和管牙。不同类型的毒蛇，毒牙亦不一样，因而在 分类学上，毒蛇分为前沟牙类，如眼镜蛇科和海蛇科蛇，其牙属前沟牙；如蝰科(包括蝰亚科和蝮亚科)其牙属管牙类；游蛇科的毒蛇其牙属后沟牙类。
毒牙种类
我国常见有哪些毒蛇？它们分布情况怎样？
? 现已发现，我国现有蛇类200多种，有毒的占48种，其中常见的主要毒蛇有11种。大部分蛇种集中于长江以南、西南各省，现将常见的主要10种毒蛇的形态及其分布介绍如下。
? 按所含毒素分类可分为三类：一类为神经毒蛇：银环蛇、金环蛇、海蛇；二类为血循毒蛇：尖吻蝮蛇(五步蛇)、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇；第三类为混合毒蛇：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇。
? 1)银环蛇：俗称过基峡、白节黑、金钱白花蛇、银甲带、银包铁等。
? 主要含有神经毒素(损害人的外周神经系统)。头椭圆形，全身体背有白环和黑环相间排列，白环较窄，尾细长，体长1米左右。分布在安徽、淅江、福建、台湾、湖北、 湖南、广东、广西、海南、贵州、云南。栖息於平原、 丘陵的多水地带或山坡、田野、路旁。
? 2)金环蛇：俗称金甲带、铁包金、国公棍、佛蛇等。
? 其毒素为神经毒素。头椭圆形，全身体背有黄环和黑环相间排列， 两环宽窄大致相等，尾短圆钝，体长1.2-1.5米。分布在福建、江西、广东、广西、海南和云南。 活动于平原、丘陵、山地丛林、塘边、溪沟边和住宅附近。
? 3)海蛇：本科蛇终生栖于海中，尾扁似桨，与眼镜蛇科同属前沟牙类毒蛇，系神经毒类。
? 我国海域有16种，分布较广、数量较多的有如下几种：(1)青环海蛇；(2)环纹海蛇；(3)平颏海蛇；(4)小头海蛇；(5)长吻海蛇；(6)海蝰。
? 4)眼镜蛇：俗称饭铲头、吹风蛇、饭匙头等。含有混合性毒素(即有神经毒素又有血循毒素)。
? 头椭圆形，颈部背面有白色眼镜架状斑纹，激怒时其前身1/3竖起，颈部膨扁，发″呼呼″之声，体背黑褐色，间有十多个黄白色横斑，体长可达2米。
? 分布於安徽、淅江、江西、福建、台湾、湖北、湖南、广东、海南、广西、贵州、云南、四川。生活于平原、丘陵、山区的山野、田边和住宅附近。
? 5)眼镜蛇孟加拉亚种(Naja naja kaouthia)：该蛇颈背的眼镜斑只有单个圆圈，体长在2米以上，其排毒量大，蛇毒毒性较强，主要含有混合毒，但以神经毒为主。
? 分布於云南、四川、 和广西，近年来，该蛇从泰国等地流入广西、广东， 广东地区称该蛇为″泰国眼镜蛇″或"泰猛"。
? 6)眼镜王蛇：俗称过山峰、大眼镜蛇等，主要含有混合毒，但以神经毒为主。
? 外形似眼镜蛇，体更长，可达5米，颈部膨扁时有白色的倒写V字形斑，体背有窄白色带斑纹40-50个，激怒时其前身1/2竖起，性凶猛，会主动攻击人畜。
?分布於淅江、江南、福建、广东、海南、广西、四川、贵州、云南和西藏。 生活于平原至海拔1000米的山区。
? 7)蝮蛇：是剧毒蛇，分泌的毒液为混合毒，其中以血循毒表现为主。
? 全国除广东、海南、广西外、均有分布。在江浙一带较多见。
? 俗称：麻七寸、小五步、土公蛇、狗屎扒等。头略呈三角形，体粗短，尾短，全背呈暗褐色， 体侧各有深褐色圆形斑纹一行。有较强耐寒性。多栖息于平原、丘陵地带、荒野、田边和路旁。
? 蝮蛇
? 8)蝰蛇：为管牙类毒蛇，分泌的毒液以血循毒为主，因颊窝的有无而分为蝮亚科和蝰亚科。蝰亚科还有白头蝰、北极蝰、草原蝰等，最常见者是蝰蛇。
?蝰蛇俗称圆斑蝰、金钱斑、百步金钱豹等。头呈三角形，体粗尾短，头背有三块圆斑，体背有三纵行大圆斑，背脊一行圆斑与两侧交错排列，圆斑中央紫褐色，四周黑色， 镶以黄白色边，性凶猛。
