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编号:32179
心脏康复的进展.ppt
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    心脏康复的进展

    心脏康复的历史回顾

    AMI卧床休息2个月

    __1912年Herrick医生提出

    * 体力活动室壁瘤、心力衰竭

    (担心) 心脏破裂、心源性猝死

    * 病理学 (Mallory , 30年代后期)

    心肌缺血坏死稳定的疤痕时间(6周)

    * 心肌重构(MI)梗塞和非梗塞组织的扩展

    不适当的体力活动→室壁瘤

    * 回顾性调查(Jugdutt等) MI(广泛前壁)

    运动(过早、反复、高水平)→室壁瘤↑

    卧床休息的不利影响

    * 卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25%

    * 卧床休息(7-10天 )

    直立性低血压

    循环血容量↓700-800ml→反射性心动过速

    血粘度↑→血栓

    * 卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15%

    * 肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓

    * 氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓

    * 长期卧床→焦虑和压抑

    心肌梗塞后早期活动

    *"坐椅子" (40年代，Levine和Lown)

    → 新的临床实践的开始

    理论：下肢下垂→回心血量↓→ 每搏量↓→心脏作功↓

    实际：坐位氧耗量>平卧位(早期活动益处抵消)

    * 早期活动(50年代) AMI 4周步行3-5minBid (Newman )

    14天内 (Brummer)

    * 早期分级活动方案(61年，Cain)

    -有效性、安全性

    心肌梗塞后早期活动(续)

    * AMI常规3W住院期(70年代，研究高潮)

    第一期心脏康复或住院期心脏康复方案(Wenger)

    * 出院前运动试验(80年代，安全性、可行性)

    危险性分层→预后判断(再发心绞痛、再梗塞、猝死)

    * 家庭康复为主要模式(90年代，分级锻炼法)

    * 运动锻炼为核心内容(至今，各种心脏病)

    国 内

    * 体育锻炼治疗心脏病

    1000+年前，晋代名医许逊提出

    * 现代康复医学概念(80年代引入我国)

    * 心脏康复(近几年)

    中国康复医学会心血管病专业委员会(1991年成立)

    心脏康复与临床

    运动对冠状动脉的影响

    * 结构：近端冠状动脉↑、横切面积↑

    * 侧支循环：血流量↑

    * 血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管↑

    * 扩张能力：改善内皮功能

    ↑血流、血管储备能力

    康复运动延缓冠状动脉病变的进程

    冠心病运动训练组与对照组临床资料比较

    运动训练预防PTCA术后

    再狭窄的临床观察

    DNASCO study(DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study)---Finland

    * 入选病人：N=128平均年龄=50岁，男性 随访6年

    随机分运动组和非运动组

    * 目的：低运动量对致AS因子及其它危险因素的影响

    * 干预：快步走30-60分/次，4-5次/周

    * 观察指标：颈A斑块(1次/6月)、CRP、纤维蛋白元

    BP、血脂

    自我感觉

    动脉元性PAI-1基因型

    (激活纤溶抑制物 →↓血凝块的溶解)

    DNASCO study(DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study)---Finland

    结果

    运动组与对照组比较

    *CRP↓16%

    * 动脉元性PAI-1基因型↓49%

    *颈A斑块不同程度改善

    * 自我感觉↑

    结 论

    低强度的规则运动 →激活免疫系统→心脏病发作↓

    同一类似研究正进一步进行(年龄↑75岁、男 女)

    运动改善心衰病人的性功能

    ( Belardinelli博士, 意大利Lancisi心脏研究所主任)

    入选病人：男性、接近60岁、N=59(运动组=30)

    稳定性慢性心衰(缺血性心脏病)

    除外前列腺疾病

    运动组：骑自行车、最大摄氧量60%、1hr、BiW×8W

    测量指标：

    内皮功能(肱A 血管舒缩反应-血流介导的扩张仪)

    生活质量(明尼苏达州心衰调查表)

