冠脉介入术后处理.ppt
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参见附件(325KB)。
冠脉介入术后处理
首都医科大学附属
安贞医院心内科刘文娴
PCI术后面临的问题
* 血运重建是否完全
- 完全血运重建
* 血栓问题
* 按照冠心病二级预防的方案指导病人
- 生活方式的改变
- 药物治疗
- 不完全血运重建
* 抗心绞痛治疗
住院期间治疗方案
* 抗血小板和抗凝治疗
* 观察：
- 穿刺部位有无出血
- 有无心肌缺血复发
- 有无造影剂引起的肾功能改变
再发心肌缺血
* 50%的PCI术后会有胸痛，关键是观察心电图有无心肌缺血的改变，一旦确定心肌缺血，处理依据：
- 血液动力学是否稳定
- 缺血心肌的范围
- 继续治疗成功的可能性
* 处理方法：
- 抗血小板
- 抗凝
- 再次血运重建
造影剂引起的肾功能改变
* 尤其是糖尿病或已有肾功能减退的患者
* 注意术后72小时的肾功能评价
* 术后早期避免使用对肾功能损害的药物
- 抗生素
- 二甲双胍等
抗血小板治疗
PCI后的血小板激活
早期和长期缺血事件的危险
阿司匹林的应用
* 阿司匹林减少PCI术后的缺血并发症
* 阿司匹林也是冠心病二级预防的基本用药
2001年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南
2001 ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention(Revision of the 1993 PTCA Guidelines)
* 术前用药
- 阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议剂量是100~300mg/d，从术前2～3天开始使用。
- 既往未服用阿司匹林的AMI 患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服
- 拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷或噻氯匹定
* 术后用药
- 介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100～300mg/d
阿司匹林在冠心病的指南中的地位总结
100mg - 临床合适剂量
冠心病患者停用阿司匹林
是否会加重其症状？
* 包含1236例ACS患者的一项研究中，383例长期规律服用阿司匹林，其中51例近1个月内停用阿司匹林。停用阿司匹林后1月内症状再发率为13.3%，平均停药后症状再发时间为10 ±1.9天。复发的患者中，停药者ST段抬高的ACS发生率高于不停药者(39% vs. 18%; P< 0.001)。
阿斯匹林抵抗定义及其发生率？
* 阿斯匹林对血小板一种或多种功能的无明显影响的实验室现象，大约有20-30%的病人对阿斯匹林无反应或反应低下。
阿斯匹林抵抗对冠心病患者的影响
* 与没有阿司匹林抵抗患者相比较，阿司匹林抵抗患者临床心血管事件(死亡/心梗/MVA)发生率显著增加(平均随访800天，约10%比40%)。
阿司匹林抵抗对冠心病患者接受PCI有何影响？
* 阿司匹林抵抗患者择期PCI后心肌坏死标记物增高3倍以上。
* 意义：在接受PCI的患者中需要监测ASA-抵抗性；增加或更换抗凝疗法。
ADP受体拮抗剂的应用
阻断ADP受体
波立维:新型的抗血小板药物
PCI-CURE
PCI-CURE - 研究设计
PCI-CURE - 终点
PCI-CURE - 结论
PCI-CURE - 临床意义
The CREDO Trial
Clopidogrel for the Reduction of Events
During Observation
CREDO目的
* 在接受标准治疗(包括阿斯匹林)的患者中，评价波立维75mg与安慰剂长期(1年)治疗的长期疗效
* 在接受PCI的患者中，评价预先给予300mg负荷剂量治疗对28天时死亡(所有原因)，心梗(Q或非Q波)或紧急靶血管血运重建联合终点的影响
* 评价波立维的安全性，尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率
CREDO 终点
1年终点
- 到1年时首次出现下列的任何事件：
* 死亡，心梗或中风
28 天终点
- 到28天时首次出现下列症状群的任何事件：
* 死亡，心梗或紧急靶血管血运重建
CREDO
波立维在PCI患者中的疗效和安全性
CREDO主要结果
CREDO主要信息
显示出波立维在PCI病人中的长期益处
波立维
预防更多的缺血性事件
接受PCI的冠心病患者
氯吡格雷的负荷剂量应为多少：300mg/600mg？
* CREDO研究结果提示：在PCI术前3-24小时，给予300mg负荷量的氯吡格雷，与不给负荷剂量者比较，能显著降低患者术后(-28天)死亡、MI、UTVR等MACEs的发生率(5.8%比8.3%，P=0.051)
JAMA. 2002; 288(19):2411-20
* 对于PCI术后抗血栓治疗，氯吡格雷600mg也是安全、有效的，尤其是紧急PCI手术(应用氯吡格雷时间
