[SCC2007]从各国心衰指南的问世谈该领域的若干进展 .doc
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参见附件(249KB)。
第九届中国南方(岭南)国际心血管病学术会议(简称岭南会)将于2007年4月5~8日在广州东方宾馆召开。
近几年国外一些国家和地区相继颁布了慢性心力衰竭(CHF)新的指南或防治建议，主要有美国ACC/AHA心力衰竭诊治指南(2005年)、欧洲心力衰竭诊治指南(2006年)、加拿大(SSL)心力衰竭诊治指南(2006年)，以及美国心力衰竭学会(HFSA)诊治指南(2006年)。这些指南引起了我国学者广泛的注意和兴趣。许多人提出了问题，为什么在这个时候要颁布新的CHF指南？对原来的指南进行全面修订的依据是什么？这些指南有什么临床意义？彼此之间有哪些异同？我们应该如何掌握和应用这些指南？
1、指南修订的必要性
国外多数原来的指南颁布于本世纪初或上一世纪末，迄今已有5～8年。这些指南都曾发挥了良好的作用，成为临床医师与CHF作斗争的重要和有效的武器。但在这段时间里，CHF的研究无论在基础还是临床上，无论药物应用还是辅助性心脏器械的研制上，都取得了令人瞩目的进展。这些进展在相当程度上改变了我们对CHF传统的认识，改变了我们对用于CHF防治的药物和器械疗效的评价，已有循证医学的新证据表明，调整和改变CHF的诊断和治疗方案，有可能改善CHF的预后，这是科学的进步，也是患者的福音。这种进步呼唤新的指南应运而生。
2、指南修订的根据--基础研究的新进展
基础研究可以醛固酮受体拮抗剂(Ald-A)作为例子。大量研究表明醛固酮(Ald)在心衰(HF)发生和发展中起着重要作用，Ald促进心肌、血管纤维化和器官重构，激活交感神经系统，抑制副交感神经系统，并导致压力感受器功能障碍，还使钾镁丢失，水钠潴留，引起容量负荷增加和电解质紊乱。Ald主要在肝脏灭活，首过效应后灭活85%；HF时肝功能减退，使其灭活减少，从而在体内蓄积，其量增加可达正常水平的4～5倍。研究还表明，HF时常用的一些药物并不能减轻或消除Ald的不良作用。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)可抑制血管紧张素(Ang)Ⅰ转变为AngⅡ，但AngⅡ仍可经旁道、非ACE途径(例如胃促胰酶、组织蛋白酶)生成，AngⅡ水平并未降低(AngⅡ的逃逸现象)，Ald仍可大量生成。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)也不能阻断Ald的合成，因为研究表明，AngⅡ可转变为Ang2～8(Ⅲ)，循此途径Ald仍产生并发挥作用。Ald是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的"下游"产物，只要Ald继续大量产生，在CHF发生机制中起着重要作用的RAAS激活状态，就没有受到遏制，就继续发挥不良影响。因此，Ald-A的应用及其在防治CHF中的价值就日益显示出来，并受到重视和广泛认可。
3、指南修订的根据--临床研究的进展
临床研究仍可以Ald-A作为例子。在原来的各国(或地区)指南中，Ald-A仅列为可能有效的治疗CHF药物，这是因为当时循环医学证据还很缺乏，在此之前Ald-A用于CHF治疗的大型随机对照临床试验仅有RALE研究(1999年)。该研究入选1663例心功能Ⅲ级(70.5%)或Ⅳ级(29.5%)、LVEF<35%的HF患者，在常规抗HF治疗基础上分为螺内酯(25mg/d)组和安慰剂组，随访平均约2年。结果表明，不论患者HF病因如何，螺内酯显著改善重度HF患者的生存状况。还证实，产生这一有益作用的螺内酯剂量并不会出现可察觉的利尿作用，亦即螺内酯对重度HF的良好效益与其具有的利尿作用无关，而是药物自身的作用，可能通过拮抗Ald受体，从而抑制RAAS而产生的。该研究还发现，接受β受体阻滞剂(β-B)的亚组人群(约占总数的11%)，死亡率降低尤为显著。
