成人下呼吸道感染处理指南.ppt
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参见附件(296kb)。
LRTI定义
? 社区获得性肺炎(CAP)
? COPD急性加重(AECOPD)
? 支气管扩张急性加重(AEB)
优点
? 将CAP，AECOPD和AEB统称为LRTI；
? 全面严格的循证医学文献综述；
? 采用问答表格方式 。
推荐分级
? 推荐分级
A 证据一致 = 结果确定
B 证据不一致 = 结果不确定
C 证据不足 = 综合意见
? 推荐后缀
治疗性及预防性干预研究 诊断、预后、病因及其他研究
1 SR或MA或RCTs SR或MA或群组研究
2 1项或一项以上RCT, 1项或一项以上群组研究，但是无SR或MA 但是无SR或MA
3 1项或一项以上群组研究， 其他
但是无SR或MA4其他
? SR：系统综述；MA：荟萃分析；RCT：随机对照研究。
? 院外处理
-诊断
-治疗
院外处理--诊断
? 何时应考虑吸入性肺炎？
吞咽困难的病人出现下呼吸道感染(low respiratory tract infection, LRTI)体征时，建议拍X线胸片(C3)。
? 何时应考虑心力衰竭？
年龄大于65岁，伴有端坐呼吸，心尖搏动异位，或有心肌梗死病史的患者(C3)。
院外处理--诊断
? 何时应考虑肺栓塞？
有以下特点的病人：深静脉血栓或肺栓塞病史；在4周内卧床；或有恶性疾病(C3)。
? 何时应考虑有慢性呼吸道疾病？
至少符合下面两项的病人：喘息；呼气相延长；吸烟史；过敏症。应进行肺功能测定评定有无慢性肺病(C3)。
院外处理--诊断
? 如何区别肺炎和其他呼吸道感染？
有急性咳嗽和以下任何一种症状和体征的病人应考虑肺炎：新出现的胸部体征；呼吸困难；呼吸急促；持续4天以上发热。
如果怀疑肺炎，建议拍胸片确定诊断(C1)。
? 初级保健医生应该进行LRTI病原微生物检查吗？
初级保健中通常不推荐进行微生物学检查(C1-C3)。
院外处理--治疗
? 急性症状性咳嗽是否应予治疗？
对有干咳或影响生活的咳嗽的病人应给予右美沙芬或可待因(C1)。初级保健医生不应给予急性LRTI病人祛痰剂，粘液溶解剂，抗组胺剂和支气管舒张剂(A1)。
院外处理--治疗
? 对LRTI患者何时应考虑给予抗生素治疗？
患者有以下情况时应考虑给予抗生素治疗：怀疑或确诊肺炎；某些类型的COPD急性加重；年龄>75岁伴有发热；心衰；胰岛素依赖糖尿病；严重的神经系统异常(中风等)(C2)
? COPD急性加重时抗生素使用适应证是什么？
COPD急性加重患者出现下述所有3种症状时：呼吸困难加重；痰量增加；脓性痰增多。此外，重度COPD患者急性加重时应考虑应用抗生素(C1)。
院外处理--治疗
? 对于LRTI病人应用哪种抗生素?
四环素和阿莫西林为一线选择抗菌药物。
在肺炎球菌对大环内酯耐药率低的国家，新的大环内酯类药物可以作为替代选择性药物。当临床上细菌对所有选择的一线药物耐药时，可考虑选择左氧氟沙星(levofloxacin)或莫西沙星(moxifloxacin)(C4)。
院外处理--治疗
? 应如何监测LRTI病人？
如果症状持续3周以上仍未消失，病人应复诊。
抗生素的临床疗效应在3天内出现，应告知病人效果不明显时应当找他们的医生。危重病人，即至少有以下2种症状或特点者，应在初次就诊2天后复诊：高热；呼吸急促；呼吸困难；相关并发症；大于65岁。
应告知所有的病人及其周围的人在出现如下情况时应该再次与医生联系，包括：发热超过4天；呼吸困难加重；病人停止饮水；意识程度下降(C3)。
院外处理--治疗
? 抗病毒治疗对LRTI病人有效吗？
对怀疑感染流感病毒的患者一般不推荐应用经验性抗病毒治疗(B1)。只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道感染) ,发病小于2天的高危病人，及处于流感流行期时才考虑用抗病毒治疗(C1)。
? 院内处理
-CAP
-AECOPD
-AEB
院内处理--CAP
? 哪些患者应收入院?
