梗阻性黄疸的鉴别诊断.ppt
http://www.100md.com
参见附件(164KB)。
梗阻性黄疸的鉴别诊断
重医大附一院普外科王济明
梗阻性黄疸是指各种原因导致肝内外胆管机械性梗阻所致的黄疸，肝外胆管阻塞所致的黄疸又需要外科治疗即为外科黄疸。包括临床上常见的结石、肿瘤、炎症、寄生虫与先天畸形等。
? 胆汁瘀积性黄疸(cholestasis)/梗阻性黄疸
近年来发现肝细胞输送胆汁发生障碍，使正常量的胆汁不能进入十二指肠，虽然胆道系统不存在梗阻而生化检查及临床表现为梗阻性黄疸，也称胆汁瘀积性黄疸。
?1、黄疸的程度和分类
? 正常人每天由巨噬细胞系统生成的胆红素总是为3421-5131umol，正常肝脏每小时可转化并排泄胆红素1710umol以上，比巨噬细胞系统生成胆红素的速度大10-25倍，所以正常人血清胆红素的含量在17.1umol以下。
1.1.黄疸程度的估计
血清胆红素umol
隐性黄疸：17.1-34.2
显性黄疸：>34.2巩膜、皮肤、粘膜及组织器官黄染
传统的黄疸估计方法：
轻度黄疸中度黄疸重度黄疸
血清胆红素umol/L34.2-85.6 85.6-228.0 >228.0
1.2.黄疸的分类：
黄疸分类方法较多
溶血性
病因肝细胞性
阻塞性
先天性溶血性
旁路性高胆红素血症
Gilbert病
竞争性结合，胆红素排泄障碍
肝内胆汁瘀积
肝外胆道梗阻
胆红素在血浆里存在形式
肝外梗阻性黄疸下列方法分类较实用：
⑴完全性梗阻胰头癌、胆总管癌、肝门部胆管肿瘤、胆总管结扎。
⑵间断性梗阻胆管结石、胆总管囊肿、胆道内寄生虫、壶腹部肿瘤。
⑶慢性不全性梗阻慢性胰腺炎、胆肠吻合口狭窄、胆道运动功能紊乱。
⑷节段性梗阻医源性或其它损伤、硬化性胆管炎。
2、梗阻性黄疸的诊断方法
2.1病史
●年龄、性别和家族史
肝炎 肝硬化结石癌肿
1-30岁 90%
>40岁20% 20%15%40%
>60% 20%30%45%
发病情况和症状
黄疸的伴随症状，如肝脾肿大、腹腔肿块、皮肤斑症、尿色加深、粪色变浅、消化道出血、皮肤搔痒、恶病质、腹水都可能是黄疸病因，病变部位和黄疸性质的重要依据。
联合应用几种影像检查方法以提高诊断的准确性。阻塞性黄疸是肝、胆、胰外科的一种常见症侯群，也是肝、胆、胰相互联系、相互影响的最好体现。需要综合分析肝、胆、胰的影像资料，才能对阻塞性黄疸做出病位、病因的诊断。几种检查方法联合运用，取长补短，互相印证，才能得出正确的结论。
2.4.2对影像学检查方法的评价
⑴B超是首选的检查。B超若发现肝内或/和肝外胆管扩张，则可以肯定为阻塞性黄疸，其正确率为99.5%。
⑵彩色多普勒(CDU)：在B超发现梗阻后，可进一步行CDU检查，以明确病变跟周围血管关系。
⑶CT：B超和CT有同等的诊断价值。只是对胆管下段的梗阻，CT不受肠气的干扰，而优于B超。CT片上胆管逐渐变细，胆管壁呈环状增厚，是良性梗阻可靠且特异的CT征象。肝内胆管不一致扩张(内轻外重)，扩张胆管腔内CT值大于20Hu对良性梗阻的判断有一定帮助。而胆管突然中断，伴或不伴有肿块，胆管壁局限不规则增厚，是恶性梗阻相对可靠且特异的CT征象。
⑷螺旋CT比普通CT成像快，图像清晰，还可做到不同切面的成像图，显示胆管系统的立体图像，是一种有价值的非损伤性检查方法。