不过，RALE研究并未回答螺内酯用于NYHAⅡ级或无症状性左室功能不全者是否也会有益？而且，该研究样本量并不大，观察和随访的时间不够长，其结果尚未得到其他同类研究证实。故在当时肯定以螺内酯为代表的Ald-A这一类药物能显著改善CHF患者预后的证据，从循证医学角度来评估，尚达不到A级水平；未将其列为对CHF治疗肯定有效的药物是可以理解的，也是正确的。
尔后的研究增加了证据的力度。这一证据来自EPHUSES研究(2003年)。该研究入选6632例心肌梗死后LVEF显著降低伴HF(或糖尿病)的患者。在抗HF常规治疗基础上，分为依普利酮组(25～50mg/d)或安慰剂组。依普利酮是一种新型Ald-A，较之螺内酯，其安全性更佳，且不会增加男性乳房发育。结果表明，依普利酮可显著减少HF患者的死亡和因HF住院率约15%，对LVEF<30%的患者这一有益作用尤为显著。
EPHUSES研究入选的患者状况大致与RALE研究相似，采用同一类药物，治疗方案基本一致，而样本量更大。两项研究的结果相同，均肯定了Ald-A对于重度CHF患者改善预后的疗效。这就使Ald-A这一类药物对CHF有益的证据水平提升到A级或至少接近A级。此时，在新的指南中将Ald-A列为治疗CHF有效的药物是顺理成章的事情。
4、指南修订的根据--循证医学产生新的证据
ARB是各国(或地区)新的指南中给予更积极和肯定评价的又一个防治CHF的药物。在原来的一些指南中，ARB也归为可能有效的药物。这一评价是建立在当时的循证医学证据(ELITEⅡ试验和Val+HeFT试验)的基础上。ELITE试验(1999年和2000年)比较了ARB洛沙坦(12.5～50mg/d)和ACEI卡托普利(12.5～50mg/d tid)对≥60岁、有症状的HF患者的疗效。共入选3152例。研究的主要终点总死亡率两组并无差异(17.7%比15.9%，P＝0.16)；猝死和心跳骤停复苏的发生率两组亦无差异(9.0%比7.3%，P＝0.08)。这一研究并未证实ARB优于ACEI，是一个中性的结果。Val-HeFT试验(2001年)结果稍有不同。该研究入选5010例，患者LVEF<40%，心功能Ⅱ~Ⅳ级伴左室扩大。在常规治疗(包括ACEI)基础上，分为缬沙坦组(40mg bid×2周，增至160mg bid的目标剂量)和安慰剂组。主要终点总死亡率两组相似，也是中性的，但二级终点病死率和心血管事件发生率的复合终点，缬沙坦组显著降低(P＝0.009)；此外，心功能状况、HF体征和症状以及生活质量等亦以缬沙坦组占优(P<0.001)。亚组分析表明，对于未用ACEI或β-B患者，或两者仅用其一者，缬沙坦可产生显著有益影响。正是Val-HeFT的有益结果，在当时的指南中将ARB列为可替代ACEI用于不耐受ACEI患者的一类药物，亦即非一线的主要使用药物。
这一状况在CHARM试验2003年颁布主要结果后有所改变。CHARM试验为ARB应用于CHF增添了新的更有力的证据。该试验分为3项分支研究：①替代组，入选不能耐受ACEI的患者；②合用组，在常规治疗(包括ACEI)基础上加用ARB(坎地沙坦)；③保持组，入选LVEF>40%的患者，此外还对所有应用ARB患者作分析(全体研究组)。结果表明，ARB可以替代ACEI用作一线药物(CHARM替代组结果)；ARB与ACEI合用对患者有益(CHARM合用组结果)；ARB对LVEF>40%患者有益，亦即无论LVEF正常与否，ARB的应用均有益(CHARM保持组结果)；CHF患者应用ARB对改善预后有益(CHARM全体组的结果)。
因此，一些新的CHF指南给予ARB类药物更为肯定的评价，更积极地推荐应用。在充分肯定ACEI是治疗CHF基石的同时，建议不耐受ACEI的有症状HF患者，ARB可代替ACEI使用，以降低死亡率和并发症(Ⅰ类、B级)；认为ARB和ACEI对于CHF的死亡率和发病率降低具有相类似的有益效果(Ⅱa类、B级)；对于有HF或左室功能不全的急性心肌梗死患者，ARB和ACEI有类似或相同的降低死亡率效果(Ⅰ类、B级)。
5、指南修订的根据--技术的进步
自动除颤复律器(ICD)和心脏再同步化治疗(CRT)的应用是技术进步的结果。