    性活动简表(同伴侣关系、勃起质量、本人满意度)

    运动改善心衰病人的性功能(续)

    结果

    * 运动组：性功能↑、生活质量↑

    最大摄氧量↑18%

    血流介导的扩张↑76.4%

    * 不运动组：无改变

    结 论

    * 骑自行车 → 性活动↑、整体生活质量↑、心功能↑

    * 提示：运动改善所有主要血管的内皮功能

    进行运动试验的男性研究对象的

    运 动 能 力 与 死 亡 率

    背 景

    * 运动能力：已知心血管疾病的重要预测因子

    *健康人群？？

    进行运动试验的男性研究对象的

    运 动 能 力 与 死 亡 率

    方 法

    * 对象：男性、踏车试验(临床需要)N=6213

    * 观察时间：6.2年 终点：死亡

    * 分组：

    踏车(+)有心血管疾病史或两者兼有N=3679

    踏车(-)无心血管疾病史N=1256

    进行运动试验的男性研究对象的

    运 动 能 力 与 死 亡 率

    结 果

    共死亡：1256例 每年死亡率2.6%

    发生年龄较大、HRmax、最大SBP/DBP、运动能力较低

    MET：死亡危险最强有力的预测因子(校正后)

    心血管疾病患者

    正常人群

    不受β受体阻滞剂的影响

    ↑1MET → 生成率↑12%

    进行运动试验的男性研究对象的

    运 动 能 力 与 死 亡 率

    结论

    (男性) 运动能力是比其他已确定心血管危险因子更强有力的死亡预测因子

    N Englj Med 2002；346：793-801

    运动的益处 _生命在于运动

    *锻 炼 心 肺 功 能

    *预防和治疗心血管病的危险因素

    *防 治 骨 质 疏 松

    *陶冶情操、培养生活情趣

    *提 高 生 活 质 量

    心血管疾病的危险因素

    *高 血 压

    *吸 烟

    *高 脂 血 症

    *糖 尿 病

    *肥 胖

    *缺 少 活 动

    *精 神 紧 张

    * 年龄:男>55岁

    女>65岁或绝经后

    * 早发心血管病家族史男<55岁女<65岁

    运动降低心血管病的危险因素

    * 消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动

    * 调节血脂：↑高密度脂蛋白胆固醇

    ↓低密度脂蛋白胆固醇

    ↓甘油三酯

    * 降低血压(10-17mmHg/8-14mmHg↓)

    * ↓体重

    * 改善高血糖及糖耐量异常

    * 改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性↑、血小板粘滞↓)

    * 缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑

    骨 质 疏 松 的 防 治

    * 药物治疗雌激素替代

    诱发乳腺癌、子宫内膜癌

    * 营养治疗补钙、磷等

    钙是阈值营养因子

    (骨质水平决定钙需求量，不单是钙摄入量)

    * 运动治疗：唯一的非药物治疗

    心脏康复的内容

    *个体化的运动：核心部分

    *宣传教育：生活方式的指导

    *心理康复：心理咨询及心理治疗

    心脏康复目的(狭义)

    *↑运动能力

    *↓心脏病的再发率与病死率

    *↑生存质量，重返社会

    心脏康复概念的扩展

    * 心肌梗死等心脏病的康复(三级预防)

    * 心血管病危险因素的康复干预(一级预防)

    * 确诊冠心病的康复干预(二级预防)

    减慢或逆转病变进 预防或减少心脏事件

    心脏康复的适应证

    * 原发性高血压

    * 高脂血症

    * 冠心病(心肌梗死、稳定性心绞痛

    PTCA术后、冠状动脉搭桥术后)

    * 植物神经功能紊乱

    * 各种心脏病术后(心瓣膜置换、心脏移植)

    * 左心功能不全(各种心脏病，临床稳定)

    心脏康复的安全性

    * 危险性分层理论(临床、分级运动试验)