? 分布於福建、广东、广西，生活在平原、丘陵和山区，多栖息于田野中。台湾产台湾亚种。东南亚也有蝰蛇分布。近年来，大量的蝰蛇从缅甸、泰国流入我国。
? 白头蝰
? 草原蝰
? 极北蝰
? 蝰蛇
? 缅甸蝰蛇
? 9)尖吻蝮：俗称五步蛇、蕲蛇、棋盘蛇、百步蛇、翘鼻蛇等。头呈三角形，吻端突出且向上翘起，体背灰褐色， 布有灰白色菱形方斑，腹面白色，有多个明显黑色圆斑，体长可达1.5米。
? 分布于安徽、淅江、江西、福建、台湾、湖北、湖南、广东、广西、。生活在海拔100-1300 米的山区、丘陵地带。
? 是剧毒蛇，分泌的毒液以血循毒为主。
? 五步蛇
? 10)烙铁头蛇：俗称烙铁头(因形似旧式烙铁)、龟壳花蛇、金钱斑等，头部三角形，颈细，吻较窄， 体长1米余，体背棕褐色，有镶浅黄色边的紫棕色斑块，体长约1米。
? 分布於安徽、 淅江、江西、福建、台湾、河南、湖北、湖南、广东、海南、广西、 陕西、甘肃、四川、贵州。生活在海拔100米以上的丘陵、山区的灌木丛、溪边或山区住宅附近草堆或石缝中。
? 分泌的毒液以血循毒为主。
? 菜花烙铁头蛇
? 烙铁头蛇
? 莽山烙铁头蛇
? 山烙铁头
? 11)竹叶青：俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。分泌的毒液以血循毒为主，头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色， 自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长60-90厘米。
? 广泛分布於安徽、淅江、江西、福建、台湾、河南、湖北、湖南、 广东、海南、广西、甘肃、四川、贵州、云南。生活于山区树丛或竹林， 常栖息於溪涧边灌木杂草或山区稻田田埂杂草，或宅旁柴堆、瓜棚。
? 白唇竹叶青蛇
? 竹叶青
蛇毒是怎样造成人体损害或死亡的？
- 蛇毒随被咬者的伤口进入其血液系统或淋巴系统后，迅速地扩散至全身，并按其毒性的不同而损害人的心血管系统或神经系统或两个以上的系统组织，甚至引起多器官功能衰竭而死亡。
? 这11种毒蛇按其毒性可分为三大类，一类是含神经毒素，另一类是含血循毒素，第三类是含混合毒素(即有神经毒素又有血循毒素)。
病因病机
? 神经毒素(中医认为属风毒)主要作用于人体外周神经系统，如银环蛇毒素，是包含突触后神经毒素(?-毒素)和突触前神经毒素(?-毒素)两种。具有对神经-肌肉接头有双重抑制作用，阻断横纹肌上的神经肌肉接头的神经传导，主要引起呼吸肌的弛缓性麻痹，最后引起呼吸麻痹，甚至发展为缺氧性脑病，窒息死亡。常见含有神经毒素的有银环蛇、金环蛇、海蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇、蝮蛇。
? 眼镜蛇毒是另一种作用，对乙酰胆碱受体的功能无影响，但有抑制运动神经未梢释放递质的作用，对这种呼吸麻痹病人，用新斯的明有一定作用。
? 血循毒素(中医认为属火毒)：包含心脏毒素、出血毒素、溶血毒素、各种酶(蛋白水解酶、磷脂酶A、透明质酸酶、三磷酸腺苷酶等)。
? 血循毒素主要损害人的血液循环系统，可损害心肌细胞、血管内皮细胞、血细胞、而引起内脏出血、溶血、凝血、中毒性休克、心肌损害和肾脏损害，可因心衰或肾衰或全身广泛血管内凝血而致死。主要含有血循毒素的蛇有尖吻蝮蛇、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇。