CHF患者应用ICD，国外原先的一些指南中曾作一般性推荐，而在中国的指南中则根据中国的国情仅简单提及；至于CRT，则原先的国内外指南均未充分肯定其价值。近几年的临床研究改变了上述的认识，并将这两种器械性治疗列为肯定有效的治疗，写入新的指南中。
ICD代替抗心律失常药物用于CHF伴心脏性猝死(SCD)危险的患者，已有许多临床研究，例如评价ICD一级预防效果的有MADIT、BEFINITE DCM、CABG-Patch、PRO-ICD、MUSTT、BEST-ICD、MADIT-Ⅱ、DINAMIT和SCD-HeFT研究等；评估ICD二级预防效果的有AVID、CIDS等研究。这些研究虽样本量不大，但荟萃分析仍充分肯定了ICD的有益作用。
CRT的临床试验中非对照的小型研究有Insync、MUSTIC、Alonso等；对照研究有MIRACLE、PATH-CHF、Ventak、CHF/Contak CD、Vigor-CHF等，此外还有新近颁布结果的COMPANION和CARE-HF研究。COMPANION研究证实CRT或CRT+ICD(CRT-D)较之单用理想的内科治疗方案，可降低死亡率和各种原因的住院率，降低心源性死亡，并改善总的生存率和运动能力。CARE-HF研究证实CRT较之单纯药物治疗，降低全因死亡率或主要心血管原因住院的复合终点达37%；降低全因死亡率达36%，且以上疗效在所有预先确定的亚组分析中均存在一致性。心脏状况恶化所致的死亡和猝死均下降，提示心脏功能改善给患者带来的益处。据Abraham研究(2002年)，具有适应证的患者应用CRT治疗，约2/3可获有益效果。
6、关于中国CHF指南的修订
《中国慢性收缩性心力衰竭防治建议》发表于2001年，大体上与国外主要的指南同期产生。中国的指南中吸取了许多国外指南的精华，又具有一定的中国特色，受到国内医师的欢迎，并发挥了良好的作用。鉴于上面所述的原因，我国的CHF指南也已开始作修订，并将在今年年底颁布2007年中国慢性心力衰竭指南。
新的中国指南修订的基本原则是保持基本框架结构不变，吸收国外经验，反映新的研究进展，适合中国国情，便于实际应用。
新的中国指南将对原来的指南作全面改写。其中新增加的内容将有HF的发展阶段和主要防治措施、HF伴各种疾病的识别和处理、慢性HF加重期的处理、舒张性HF的诊断和治疗、ICD/CRT/外科方法的应用等。将调整药物的评价和使用，涉及几乎所有的适用药物，但程度有所不同。ARB和Ald-A类药物将给予更为积极和肯定的评价。ACEI仍将肯定为最主要的优选药物，但其使用剂量，根据晚近的一些研究，将不再强调大剂量和达到目标剂量，尤其在(或拟将)合用β-B时，可推荐应用中小剂量，仍可使患者获益。关于综合多种不同的神经内分泌治疗，包括两种或以上抑制RAAS药物的协同使用问题(附图)将根据目前的循证医学证据，提出适当的建议。一方面要肯定这种综合和联合治疗，据临床研究，确在一段时间里改善了CHF患者的预后，但另一方面，这种综合治疗尚不成熟，证据也不充分，故一般并不积极推荐，即使两种合用亦需审慎选择。此外，将改写HF的流行病学资料(包括国外的和国内的)，以反映目前的实际状况。
附图抑制RAAS作用的各类药物
ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂；ARB=血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；Ald-A=醛固酮受体阻滞剂；β-B=β受体阻滞剂；Ang Ⅰ=血管紧张素Ⅰ；AT=血管紧张素Ⅱ受体
关于HF的发展阶段，将采用国外目前较为普遍接受的，分为A、B、C、D四个阶段的表述方式。这一分类与NYHA分级并不矛盾和抵触，而是可以互相取长补短，相益得彰。这一分阶段方法如附表所示，将促使临床医师对患者状况进行全面分析，作出客观评估；将鼓励医师把预防、治疗、康复相结合，将院内处理和社区(家庭)处理相结合，进一步提高我国的CHF处理水平；还将有助于医师尤其基层医师采用动态的、辩证的、变化的思维方法，即临床思维方法来看待CHF及其病人，重在改善患者的基本状况，而不是局限于处理CHF。
附表心力衰竭的阶段区分和防治......（后略) ......