* ARMYDA-2研究结果提示：术前4-8小时接受600mg的氯吡格雷与接受300mg相比，前者30天的主要终点(死亡/MI/TVR)的发生率显著下降(4%比12%，P=0.041)。
PCI术后氯吡格雷应服用多长时间？
* PCI-CARE：PCI至随访结束，长期使用波立维(1年)能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险度降低25%(p=0.047)。CREDO研究也显示了类似的结果。
JAMA, 2002(288):2411-2420
* PCI术后冠心病患者接受氯吡格雷治疗1年者平均每人花费$879，与只接受1个月治疗者相比减少2.6%的心梗发生率。而心梗将使预期寿命平均减少2年，每年每人花在挽救生命上的费用是$15696。延长的氯吡格雷治疗在PCI术后在经济学上是值得的，特别是在高危患者。其经济学效益取决于氯吡格雷的价格及服用氯吡格雷后心肌梗死的发病率。
J Am Coll Cardiol 2005;45:369 -76
* CURE：非ST段抬高ACS患者接受氯吡格雷治疗1年可减少MACE事件发生率，且在经济学上是值得的。
JAm Coll Cardiol 2005;45:838-45
阿司匹林合用
噻氯匹定或肝素的疗效比较
* ISAR trial of 517 patients treated with Palmaz-Schatz (PS) stents for acute MI, suboptimal angioplasty, or other "high-risk" clinical and anatomic features
* Patients were randomly assigned to treatment with aspirin + ticlopidine or aspirin + intravenous heparin
* The primary end point of cardiac death, MI, coronary bypass surgery, or repeat angioplasty
* Eventsoccurred in 1.5% of patients assigned to antiplatelet therapy and 6.2% of those assigned to anticoagulant therapy (relative risk, 0.25; 95% confidence interval, 0.06 to 0.77)
阿司匹林合用
噻氯匹定或华法令的疗效比较
* In another randomized trial of antiplatelet (aspirin + ticlopidine) versus anticoagulant (aspirin + warfarin) therapy in high-risk patients (suboptimal or multiple stent deployment
* the composite occurrence of death, MI, and urgent repeat revascularization (5.6% vs. 11%; p = 0.07)
* Major bleeding or vascular complications (1.7% vs. 6.9%)
氯吡格雷抵抗的定义和发生率
* 氯吡格雷抵抗是指服用氯吡格雷的患者对该药物低反应性或无反应性的表现。服用24小时后对氯吡格雷无反应的患者发生率在4%-30%。
氯吡格雷抵抗的机制？
* 外源性因素：?患者的低依从性；?不合适的氯吡格雷剂量；?药物之间的相互作用(药物对细胞色素P450 3A4的作用)。
* 内源性因素包括：?基因变异，包括ADP P2Y12受体的多型性及细胞色素P450 3As的多型性；?内源性ADP释放增加；?通过其他途径造成的血小板激活包括：a.对儿茶酚胺介导的血小板激活抑制不利；b.通过ADP P2Y1受体造成的血小板聚集增多；c.非ADP P2Y12受体依赖的血小板聚集的上调(包括血栓素、TXA2及胶原)。
氯吡格雷抵抗的机制？
氯吡格雷抵抗的检测和处理
* 氯吡格雷抵抗的发生目前是无法预测的；对氯吡格雷抵抗的定义及检测方法尚无统一标准；目前尚无治疗方法能够克服氯吡格雷抵抗；PCI术后患者若存在氯吡格雷抵抗，目前临床上有效的方法是增加氯吡格雷的剂量。
PCI术后患者氯吡格雷抵抗是否会增加其再发心血管事件的机率？
* 是的。在接受直接PCI治疗并植入支架的STEMI患者中，对氯吡格雷低反应或无反应者其再发心血管事件(支架内血栓、心肌梗死、再发ACS及外周动脉闭塞)率明显高于对氯吡格雷反应良好者(P＝0.007)。在STEMI患者中有超过25%的患者存在对氯吡格雷抵抗，这可能会造成再发心血管事件的高风险。
Circulation. 2004;109:3171-3175
冠心病支架术后
口服西洛他唑的安全性及疗效
* 在预防支架术后血栓并发症的作用上，西洛他唑的安全性和有效性均与氯吡格雷相同。
Am J Cardiol.2005;95(7):859-62.