⑸胆管直接造影，PTC和ERCP对梗阻性黄疸是定位、定性最有价值的检查手段。高位梗阻应用PTC，远端梗阻应用ERCP。胆管癌直接胆道造影的特征有阻塞、狭窄和息肉三型。直接胆道造影的主要目的是获得全部胆树的照片，这对确定诊断、判断切除的可能性和选择手术方式都有重要的价值。
⑹内镜超声：对于胆管下段的梗阻、壶腹周围癌或胰头癌，近年来用内镜超声(EUS)可获得比经腹超声更为祥细的资料。
⑺血管造影(ASD)：对怀疑胆管癌者可行选择性肝动脉造影。
⑻核素显像：常用131I(碘)和99Tc(锝)，优点是在肝功能受损，血清胆红素中度升高时亦可应用。
⑼磁共振成像：MRI和CT的效果相当。新近发展的磁共振胆道成像术(MRC)和磁共振胆胰管成像术(MRCP)即利用三维立体成像术获取整个胆树和胰管在冠状面上的影像。对胆管下端梗阻再次手术者，胆肠吻合术后梗阻、胆管的损伤、肝移植后胆道病变，能得到有效而准确的诊断。
上述方法可视医院的具体条件，灵活选择使用，原则上先行无创性检查，首先B超，经综合分析肝、胆、胰B超图像，对梗阻性黄疸的病因、部位做出诊断。几种影像检查方法联合应用、互相印证，各取所长，在手术前对梗阻性黄疸的部位、程度、性质和病因，做出明细诊断是完全可能的。
3、梗阻性黄疸的临床分析与鉴别诊断
3.1内、外科黄疸的鉴别诊断
外科梗阻性黄疸常见病因，胆管内病变：结石、寄生虫；胆管壁病变：胆管狭窄、胆管癌、壶腹癌、胆管炎等；胆管外病变有胰头癌、胰腺炎、肝门淋巴结转移压迫等。
内科黄疸常见病因，病毒性肝炎、药物性肝损害、妊娠性黄疸、肝内胆汁瘀积症、硬化性胆管炎。
●梗阻性黄疸只是临床上一个征象，而不是一个独立的疾病，同时梗阻性黄疸和胆道梗阻已不是同一个概念。
●根据胆管是否扩张，胆囊是否胀大，可以鉴别内、外科黄疸。B超和CT对诊断胆管扩张的正确率达95%以上，只要B超/CT显示胆管扩张(包括胆囊胀大)，就可诊断为外科黄疸，而除外内科黄疸。
●临床上有些特殊情况值得注意。
3.2判断梗阻的部位
在胆道梗阻后，在梗阻的近端有胆管扩张，在扩张与不扩张的交界处，即为梗阻的部位。
●根据胆管阻塞部位，CT可分为5个类型：⑴肝内胆管梗阻：肝内胆管扩张。
⑵上段(肝门区)胆管梗阻：肝内胆管呈树枝状扩张。
⑶中段(胰上段)胆管梗阻：肝内胆管呈树枝状扩张、肝外胆管亦扩张。
⑷下段(胰腺段)胆管梗阻：在胰头部可见扩张的环状胆管。
⑸壶腹部梗阻。
●肝内胆管系统扩张的对称与否，常可判断梗阻部位在肝门部胆管分叉以上或以下。胆囊是指示胆道梗阻部位的另一个重要指标。
●当CT未发现明确的占位性病变或与B超检查结果不一致者，宜行ERCP(梗阻部位较低，不除外壶腹部癌)或PTC(梗阻部位较高)。
3.3判断梗阻的病因：
良性梗阻还是恶性梗阻。
●从病史上说，良性梗阻黄疸轻，呈波动性。恶性梗阻的黄疸呈进行性加重。但胆总管远端嵌顿性结石亦可类似恶性梗阻。壶腹肿瘤和肝内乳头状瘤可表现为间断性黄疸。
●胆管扩张的程度亦有助于鉴别良、恶性梗阻。良性梗阻胆管扩张程度较轻，恶性梗阻较重；远端梗阻：良性梗阻肝内扩张轻，肝外扩张重，而恶性梗阻肝内外胆管扩张均重。
●胆道是急性梗阻还是慢性梗阻，对鉴别良、恶性亦有帮助。急性梗阻多为良性，尤其是胆石症病人，在腹痛后出现黄疸，应怀疑到结石嵌顿在胆总管；慢性梗阻多为恶性梗阻。