第九届中国南方(岭南)国际心血管病学术会议(简称岭南会)将于2007年4月5~8日在广州东方宾馆召开。
近几年国外一些国家和地区相继颁布了慢性心力衰竭(CHF)新的指南或防治建议，主要有美国ACC/AHA心力衰竭诊治指南(2005年)、欧洲心力衰竭诊治指南(2006年)、加拿大(SSL)心力衰竭诊治指南(2006年)，以及美国心力衰竭学会(HFSA)诊治指南(2006年)。这些指南引起了我国学者广泛的注意和兴趣。许多人提出了问题，为什么在这个时候要颁布新的CHF指南？对原来的指南进行全面修订的依据是什么？这些指南有什么临床意义？彼此之间有哪些异同？我们应该如何掌握和应用这些指南？
1、指南修订的必要性
国外多数原来的指南颁布于本世纪初或上一世纪末，迄今已有5～8年。这些指南都曾发挥了良好的作用，成为临床医师与CHF作斗争的重要和有效的武器。但在这段时间里，CHF的研究无论在基础还是临床上，无论药物应用还是辅助性心脏器械的研制上，都取得了令人瞩目的进展。这些进展在相当程度上改变了我们对CHF传统的认识，改变了我们对用于CHF防治的药物和器械疗效的评价，已有循证医学的新证据表明，调整和改变CHF的诊断和治疗方案，有可能改善CHF的预后，这是科学的进步，也是患者的福音。这种进步呼唤新的指南应运而生。
2、指南修订的根据--基础研究的新进展
基础研究可以醛固酮受体拮抗剂(Ald-A)作为例子。大量研究表明醛固酮(Ald)在心衰(HF)发生和发展中起着重要作用，Ald促进心肌、血管纤维化和器官重构，激活交感神经系统，抑制副交感神经系统，并导致压力感受器功能障碍，还使钾镁丢失，水钠潴留，引起容量负荷增加和电解质紊乱。Ald主要在肝脏灭活，首过效应后灭活85%；HF时肝功能减退，使其灭活减少，从而在体内蓄积，其量增加可达正常水平的4～5倍。研究还表明，HF时常用的一些药物并不能减轻或消除Ald的不良作用。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)可抑制血管紧张素(Ang)Ⅰ转变为AngⅡ，但AngⅡ仍可经旁道、非ACE途径(例如胃促胰酶、组织蛋白酶)生成，AngⅡ水平并未降低(AngⅡ的逃逸现象)，Ald仍可大量生成。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)也不能阻断Ald的合成，因为研究表明，AngⅡ可转变为Ang2～8(Ⅲ)，循此途径Ald仍产生并发挥作用。Ald是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的"下游"产物，只要Ald继续大量产生，在CHF发生机制中起着重要作用的RAAS激活状态，就没有受到遏制，就继续发挥不良影响。因此，Ald-A的应用及其在防治CHF中的价值就日益显示出来，并受到重视和广泛认可。
3、指南修订的根据--临床研究的进展
临床研究仍可以Ald-A作为例子。在原来的各国(或地区)指南中，Ald-A仅列为可能有效的治疗CHF药物，这是因为当时循环医学证据还很缺乏，在此之前Ald-A用于CHF治疗的大型随机对照临床试验仅有RALE研究(1999年)。该研究入选1663例心功能Ⅲ级(70.5%)或Ⅳ级(29.5%)、LVEF<35%的HF患者，在常规抗HF治疗基础上分为螺内酯(25mg/d)组和安慰剂组，随访平均约2年。结果表明，不论患者HF病因如何，螺内酯显著改善重度HF患者的生存状况。还证实，产生这一有益作用的螺内酯剂量并不会出现可察觉的利尿作用，亦即螺内酯对重度HF的良好效益与其具有的利尿作用无关，而是药物自身的作用，可能通过拮抗Ald受体，从而抑制RAAS而产生的。该研究还发现，接受β受体阻滞剂(β-B)的亚组人群(约占总数的11%)，死亡率降低尤为显著。
不过，RALE研究并未回答螺内酯用于NYHAⅡ级或无症状性左室功能不全者是否也会有益？而且，该研究样本量并不大，观察和随访的时间不够长，其结果尚未得到其他同类研究证实。故在当时肯定以螺内酯为代表的Ald-A这一类药物能显著改善CHF患者预后的证据，从循证医学角度来评估，尚达不到A级水平；未将其列为对CHF治疗肯定有效的药物是可以理解的，也是正确的。