是否住院应根据临床决定，但至少应该有一项客观的危险评估工具证实(A3) 。
肺炎严重度指数( PSI) IV和V级
意识障碍、尿素、呼吸频率、血压指数(CURB)≥2
还应考虑到患者管理的其它需要，以及与肺炎严重性无关的社会因素。
肺炎严重程度指数(PSI)
? 标准 分数
? 年龄
? 男性
? 女性
? 护理院居住史
? 合并疾病
? 肿瘤
? 肝病
? 充血性心力衰竭
? 脑血管疾病
? 肾脏疾病
? 氧合参数
? 动脉pH<7.35
? PaO2<60mmHg
? S aO2<90%
CURB指数
? 入院时评估的4个标准
? 呼吸频率≥30次/分
? 舒张压≤60mmHg
? 血尿素氮>7mmol/L
? 意识模糊
? 每存在上述四个标准之一即增加一分(0-4分) 。
院内处理--CAP
? 哪些患者应进入ICU治疗？
符合急性呼吸衰竭标准；脓毒症或感染性休克；放射学显示炎症浸润进展者应考虑收住ICU或过渡监护病房(intermediate care unit)。
至少有以下两条症状者提示重症CAP，此标准也适用于指导收住进入ICU治疗患者：收缩压<90mmHg；严重的呼吸衰竭(Pa,O2/FI,O2<250)；胸片上超过两叶受累(多叶受累)；需机械通气者或使用升压药物>4h者(脓毒性休克；A3)。
院内处理--CAP
? 需进行哪些实验室检查？
进行哪些实验室和微生物学检查取决于肺炎临床表现的严重性(A3)。
? 血培养对诊断CAP有何价值？ ......
LRTI定义
? 社区获得性肺炎(CAP)
? COPD急性加重(AECOPD)
? 支气管扩张急性加重(AEB)
优点
? 将CAP，AECOPD和AEB统称为LRTI；
? 全面严格的循证医学文献综述；
? 采用问答表格方式 。
推荐分级
? 推荐分级
A 证据一致 = 结果确定
B 证据不一致 = 结果不确定
C 证据不足 = 综合意见
? 推荐后缀
治疗性及预防性干预研究 诊断、预后、病因及其他研究
1 SR或MA或RCTs SR或MA或群组研究
2 1项或一项以上RCT, 1项或一项以上群组研究，但是无SR或MA 但是无SR或MA
3 1项或一项以上群组研究， 其他
但是无SR或MA4其他
? SR：系统综述；MA：荟萃分析；RCT：随机对照研究。
? 院外处理
-诊断
-治疗
院外处理--诊断
? 何时应考虑吸入性肺炎？
吞咽困难的病人出现下呼吸道感染(low respiratory tract infection, LRTI)体征时，建议拍X线胸片(C3)。
? 何时应考虑心力衰竭？
年龄大于65岁，伴有端坐呼吸，心尖搏动异位，或有心肌梗死病史的患者(C3)。
院外处理--诊断
? 何时应考虑肺栓塞？
有以下特点的病人：深静脉血栓或肺栓塞病史；在4周内卧床；或有恶性疾病(C3)。
? 何时应考虑有慢性呼吸道疾病？
至少符合下面两项的病人：喘息；呼气相延长；吸烟史；过敏症。应进行肺功能测定评定有无慢性肺病(C3)。
院外处理--诊断
? 如何区别肺炎和其他呼吸道感染？
有急性咳嗽和以下任何一种症状和体征的病人应考虑肺炎：新出现的胸部体征；呼吸困难；呼吸急促；持续4天以上发热。
如果怀疑肺炎，建议拍胸片确定诊断(C1)。
? 初级保健医生应该进行LRTI病原微生物检查吗？
初级保健中通常不推荐进行微生物学检查(C1-C3)。
院外处理--治疗
? 急性症状性咳嗽是否应予治疗？
对有干咳或影响生活的咳嗽的病人应给予右美沙芬或可待因(C1)。初级保健医生不应给予急性LRTI病人祛痰剂，粘液溶解剂，抗组胺剂和支气管舒张剂(A1)。
院外处理--治疗
? 对LRTI患者何时应考虑给予抗生素治疗？
患者有以下情况时应考虑给予抗生素治疗：怀疑或确诊肺炎；某些类型的COPD急性加重；年龄>75岁伴有发热；心衰；胰岛素依赖糖尿病；严重的神经系统异常(中风等)(C2)
? COPD急性加重时抗生素使用适应证是什么？
COPD急性加重患者出现下述所有3种症状时：呼吸困难加重；痰量增加；脓性痰增多。此外，重度COPD患者急性加重时应考虑应用抗生素(C1)。
院外处理--治疗
? 对于LRTI病人应用哪种抗生素?