●胆道是完全梗阻还是不完全性梗阻，对鉴别良、恶性梗阻亦有帮助。完全梗阻者多为恶性梗阻。
●影像学检查中，恶性梗阻特征性表现，如管腔突然中断，杯口状狭窄，管壁不规则增厚，发现肿块等。良性梗阻为锥状狭窄，管壁环形增厚。
3.3.1肝内胆管梗阻病因的诊断
⑴肝脏占位性病变：最常见的肝细胞肝癌、肝内胆管癌和肝转移癌。较少见的有巨大肝囊肿、肝脓肿、肝海棉状血管瘤及肝包虫病等。这类病人的胆道梗阻往往是不完全性的，黄疸一般不很深，诊断与鉴别诊断并不困难。
⑵肝内胆管结石：肝内胆管扩张伴有结石，B超和CT的检出率均很高。
⑶肝内胆管囊状扩张症(Caroli病)和肝内节段性硬化性胆管炎，较少见。且往往同时累及肝外胆管，诊断亦不困难。
3.3.2肝门部胆管梗阻的病因诊断
肝门部胆管梗阻分良性、恶性两大类。恶性梗阻中的肝门部胆管癌和胆囊癌肝门部转移最多见，其次为其它部位的转移癌。良性梗阻中的胆管损伤性狭窄最多见，其次为原发性硬化性胆管炎(ERCP)
3.3.3胆管中段梗阻的病因诊断
胆管中段梗阻的原因有胆管癌、胆囊颈癌侵及胆总管、胆管损伤性炎性狭窄、胆囊颈部大结石嵌顿或压迫胆管而出现Mirizzi综合症和先天性胆总管囊状扩张症。
●胆管中段癌在B超上表现为梗阻近端的胆管明显扩张，肝脏弥漫性肿大、胆囊增大，在梗阻部位可以看到块状或乳头状肿块，或胆管突然中断，或胆管壁明显增厚狭窄。
●胆囊癌侵犯胆总管的临床表现和影像发现类似胆管中段癌。只是多合并结石，多见于女性。
●胆总管损伤性狭窄，多发生在胆囊切除术后，常有胆管炎反复发作史，有的可合并胆管结石。
●Mirizzi综合征，因有慢性胆囊炎和胆囊颈部大的结石，B超和CT很容易诊断。在胆囊大，结石近端有胆管扩张时，应想到本征的可能。
●先天性胆管囊性扩张征，比较容易诊断，B超和CT可见胆总管有一囊性肿物，再结合病史即可明确诊断。2/3的胆总管囊肿同时也出现肝门附近的胆管扩张，但肝周缘的胆管系统不扩张是其特征。
3.3.4胆管下段梗阻的病因诊断
胆管下段梗阻的原因有胆管结石、胆管炎性狭窄、胆管癌、胰头癌、慢性胰腺炎和胰头转移癌。
⑴胆源性胆管狭窄：良性狭窄均跟胆结石有关，胆管结石往往表现为波动性黄疸，有反复发作的腹痛史，甚至伴有胆管炎的临床表现。胆管癌多表现为无痛性进行性黄疸，在影像学诊断上跟胆管中段梗阻类似。
⑵胰源性胆管狭窄：包括慢性胰腺炎、胰头癌、胰头转移癌，均表现为胆管全程扩张，伴有肿大的胰头，慢性胰腺炎可有钙化发现。
3.3.5壶腹部胆管梗阻的病因诊断
壶腹部胆管梗阻的病因有胆管结石、胆道口壶腹肿瘤、十二指肠乳头肿瘤、十二指肠憩室等。
⑴胆道口壶腹部肿瘤：临床表现与胰头癌相似。但没其严重。突出症状是黄疸，其中80%表现为进行性加重，20%表现为波动性黄疸，少数呈间断性黄疸。大部分患者大便潜血阳性。
●十二指肠低张造影最有价值的发现是十二指肠内侧壁充又盈缺损，通常可见乳头肿大或有肿块。
●ERCP在大多数情况下，显示胆管及胰管均扩张。
●PTC对胰头癌和壶腹癌很有帮助。壶腹癌梗阻部位很低，胰头癌梗阻部位较高，且胆总管中下段可向脊柱侧横行走向。
●B超发现胰管扩张而无肿瘤者，应怀疑是壶腹癌。
⑵十二指肠肿瘤。
⑶十二指肠憩室。......（后略) ......