* 西洛他唑在预防支架术后临床和造影再狭窄方面优于噻氯匹定。
Am Heart J.2001;141:124-30.
* 在预防支架术后血栓并发症的作用上，西洛他唑的安全性和有效性均与噻氯匹定相同。
Am J Cardiol 2000;86:499-503
GP IIb/IIIa Inhibitors
GP IIb/IIIa Inhibitors的作用机制
* The binding of fibrinogen and other adhesive proteins to adjacent platelets by means of the GP IIb/IIIa receptor serves as the "final common pathway" of platelet-thrombus formation and can be effectively attenuated by GP IIb/IIIa antagonists.
* These agents have reduced the frequency of ischemic complications after coronary angioplasty.
GP IIb/IIIa Inhibitors have reduced the frequency of ischemic complications after coronary angioplasty.
* Based on the numerous trials ,intravenous GP IIb/IIIa receptor inhibitors should be considered in patients undergoing coronary angioplasty, particularly those with unstable angina or with other clinical characteristics of high-risk.
* There is no consistent evidence that the GP IIb/IIIa inhibitors reduce the frequency of late restenosis in the nondiabetic patient.
* In EPISTENT, diabetic patients who received abciximab therapy in conjunction with stent deployment had a 51% reduction in target-vessel revascularization at 6 months.......（后略) ......
冠脉介入术后处理
首都医科大学附属
安贞医院心内科刘文娴
PCI术后面临的问题
* 血运重建是否完全
- 完全血运重建
* 血栓问题
* 按照冠心病二级预防的方案指导病人
- 生活方式的改变
- 药物治疗
- 不完全血运重建
* 抗心绞痛治疗
住院期间治疗方案
* 抗血小板和抗凝治疗
* 观察：
- 穿刺部位有无出血
- 有无心肌缺血复发
- 有无造影剂引起的肾功能改变
再发心肌缺血
* 50%的PCI术后会有胸痛，关键是观察心电图有无心肌缺血的改变，一旦确定心肌缺血，处理依据：
- 血液动力学是否稳定
- 缺血心肌的范围
- 继续治疗成功的可能性
* 处理方法：
- 抗血小板
- 抗凝
- 再次血运重建
造影剂引起的肾功能改变
* 尤其是糖尿病或已有肾功能减退的患者
* 注意术后72小时的肾功能评价
* 术后早期避免使用对肾功能损害的药物
- 抗生素
- 二甲双胍等
抗血小板治疗
PCI后的血小板激活
早期和长期缺血事件的危险
阿司匹林的应用
* 阿司匹林减少PCI术后的缺血并发症
* 阿司匹林也是冠心病二级预防的基本用药
2001年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南
2001 ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention(Revision of the 1993 PTCA Guidelines)
* 术前用药
- 阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议剂量是100~300mg/d，从术前2～3天开始使用。
- 既往未服用阿司匹林的AMI 患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服
- 拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷或噻氯匹定
* 术后用药
- 介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100～300mg/d
阿司匹林在冠心病的指南中的地位总结
100mg - 临床合适剂量
冠心病患者停用阿司匹林
是否会加重其症状？
* 包含1236例ACS患者的一项研究中，383例长期规律服用阿司匹林，其中51例近1个月内停用阿司匹林。停用阿司匹林后1月内症状再发率为13.3%，平均停药后症状再发时间为10 ±1.9天。复发的患者中，停药者ST段抬高的ACS发生率高于不停药者(39% vs. 18%; P< 0.001)。