尔后的研究增加了证据的力度。这一证据来自EPHUSES研究(2003年)。该研究入选6632例心肌梗死后LVEF显著降低伴HF(或糖尿病)的患者。在抗HF常规治疗基础上，分为依普利酮组(25～50mg/d)或安慰剂组。依普利酮是一种新型Ald-A，较之螺内酯，其安全性更佳，且不会增加男性乳房发育。结果表明，依普利酮可显著减少HF患者的死亡和因HF住院率约15%，对LVEF<30%的患者这一有益作用尤为显著。
EPHUSES研究入选的患者状况大致与RALE研究相似，采用同一类药物，治疗方案基本一致，而样本量更大。两项研究的结果相同，均肯定了Ald-A对于重度CHF患者改善预后的疗效。这就使Ald-A这一类药物对CHF有益的证据水平提升到A级或至少接近A级。此时，在新的指南中将Ald-A列为治疗CHF有效的药物是顺理成章的事情。
4、指南修订的根据--循证医学产生新的证据
ARB是各国(或地区)新的指南中给予更积极和肯定评价的又一个防治CHF的药物。在原来的一些指南中，ARB也归为可能有效的药物。这一评价是建立在当时的循证医学证据(ELITEⅡ试验和Val+HeFT试验)的基础上。ELITE试验(1999年和2000年)比较了ARB洛沙坦(12.5～50mg/d)和ACEI卡托普利(12.5～50mg/d tid)对≥60岁、有症状的HF患者的疗效。共入选3152例。研究的主要终点总死亡率两组并无差异(17.7%比15.9%，P＝0.16)；猝死和心跳骤停复苏的发生率两组亦无差异(9.0%比7.3%，P＝0.08)。这一研究并未证实ARB优于ACEI，是一个中性的结果。Val-HeFT试验(2001年)结果稍有不同。该研究入选5010例，患者LVEF<40%，心功能Ⅱ~Ⅳ级伴左室扩大。在常规治疗(包括ACEI)基础上，分为缬沙坦组(40mg bid×2周，增至160mg bid的目标剂量)和安慰剂组。主要终点总死亡率两组相似，也是中性的，但二级终点病死率和心血管事件发生率的复合终点，缬沙坦组显著降低(P＝0.009)；此外，心功能状况、HF体征和症状以及生活质量等亦以缬沙坦组占优(P<0.001)。亚组分析表明，对于未用ACEI或β-B患者，或两者仅用其一者，缬沙坦可产生显著有益影响。正是Val-HeFT的有益结果，在当时的指南中将ARB列为可替代ACEI用于不耐受ACEI患者的一类药物，亦即非一线的主要使用药物。
这一状况在CHARM试验2003年颁布主要结果后有所改变。CHARM试验为ARB应用于CHF增添了新的更有力的证据。该试验分为3项分支研究：①替代组，入选不能耐受ACEI的患者；②合用组，在常规治疗(包括ACEI)基础上加用ARB(坎地沙坦)；③保持组，入选LVEF>40%的患者，此外还对所有应用ARB患者作分析(全体研究组)。结果表明，ARB可以替代ACEI用作一线药物(CHARM替代组结果)；ARB与ACEI合用对患者有益(CHARM合用组结果)；ARB对LVEF>40%患者有益，亦即无论LVEF正常与否，ARB的应用均有益(CHARM保持组结果)；CHF患者应用ARB对改善预后有益(CHARM全体组的结果)。
因此，一些新的CHF指南给予ARB类药物更为肯定的评价，更积极地推荐应用。在充分肯定ACEI是治疗CHF基石的同时，建议不耐受ACEI的有症状HF患者，ARB可代替ACEI使用，以降低死亡率和并发症(Ⅰ类、B级)；认为ARB和ACEI对于CHF的死亡率和发病率降低具有相类似的有益效果(Ⅱa类、B级)；对于有HF或左室功能不全的急性心肌梗死患者，ARB和ACEI有类似或相同的降低死亡率效果(Ⅰ类、B级)。
5、指南修订的根据--技术的进步
自动除颤复律器(ICD)和心脏再同步化治疗(CRT)的应用是技术进步的结果。
CHF患者应用ICD，国外原先的一些指南中曾作一般性推荐，而在中国的指南中则根据中国的国情仅简单提及；至于CRT，则原先的国内外指南均未充分肯定其价值。近几年的临床研究改变了上述的认识，并将这两种器械性治疗列为肯定有效的治疗，写入新的指南中。