梗阻性黄疸的鉴别诊断
重医大附一院普外科王济明
梗阻性黄疸是指各种原因导致肝内外胆管机械性梗阻所致的黄疸，肝外胆管阻塞所致的黄疸又需要外科治疗即为外科黄疸。包括临床上常见的结石、肿瘤、炎症、寄生虫与先天畸形等。
? 胆汁瘀积性黄疸(cholestasis)/梗阻性黄疸
近年来发现肝细胞输送胆汁发生障碍，使正常量的胆汁不能进入十二指肠，虽然胆道系统不存在梗阻而生化检查及临床表现为梗阻性黄疸，也称胆汁瘀积性黄疸。
?1、黄疸的程度和分类
? 正常人每天由巨噬细胞系统生成的胆红素总是为3421-5131umol，正常肝脏每小时可转化并排泄胆红素1710umol以上，比巨噬细胞系统生成胆红素的速度大10-25倍，所以正常人血清胆红素的含量在17.1umol以下。
1.1.黄疸程度的估计
血清胆红素umol
隐性黄疸：17.1-34.2
显性黄疸：>34.2巩膜、皮肤、粘膜及组织器官黄染
传统的黄疸估计方法：
轻度黄疸中度黄疸重度黄疸
血清胆红素umol/L34.2-85.6 85.6-228.0 >228.0
1.2.黄疸的分类：
黄疸分类方法较多
溶血性
病因肝细胞性
阻塞性
先天性溶血性
旁路性高胆红素血症
Gilbert病
竞争性结合，胆红素排泄障碍
肝内胆汁瘀积
肝外胆道梗阻
胆红素在血浆里存在形式
肝外梗阻性黄疸下列方法分类较实用：
⑴完全性梗阻胰头癌、胆总管癌、肝门部胆管肿瘤、胆总管结扎。
⑵间断性梗阻胆管结石、胆总管囊肿、胆道内寄生虫、壶腹部肿瘤。
⑶慢性不全性梗阻慢性胰腺炎、胆肠吻合口狭窄、胆道运动功能紊乱。
⑷节段性梗阻医源性或其它损伤、硬化性胆管炎。
2、梗阻性黄疸的诊断方法
2.1病史
●年龄、性别和家族史
肝炎 肝硬化结石癌肿
1-30岁 90%
>40岁20% 20%15%40%
>60% 20%30%45%
发病情况和症状
黄疸的伴随症状，如肝脾肿大、腹腔肿块、皮肤斑症、尿色加深、粪色变浅、消化道出血、皮肤搔痒、恶病质、腹水都可能是黄疸病因，病变部位和黄疸性质的重要依据。
联合应用几种影像检查方法以提高诊断的准确性。阻塞性黄疸是肝、胆、胰外科的一种常见症侯群，也是肝、胆、胰相互联系、相互影响的最好体现。需要综合分析肝、胆、胰的影像资料，才能对阻塞性黄疸做出病位、病因的诊断。几种检查方法联合运用，取长补短，互相印证，才能得出正确的结论。
2.4.2对影像学检查方法的评价
⑴B超是首选的检查。B超若发现肝内或/和肝外胆管扩张，则可以肯定为阻塞性黄疸，其正确率为99.5%。
⑵彩色多普勒(CDU)：在B超发现梗阻后，可进一步行CDU检查，以明确病变跟周围血管关系。
⑶CT：B超和CT有同等的诊断价值。只是对胆管下段的梗阻，CT不受肠气的干扰，而优于B超。CT片上胆管逐渐变细，胆管壁呈环状增厚，是良性梗阻可靠且特异的CT征象。肝内胆管不一致扩张(内轻外重)，扩张胆管腔内CT值大于20Hu对良性梗阻的判断有一定帮助。而胆管突然中断，伴或不伴有肿块，胆管壁局限不规则增厚，是恶性梗阻相对可靠且特异的CT征象。
⑷螺旋CT比普通CT成像快，图像清晰，还可做到不同切面的成像图，显示胆管系统的立体图像，是一种有价值的非损伤性检查方法。