阿斯匹林抵抗定义及其发生率？
* 阿斯匹林对血小板一种或多种功能的无明显影响的实验室现象，大约有20-30%的病人对阿斯匹林无反应或反应低下。
阿斯匹林抵抗对冠心病患者的影响
* 与没有阿司匹林抵抗患者相比较，阿司匹林抵抗患者临床心血管事件(死亡/心梗/MVA)发生率显著增加(平均随访800天，约10%比40%)。
阿司匹林抵抗对冠心病患者接受PCI有何影响？
* 阿司匹林抵抗患者择期PCI后心肌坏死标记物增高3倍以上。
* 意义：在接受PCI的患者中需要监测ASA-抵抗性；增加或更换抗凝疗法。
ADP受体拮抗剂的应用
阻断ADP受体
波立维:新型的抗血小板药物
PCI-CURE
PCI-CURE - 研究设计
PCI-CURE - 终点
PCI-CURE - 结论
PCI-CURE - 临床意义
The CREDO Trial
Clopidogrel for the Reduction of Events
During Observation
CREDO目的
* 在接受标准治疗(包括阿斯匹林)的患者中，评价波立维75mg与安慰剂长期(1年)治疗的长期疗效
* 在接受PCI的患者中，评价预先给予300mg负荷剂量治疗对28天时死亡(所有原因)，心梗(Q或非Q波)或紧急靶血管血运重建联合终点的影响
* 评价波立维的安全性，尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率
CREDO 终点
1年终点
- 到1年时首次出现下列的任何事件：
* 死亡，心梗或中风
28 天终点
- 到28天时首次出现下列症状群的任何事件：
* 死亡，心梗或紧急靶血管血运重建
CREDO
波立维在PCI患者中的疗效和安全性
CREDO主要结果
CREDO主要信息
显示出波立维在PCI病人中的长期益处
波立维
预防更多的缺血性事件
接受PCI的冠心病患者
氯吡格雷的负荷剂量应为多少：300mg/600mg？
* CREDO研究结果提示：在PCI术前3-24小时，给予300mg负荷量的氯吡格雷，与不给负荷剂量者比较，能显著降低患者术后(-28天)死亡、MI、UTVR等MACEs的发生率(5.8%比8.3%，P=0.051)
JAMA. 2002; 288(19):2411-20
* 对于PCI术后抗血栓治疗，氯吡格雷600mg也是安全、有效的，尤其是紧急PCI手术(应用氯吡格雷时间
* ARMYDA-2研究结果提示：术前4-8小时接受600mg的氯吡格雷与接受300mg相比，前者30天的主要终点(死亡/MI/TVR)的发生率显著下降(4%比12%，P=0.041)。
PCI术后氯吡格雷应服用多长时间？
* PCI-CARE：PCI至随访结束，长期使用波立维(1年)能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险度降低25%(p=0.047)。CREDO研究也显示了类似的结果。
JAMA, 2002(288):2411-2420
* PCI术后冠心病患者接受氯吡格雷治疗1年者平均每人花费$879，与只接受1个月治疗者相比减少2.6%的心梗发生率。而心梗将使预期寿命平均减少2年，每年每人花在挽救生命上的费用是$15696。延长的氯吡格雷治疗在PCI术后在经济学上是值得的，特别是在高危患者。其经济学效益取决于氯吡格雷的价格及服用氯吡格雷后心肌梗死的发病率。
J Am Coll Cardiol 2005;45:369 -76
* CURE：非ST段抬高ACS患者接受氯吡格雷治疗1年可减少MACE事件发生率，且在经济学上是值得的。
JAm Coll Cardiol 2005;45:838-45
阿司匹林合用
噻氯匹定或肝素的疗效比较
* ISAR trial of 517 patients treated with Palmaz-Schatz (PS) stents for acute MI, suboptimal angioplasty, or other "high-risk" clinical and anatomic features
* Patients were randomly assigned to treatment with aspirin + ticlopidine or aspirin + intravenous heparin
* The primary end point of cardiac death, MI, coronary bypass surgery, or repeat angioplasty
* Eventsoccurred in 1.5% of patients assigned to antiplatelet therapy and 6.2% of those assigned to anticoagulant therapy (relative risk, 0.25; 95% confidence interval, 0.06 to 0.77)
阿司匹林合用
噻氯匹定或华法令的疗效比较