? 血循毒，对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用，分述如下：
? 1.心脏毒：毒性极强，可损害心肌细胞结构及功能。
? 2.出血毒素：是一种血管毒，作用于细胞的粘合物质，使其通透性增加，而形态仍然完整，没有损害细胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛血液外渗，导致显著的全身出血，甚至多发内脏出血而死亡。
? 3.溶血毒素：有直接和间接溶血因子。间接溶血因子为磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解红细胞。直接溶血因子与间接溶血因子有协同作用。
?4.细胞毒素(膜毒素)：能对多种细胞引起变性及溶解，其作用可能是由于它对膜受体起作用，导致膜结构释放出细胞内容物。
? 5.酶 蛇毒含有丰富的酶，现将与毒性关系较大的介绍如下：
?1)蛋白水解酶：多种蛇毒都有水解蛋白作用，随蛇种而异。可溶解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部肌肉坏死、出血、水肿，甚至深部组织溃烂。
?2)磷脂酶A：其毒作用是间接溶血作用，它使毛细血管通透性增加而引起出血。释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接干扰心血管系统功能，对于神经系统功能也受影响。
?
?3)透明质酸酶：可以破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅速扩散、吸收。
?4)三磷酸腺苷酶：可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经递质、蛋白质的合成，导致各系统的生理功能障碍。
?5)类凝血酶：当进入血液后直接作用于纤维蛋白原，促其变为纤维蛋白而加速血液凝固，造成弥散性血管内凝血(DIC)，并引起消耗性凝血障碍和继发纤维蛋白溶解症，以致血液失凝及广泛性出血，而且此作用不受肝素对抗。
? 混合毒素(中医认为属风火毒)：具有以上两种蛇毒的作用。这类蛇包括有蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇。而临床表现上蝮蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇是以神经毒素损害为主，眼镜王蛇和泰国眼镜蛇含有剧烈的心脏毒素，可引起心脏损害或骤停。眼镜蛇则表现以血循毒为主要表现，常见有伤口组织溃疡坏死。
? 中医辨证
? 神经毒属风毒，认为风性主动，善行数变，形容银环蛇咬伤变化多端。《素问·至真要大论》指出"诸暴强直，皆属于风"，"诸风掉眩，皆属于肝"，风毒入肝，上扰清窍，则头晕，目眩，视物不清。肺与皮肤相表里，肺主咽喉，风毒阻肺，则肺气失宣，气机不利则水湿停留，痰湿内生，上壅于咽喉，则喉中痰鸣，吞咽困难、呼吸急促、甚至呼吸困难。气行则血行，气滞则血瘀，故见口唇发绀。肝风内动，则四肢抽搐。风痰蒙闭清窍则神志昏迷。
? 血循毒为火毒。火毒系阳热之邪，其性炎上，伤阴耗津，蛇之毒入侵肌肤，灼伤血络，迫血妄行，则见伤口流血不止，甚则七窍出血和内脏出血。邪热滞留，气血受阻，故见伤口灼热，局部迅速红肿痛疼，并起水疱、血疱、瘀斑。邪热郁而化热，热盛肉腐，故见伤口溃烂。若火毒内陷于心则脉结代、四肢厥冷，脉微欲绝；损于脾则便血、衄血；损于肺则呼吸促、咳血。损于肝则面目发黄，胸胁胀满；损于肾则血尿、尿少或尿闭、全身浮肿；重者可因心阳暴脱而昏厥，肾阳虚衰阴阳离绝。