⑸胆管直接造影，PTC和ERCP对梗阻性黄疸是定位、定性最有价值的检查手段。高位梗阻应用PTC，远端梗阻应用ERCP。胆管癌直接胆道造影的特征有阻塞、狭窄和息肉三型。直接胆道造影的主要目的是获得全部胆树的照片，这对确定诊断、判断切除的可能性和选择手术方式都有重要的价值。
⑹内镜超声：对于胆管下段的梗阻、壶腹周围癌或胰头癌，近年来用内镜超声(EUS)可获得比经腹超声更为祥细的资料。
⑺血管造影(ASD)：对怀疑胆管癌者可行选择性肝动脉造影。
⑻核素显像：常用131I(碘)和99Tc(锝)，优点是在肝功能受损，血清胆红素中度升高时亦可应用。
⑼磁共振成像：MRI和CT的效果相当。新近发展的磁共振胆道成像术(MRC)和磁共振胆胰管成像术(MRCP)即利用三维立体成像术获取整个胆树和胰管在冠状面上的影像。对胆管下端梗阻再次手术者，胆肠吻合术后梗阻、胆管的损伤、肝移植后胆道病变，能得到有效而准确的诊断。
上述方法可视医院的具体条件，灵活选择使用，原则上先行无创性检查，首先B超，经综合分析肝、胆、胰B超图像，对梗阻性黄疸的病因、部位做出诊断。几种影像检查方法联合应用、互相印证，各取所长，在手术前对梗阻性黄疸的部位、程度、性质和病因，做出明细诊断是完全可能的。
3、梗阻性黄疸的临床分析与鉴别诊断
3.1内、外科黄疸的鉴别诊断
外科梗阻性黄疸常见病因，胆管内病变：结石、寄生虫；胆管壁病变：胆管狭窄、胆管癌、壶腹癌、胆管炎等；胆管外病变有胰头癌、胰腺炎、肝门淋巴结转移压迫等。
内科黄疸常见病因，病毒性肝炎、药物性肝损害、妊娠性黄疸、肝内胆汁瘀积症、硬化性胆管炎。
●梗阻性黄疸只是临床上一个征象，而不是一个独立的疾病，同时梗阻性黄疸和胆道梗阻已不是同一个概念。
●根据胆管是否扩张，胆囊是否胀大，可以鉴别内、外科黄疸。B超和CT对诊断胆管扩张的正确率达95%以上，只要B超/CT显示胆管扩张(包括胆囊胀大)，就可诊断为外科黄疸，而除外内科黄疸。
●临床上有些特殊情况值得注意。
3.2判断梗阻的部位
在胆道梗阻后，在梗阻的近端有胆管扩张，在扩张与不扩张的交界处，即为梗阻的部位。
●根据胆管阻塞部位，CT可分为5个类型：⑴肝内胆管梗阻：肝内胆管扩张。
⑵上段(肝门区)胆管梗阻：肝内胆管呈树枝状扩张。
⑶中段(胰上段)胆管梗阻：肝内胆管呈树枝状扩张、肝外胆管亦扩张。
⑷下段(胰腺段)胆管梗阻：在胰头部可见扩张的环状胆管。
⑸壶腹部梗阻。
●肝内胆管系统扩张的对称与否，常可判断梗阻部位在肝门部胆管分叉以上或以下。胆囊是指示胆道梗阻部位的另一个重要指标。
●当CT未发现明确的占位性病变或与B超检查结果不一致者，宜行ERCP(梗阻部位较低，不除外壶腹部癌)或PTC(梗阻部位较高)。
3.3判断梗阻的病因：
良性梗阻还是恶性梗阻。
●从病史上说，良性梗阻黄疸轻，呈波动性。恶性梗阻的黄疸呈进行性加重。但胆总管远端嵌顿性结石亦可类似恶性梗阻。壶腹肿瘤和肝内乳头状瘤可表现为间断性黄疸。
●胆管扩张的程度亦有助于鉴别良、恶性梗阻。良性梗阻胆管扩张程度较轻，恶性梗阻较重；远端梗阻：良性梗阻肝内扩张轻，肝外扩张重，而恶性梗阻肝内外胆管扩张均重。
●胆道是急性梗阻还是慢性梗阻，对鉴别良、恶性亦有帮助。急性梗阻多为良性，尤其是胆石症病人，在腹痛后出现黄疸，应怀疑到结石嵌顿在胆总管；慢性梗阻多为恶性梗阻。