* In another randomized trial of antiplatelet (aspirin + ticlopidine) versus anticoagulant (aspirin + warfarin) therapy in high-risk patients (suboptimal or multiple stent deployment
* the composite occurrence of death, MI, and urgent repeat revascularization (5.6% vs. 11%; p = 0.07)
* Major bleeding or vascular complications (1.7% vs. 6.9%)
氯吡格雷抵抗的定义和发生率
* 氯吡格雷抵抗是指服用氯吡格雷的患者对该药物低反应性或无反应性的表现。服用24小时后对氯吡格雷无反应的患者发生率在4%-30%。
氯吡格雷抵抗的机制？
* 外源性因素：?患者的低依从性；?不合适的氯吡格雷剂量；?药物之间的相互作用(药物对细胞色素P450 3A4的作用)。
* 内源性因素包括：?基因变异，包括ADP P2Y12受体的多型性及细胞色素P450 3As的多型性；?内源性ADP释放增加；?通过其他途径造成的血小板激活包括：a.对儿茶酚胺介导的血小板激活抑制不利；b.通过ADP P2Y1受体造成的血小板聚集增多；c.非ADP P2Y12受体依赖的血小板聚集的上调(包括血栓素、TXA2及胶原)。
氯吡格雷抵抗的机制？
氯吡格雷抵抗的检测和处理
* 氯吡格雷抵抗的发生目前是无法预测的；对氯吡格雷抵抗的定义及检测方法尚无统一标准；目前尚无治疗方法能够克服氯吡格雷抵抗；PCI术后患者若存在氯吡格雷抵抗，目前临床上有效的方法是增加氯吡格雷的剂量。
PCI术后患者氯吡格雷抵抗是否会增加其再发心血管事件的机率？
* 是的。在接受直接PCI治疗并植入支架的STEMI患者中，对氯吡格雷低反应或无反应者其再发心血管事件(支架内血栓、心肌梗死、再发ACS及外周动脉闭塞)率明显高于对氯吡格雷反应良好者(P＝0.007)。在STEMI患者中有超过25%的患者存在对氯吡格雷抵抗，这可能会造成再发心血管事件的高风险。
Circulation. 2004;109:3171-3175
冠心病支架术后
口服西洛他唑的安全性及疗效
* 在预防支架术后血栓并发症的作用上，西洛他唑的安全性和有效性均与氯吡格雷相同。
Am J Cardiol.2005;95(7):859-62.
* 西洛他唑在预防支架术后临床和造影再狭窄方面优于噻氯匹定。
Am Heart J.2001;141:124-30.
* 在预防支架术后血栓并发症的作用上，西洛他唑的安全性和有效性均与噻氯匹定相同。
Am J Cardiol 2000;86:499-503
GP IIb/IIIa Inhibitors
GP IIb/IIIa Inhibitors的作用机制
* The binding of fibrinogen and other adhesive proteins to adjacent platelets by means of the GP IIb/IIIa receptor serves as the "final common pathway" of platelet-thrombus formation and can be effectively attenuated by GP IIb/IIIa antagonists.
* These agents have reduced the frequency of ischemic complications after coronary angioplasty.
GP IIb/IIIa Inhibitors have reduced the frequency of ischemic complications after coronary angioplasty.
* Based on the numerous trials ,intravenous GP IIb/IIIa receptor inhibitors should be considered in patients undergoing coronary angioplasty, particularly those with unstable angina or with other clinical characteristics of high-risk.
* There is no consistent evidence that the GP IIb/IIIa inhibitors reduce the frequency of late restenosis in the nondiabetic patient.
* In EPISTENT, diabetic patients who received abciximab therapy in conjunction with stent deployment had a 51% reduction in target-vessel revascularization at 6 months.......（后略) ......
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