? 混合毒属风火毒，其火毒内侵肌肤，留于肉中，入于营血，内传五脏而发病。其风毒入肝，上扰清窍，则头晕，目眩，视物不清、复视。风毒在肝郁而化热，热极生风，肝风内动，则四肢抽搐。风痰蒙清窍则神志昏迷。风毒阻肺则水湿停留，痰湿内生，上壅于咽喉，则喉中痰鸣，吞咽困难、呼吸急促、甚至呼吸困难。气行则血行，肺气阻滞则血瘀，故见口唇发绀。
? 其火毒入侵肌肤，灼伤血络，迫血妄行，则见伤口流血不止，甚则七窍出血或内脏出血。邪热滞留，气血受阻不通，故见伤口灼热，局部迅速红肿疼痛，并起水疱、血疱、瘀斑。邪热郁而化热，热盛肉腐，故见伤口溃烂。若火毒内陷脏腑，损于心则脉结代、四肢厥冷，脉微欲绝；内陷心包，则神昏谵语；损于脾则便血、衄血；损于肺则呼吸促、咳血；损于肝则面目发黄，胸胁胀满；损于肾则血尿、尿少或尿闭、全身浮肿；重者可因心阳暴脱而昏厥，肾阳虚衰阴阳离绝。
[临床表现]
? 一、局部体征
? 1、神经毒蛇咬伤者，局部症状较轻，伤口一般不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常被病人忽视而不及时处理，所导向的淋巴结肿大和触痛。
? 2、血循毒蛇咬伤者，局部症状明显，患者一般都有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、起水疱，瘀斑、或出血不止，所属淋巴结红肿压痛，伤口常形成溃疡。
? 五步蛇咬伤局部肿胀，水泡，血泡。
? 蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀。
? 混合毒蛇咬伤者，局部症状明显，咬伤后即感疼痛，逐渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿。可扩展到整个肢体，常有水疱；严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。
? 二、全身症状：
? 1、神经毒症状：一般咬后无明显不适，在1～4h后可出现全身中毒症状，开始有头晕，头重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵难言、四肢瘫软，肌张力下降，反射减弱，胸闷、呼吸急促由快变慢浅。呼吸无力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。由于呼吸困难而出现全身缺氧，表现为紫绀，血压短暂升高，心跳加快，四肢变凉，自汗等。
? 因呼吸肌麻痹很快出现呼吸衰竭，继而呼吸停止。呼吸停止后，如能立即给予人工辅助呼吸时，病人神志可保持清醒，但全身瘫痪，各种反射消失，无肠鸣音。一般经人工维持呼吸3～14天可恢复自主呼吸和肌张力。
? 呼吸肌麻痹气管插管：
?2、血循毒症状：全身症状可在1～24h出现。主要表现为血液系统受损害，有寒战发热、全身肌肉痠痛、呕吐，皮下或内脏出血(尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血)，继而发生贫血、黄疸；严重者可出现休克、血小板严重下降或DIC、急性肾功能衰竭、心衰、心脏骤停等。
? 3、混合毒症状：全身症状主要表现为神经和血循环系统的损害，有头晕头痛、寒战发热、四肢无力、恶心呕吐、全身肌肉痠痛、肝大、黄疸、严重者可出现心功能衰竭、呼吸停止。
[实验室和其他辅助检查]
? 一、血常规检查：白细胞总数可呈反应性增高。早期无明显贫血表现，如被血循毒蛇咬伤，伴全身出血者，可有贫血表现，或出血时间和凝血时间延长。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：