ICD代替抗心律失常药物用于CHF伴心脏性猝死(SCD)危险的患者，已有许多临床研究，例如评价ICD一级预防效果的有MADIT、BEFINITE DCM、CABG-Patch、PRO-ICD、MUSTT、BEST-ICD、MADIT-Ⅱ、DINAMIT和SCD-HeFT研究等；评估ICD二级预防效果的有AVID、CIDS等研究。这些研究虽样本量不大，但荟萃分析仍充分肯定了ICD的有益作用。
CRT的临床试验中非对照的小型研究有Insync、MUSTIC、Alonso等；对照研究有MIRACLE、PATH-CHF、Ventak、CHF/Contak CD、Vigor-CHF等，此外还有新近颁布结果的COMPANION和CARE-HF研究。COMPANION研究证实CRT或CRT+ICD(CRT-D)较之单用理想的内科治疗方案，可降低死亡率和各种原因的住院率，降低心源性死亡，并改善总的生存率和运动能力。CARE-HF研究证实CRT较之单纯药物治疗，降低全因死亡率或主要心血管原因住院的复合终点达37%；降低全因死亡率达36%，且以上疗效在所有预先确定的亚组分析中均存在一致性。心脏状况恶化所致的死亡和猝死均下降，提示心脏功能改善给患者带来的益处。据Abraham研究(2002年)，具有适应证的患者应用CRT治疗，约2/3可获有益效果。
6、关于中国CHF指南的修订
《中国慢性收缩性心力衰竭防治建议》发表于2001年，大体上与国外主要的指南同期产生。中国的指南中吸取了许多国外指南的精华，又具有一定的中国特色，受到国内医师的欢迎，并发挥了良好的作用。鉴于上面所述的原因，我国的CHF指南也已开始作修订，并将在今年年底颁布2007年中国慢性心力衰竭指南。
新的中国指南修订的基本原则是保持基本框架结构不变，吸收国外经验，反映新的研究进展，适合中国国情，便于实际应用。
新的中国指南将对原来的指南作全面改写。其中新增加的内容将有HF的发展阶段和主要防治措施、HF伴各种疾病的识别和处理、慢性HF加重期的处理、舒张性HF的诊断和治疗、ICD/CRT/外科方法的应用等。将调整药物的评价和使用，涉及几乎所有的适用药物，但程度有所不同。ARB和Ald-A类药物将给予更为积极和肯定的评价。ACEI仍将肯定为最主要的优选药物，但其使用剂量，根据晚近的一些研究，将不再强调大剂量和达到目标剂量，尤其在(或拟将)合用β-B时，可推荐应用中小剂量，仍可使患者获益。关于综合多种不同的神经内分泌治疗，包括两种或以上抑制RAAS药物的协同使用问题(附图)将根据目前的循证医学证据，提出适当的建议。一方面要肯定这种综合和联合治疗，据临床研究，确在一段时间里改善了CHF患者的预后，但另一方面，这种综合治疗尚不成熟，证据也不充分，故一般并不积极推荐，即使两种合用亦需审慎选择。此外，将改写HF的流行病学资料(包括国外的和国内的)，以反映目前的实际状况。
附图抑制RAAS作用的各类药物
ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂；ARB=血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；Ald-A=醛固酮受体阻滞剂；β-B=β受体阻滞剂；Ang Ⅰ=血管紧张素Ⅰ；AT=血管紧张素Ⅱ受体
关于HF的发展阶段，将采用国外目前较为普遍接受的，分为A、B、C、D四个阶段的表述方式。这一分类与NYHA分级并不矛盾和抵触，而是可以互相取长补短，相益得彰。这一分阶段方法如附表所示，将促使临床医师对患者状况进行全面分析，作出客观评估；将鼓励医师把预防、治疗、康复相结合，将院内处理和社区(家庭)处理相结合，进一步提高我国的CHF处理水平；还将有助于医师尤其基层医师采用动态的、辩证的、变化的思维方法，即临床思维方法来看待CHF及其病人，重在改善患者的基本状况，而不是局限于处理CHF。
附表心力衰竭的阶段区分和防治......（后略) ......
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