四环素和阿莫西林为一线选择抗菌药物。
在肺炎球菌对大环内酯耐药率低的国家，新的大环内酯类药物可以作为替代选择性药物。当临床上细菌对所有选择的一线药物耐药时，可考虑选择左氧氟沙星(levofloxacin)或莫西沙星(moxifloxacin)(C4)。
院外处理--治疗
? 应如何监测LRTI病人？
如果症状持续3周以上仍未消失，病人应复诊。
抗生素的临床疗效应在3天内出现，应告知病人效果不明显时应当找他们的医生。危重病人，即至少有以下2种症状或特点者，应在初次就诊2天后复诊：高热；呼吸急促；呼吸困难；相关并发症；大于65岁。
应告知所有的病人及其周围的人在出现如下情况时应该再次与医生联系，包括：发热超过4天；呼吸困难加重；病人停止饮水；意识程度下降(C3)。
院外处理--治疗
? 抗病毒治疗对LRTI病人有效吗？
对怀疑感染流感病毒的患者一般不推荐应用经验性抗病毒治疗(B1)。只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道感染) ,发病小于2天的高危病人，及处于流感流行期时才考虑用抗病毒治疗(C1)。
? 院内处理
-CAP
-AECOPD
-AEB
院内处理--CAP
? 哪些患者应收入院?
是否住院应根据临床决定，但至少应该有一项客观的危险评估工具证实(A3) 。
肺炎严重度指数( PSI) IV和V级
意识障碍、尿素、呼吸频率、血压指数(CURB)≥2
还应考虑到患者管理的其它需要，以及与肺炎严重性无关的社会因素。
肺炎严重程度指数(PSI)
? 标准 分数
? 年龄
? 男性
? 女性
? 护理院居住史
? 合并疾病
? 肿瘤
? 肝病
? 充血性心力衰竭
? 脑血管疾病
? 肾脏疾病
? 氧合参数
? 动脉pH<7.35
? PaO2<60mmHg
? S aO2<90%
CURB指数
? 入院时评估的4个标准
? 呼吸频率≥30次/分
? 舒张压≤60mmHg
? 血尿素氮>7mmol/L
? 意识模糊
? 每存在上述四个标准之一即增加一分(0-4分) 。
院内处理--CAP
? 哪些患者应进入ICU治疗？
符合急性呼吸衰竭标准；脓毒症或感染性休克；放射学显示炎症浸润进展者应考虑收住ICU或过渡监护病房(intermediate care unit)。
至少有以下两条症状者提示重症CAP，此标准也适用于指导收住进入ICU治疗患者：收缩压<90mmHg；严重的呼吸衰竭(Pa,O2/FI,O2<250)；胸片上超过两叶受累(多叶受累)；需机械通气者或使用升压药物>4h者(脓毒性休克；A3)。
院内处理--CAP
? 需进行哪些实验室检查？
进行哪些实验室和微生物学检查取决于肺炎临床表现的严重性(A3)。
? 血培养对诊断CAP有何价值？ ......
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