    低危患者：无需ECG监测

    中危患者：间断性ECG监测

    高危患者：连续性ECG监测

    * 重要危险因素 (与运动有关)

    年龄、心脏病病情、运动强度

    低 危 患 者

    *单纯冠状动脉再通后

    *>7.5METs(缺血发作3周后)

    *无心肌缺血

    *无左心功能不全

    *无严重心律失常

    中 危 患 者

    *<7.5 METs (缺血发作3周后)

    *心绞痛或运动时ST段压低1-2mm

    *运动时再灌注或室壁运动障碍

    *充血性心衰病史

    *轻度但非严重左心功能不全

    *心室晚电位阳性

    *非持续室性心律失常

    *不能自我监测或遵守运动处方

    高 危 患 者

    >严重左心功能不全

    ><4.5METs (缺血发作3周后)

    >运动诱发的低血压(>15mmHg)

    >缺血ST段压低>2mm

    >低量级运动诱发心肌缺血

    >运动后持续缺血

    >持续性室性心律失常(自发、诱发)

    运 动 处 方

    *运 动 方 式

    *运 动 量(强度、时间、频率)

    *注 意 事 项

    运动强度确定方式

    - 注意达一定的阈值

    * 运动试验：最高强度指标×安全系数

    最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量

    *无氧阈方式

    *代谢当量(METs 梅脱)

    *年龄预计方式

    *靶心率法

    *主观劳累计分方式

    无 氧 阈 值(AT)

    * 概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量

    相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率

    可达最佳训练效果，同时运动的危险最低

    * 安全：强度>AT→

    ←

    * 改善心肺功能：接近AT - 明显改善，无不适感

    
    >AT - 有害

    * 方法：气体代谢仪(无创)、乳酸法(有创)

    代 谢 当 量

    * 概念：1MET = 每公斤体重、每分钟3.5ml的摄氧量

    安静坐位代谢水平的倍数

    * 用途：确定运动强度

    评定康复心脏功能水平

    评定日常生活活动能力

    * 特点：

    不受β受体阻滞的影响

    运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系

    年龄预计方式

    靶心率(次/分)= 170(180)- 年龄(岁)

    例：50岁，身体好，平常有一定运动

    靶心率(次/分)= 180 - 50 =130

    脉搏计数(测停止运动头5-10秒的脉搏)

    心率表：运动总时间、目标心率运动时间

    能量消耗(热卡)、报警系统

    靶心率法

    运动心率增加〈10次/分，次日增加运动量

    运动心率增加20次/分，保持同一级别运动量

    运动心率增加〉20次/分或出现不良反应

    -退回到前一段运动或停止运动训练

    自觉劳累分级-博格(Borg)分极表

    在12-16级的范围内运动

    相当于最大氧耗70%(AT 附近)

    对自我理解的用力程度进行评估的Borg记分表

    谈话运动水平

    运动时谈话无明显气促-运动量适宜

    运动中能唱歌-运动量不足

    运 动 时 间

    每次运动总时间：45-60分钟

    准备活动：15-20分

    训练活动：20-30分

    结束活动：5-10分

    运动频率与效果

    频率：3-5次/周(〉5次不继续提高训练效果)

    (一次运动训练效果可持续24-48小时)

    特点(以治疗高脂血症为例)

    * 起效慢：6-8周才显效

    * 维持时间短：停训4天血脂恢复从前(可逆效应)

    运 动 注 意 事 项

    * 医务人员咨询与指导，必要时监护下进行

    * 理解个人的限制

    * 小量开始，逐渐增量(循序渐进)

    * 选择适当的运动，避免竞技性运动

    * 只在感觉良好时运动

    * 定期检查和修正运动处方，避免过度训练

    * 警惕症状：如：上身不适(包括胸、臂、颈或小颌)无力、气短、骨关节不适

    运动量适宜主要标志

    *运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话

    *运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复......（后略) ......