●胆道是完全梗阻还是不完全性梗阻，对鉴别良、恶性梗阻亦有帮助。完全梗阻者多为恶性梗阻。
●影像学检查中，恶性梗阻特征性表现，如管腔突然中断，杯口状狭窄，管壁不规则增厚，发现肿块等。良性梗阻为锥状狭窄，管壁环形增厚。
3.3.1肝内胆管梗阻病因的诊断
⑴肝脏占位性病变：最常见的肝细胞肝癌、肝内胆管癌和肝转移癌。较少见的有巨大肝囊肿、肝脓肿、肝海棉状血管瘤及肝包虫病等。这类病人的胆道梗阻往往是不完全性的，黄疸一般不很深，诊断与鉴别诊断并不困难。
⑵肝内胆管结石：肝内胆管扩张伴有结石，B超和CT的检出率均很高。
⑶肝内胆管囊状扩张症(Caroli病)和肝内节段性硬化性胆管炎，较少见。且往往同时累及肝外胆管，诊断亦不困难。
3.3.2肝门部胆管梗阻的病因诊断
肝门部胆管梗阻分良性、恶性两大类。恶性梗阻中的肝门部胆管癌和胆囊癌肝门部转移最多见，其次为其它部位的转移癌。良性梗阻中的胆管损伤性狭窄最多见，其次为原发性硬化性胆管炎(ERCP)
3.3.3胆管中段梗阻的病因诊断
胆管中段梗阻的原因有胆管癌、胆囊颈癌侵及胆总管、胆管损伤性炎性狭窄、胆囊颈部大结石嵌顿或压迫胆管而出现Mirizzi综合症和先天性胆总管囊状扩张症。
●胆管中段癌在B超上表现为梗阻近端的胆管明显扩张，肝脏弥漫性肿大、胆囊增大，在梗阻部位可以看到块状或乳头状肿块，或胆管突然中断，或胆管壁明显增厚狭窄。
●胆囊癌侵犯胆总管的临床表现和影像发现类似胆管中段癌。只是多合并结石，多见于女性。
●胆总管损伤性狭窄，多发生在胆囊切除术后，常有胆管炎反复发作史，有的可合并胆管结石。
●Mirizzi综合征，因有慢性胆囊炎和胆囊颈部大的结石，B超和CT很容易诊断。在胆囊大，结石近端有胆管扩张时，应想到本征的可能。
●先天性胆管囊性扩张征，比较容易诊断，B超和CT可见胆总管有一囊性肿物，再结合病史即可明确诊断。2/3的胆总管囊肿同时也出现肝门附近的胆管扩张，但肝周缘的胆管系统不扩张是其特征。
3.3.4胆管下段梗阻的病因诊断
胆管下段梗阻的原因有胆管结石、胆管炎性狭窄、胆管癌、胰头癌、慢性胰腺炎和胰头转移癌。
⑴胆源性胆管狭窄：良性狭窄均跟胆结石有关，胆管结石往往表现为波动性黄疸，有反复发作的腹痛史，甚至伴有胆管炎的临床表现。胆管癌多表现为无痛性进行性黄疸，在影像学诊断上跟胆管中段梗阻类似。
⑵胰源性胆管狭窄：包括慢性胰腺炎、胰头癌、胰头转移癌，均表现为胆管全程扩张，伴有肿大的胰头，慢性胰腺炎可有钙化发现。
3.3.5壶腹部胆管梗阻的病因诊断
壶腹部胆管梗阻的病因有胆管结石、胆道口壶腹肿瘤、十二指肠乳头肿瘤、十二指肠憩室等。
⑴胆道口壶腹部肿瘤：临床表现与胰头癌相似。但没其严重。突出症状是黄疸，其中80%表现为进行性加重，20%表现为波动性黄疸，少数呈间断性黄疸。大部分患者大便潜血阳性。
●十二指肠低张造影最有价值的发现是十二指肠内侧壁充又盈缺损，通常可见乳头肿大或有肿块。
●ERCP在大多数情况下，显示胆管及胰管均扩张。
●PTC对胰头癌和壶腹癌很有帮助。壶腹癌梗阻部位很低，胰头癌梗阻部位较高，且胆总管中下段可向脊柱侧横行走向。
●B超发现胰管扩张而无肿瘤者，应怀疑是壶腹癌。
⑵十二指肠肿瘤。
⑶十二指肠憩室。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：