多发骨髓瘤 .doc
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参见附件(86KB)。
第34章 多发性骨髓瘤和其它浆细胞增多症
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤是一种单克隆浆细胞的播散性恶性肿瘤，占所有血液系统癌症的8%。2004年，在美国估计有15270例新发病例将被诊断，11070美国人死于此病。在过去10年里骨髓瘤每100，000人中的发病率(男性5.3，女性3.5)和死亡率(男性3.7，女性2.5)保持稳定。
流行病学
性别：男性发病比女性更常见(1.4∶1.0)
年龄：根据绝大多数的肿瘤记录，疾病出现的中位年龄为71岁，尽管研究中报道的中位发病年龄为接近60岁。
人种：在男性白种人中每年发病了率为6.4/100000，女性白种人为4.1/100000，在黑种人，男性和女性的发病率分别为12.7/100000和10.0/100000。种族之间的差异不能用社会经济学和环境学因素来解释，推测起来可能与不为人知的遗传学因素有关。
地理学：多发性骨髓瘤没有明显的地理分布。在欧洲，北欧国家的发病率最高，(大不列颠)联合王国，瑞士以及以色列，法国，德国，澳大利亚和斯洛文尼亚都有一个低的发病率，发展中国家的发病率更低。在发达国家相对高的发病率可能和更长的预期生存以及频繁的医学监视相关。
生存率：所有经过正规治疗的患者的5年生存率大约为25%-30%。对于年龄≥65岁的患者5年生存率(20%-25%)比年龄≤65岁患者的5年生存率(30%-35%)要低。
病因和危险因子
在多发性骨髓瘤的发病过程中还没有发现明确的诱病因素。
环境：一些既定因素包括辐射暴露(放射学家和镭盘工作者)，职业暴露(农业，化学，冶金工业，橡胶种植，纸浆和纸的制造工人，皮革制造)，以及化学暴露包括甲醛，表氯醇，染发，油漆喷雾和石棉。没有一个联系是已经经过统计学证明有显著性的，并且上述所有因素都矛盾的有负面联系。最初关于日本原子
多发性骨髓瘤(MM)和微环境之间的相互作用，细胞外基质和骨髓间质细胞(BMSCs)，允许多发性骨髓瘤细胞存活，生长，转移，和抵制传统化疗引起的调亡。这些作用部分通过粘连间接信号，部分通过多种细胞因子包括IL-6，VEGF，IGF-1,和IL-21。分子信号介导的增殖效应包括ras/rafMAPK旁路，还有p13-K/Akt 旁路提供了细胞存活和耐药信号。通过对这些相互作用以及分子机制介导理解的提高，使我们能够评估新的治疗以MM细胞为靶点同时可以作用到骨髓微环境。弹投爆地区存活者在发展骨髓瘤上有高风险的报道已经被长期随访驳斥。
病毒：一个初步的报道在数目局限的患者中注意到多发性骨髓瘤患者树突状细胞中疱疹病毒-8存在。但是，一些观察者进一步的评估没有证实这一结论。骨髓瘤患者并没有对这种病毒产生免疫应答。
细胞遗传学：有丝分裂中期细胞遗传异常，尤其是13q缺失或者13染色体单体性，在15%-20%的患者中观察到并且已经显示在骨髓瘤中预后显著？利用特殊探针的细胞间期荧光素原位杂交(FISH)来识别视网膜母细胞瘤基因(Rb-1)的单等位基因缺失已经使这种有力预后因素的频
数加倍(30%-50%)。13q缺失是生存期短的预示。其他通过FISH的区域研究发现不利预后包括17q13(p53)缺失和11q异常。14q32的免疫球蛋白重链基因在包括4和16号染色体配对的置换中频繁出现。
遗传学因素：尽管多发性骨髓瘤不是遗传性疾病，已经有无数的例证报道在同一家庭发病率成倍增加。但是，一个病例控制研究显示在患有多发性骨髓瘤者，其他血液学恶性肿瘤，或者其他肿瘤患者的亲属中并没有发现发病率显著增高。
意义未定的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)：患有MGUS的患者发展成骨髓瘤，巨球蛋白血症淋巴瘤，或者淀粉样变性的可能性为每年1%。
体征和症状
多发性骨髓瘤临床表现多样，发现表明诊断包括溶骨性骨损伤，贫血，高钙血症以及反复的感染。将近30%的患者是没有症状的并且是偶然被诊断。
骨骼疾病：骨痛，尤其是椎骨或者肋骨的压迫性骨折，是最常见的症状。就诊断而言，70%的患者有溶骨性破坏，这是由破骨细胞形成加速造成的。这些变化是骨髓微环境和少部分骨髓瘤细胞产生的破骨细胞刺激因子引起的。这些因子包括白介素(IL)-1B，肿瘤坏死因子(TNF)-α，和IL-6以及新识别的因子例如osteoprotogerin，TNF相关激活诱导细胞因子(TRANCE)，和细胞核因子γB配体受体激活剂(RANK)。DKK-1最近已经被发现是多发性骨髓瘤细胞制造的可溶性因子可以抑制破骨细胞活性。
贫血：正细胞正色素贫血在60%的患者诊断时发现。最初是因为受浆细胞侵犯的骨髓RBCs制造减少。伴或者不伴肾功能衰竭的患者可能也会存在血红蛋白水平下降，这将会加重贫血的程度。
高钙血症：在新诊断的患者中，20%存在高钙血症(校正血清钙值，>11.5mg/dL)继发于进展的骨破坏，可能会随着长期存在而恶化。对于那些出现恶心，疲劳，精神混乱，多尿或者便秘的骨髓瘤患者要考虑到高钙血症的可能性。这可能提示肿瘤负荷大，并且要当作肿瘤急症，出现时给予及时的处理。
肾功能衰竭：将近20%的患者出现肾功能不全表现，另外20%在疾病晚期出现这种并发症。远曲小管的Bence Jones蛋白管型是肾功能衰竭的最常见原因，但是高钙血症，脱水，和高尿酸血症也是促成原因之一。不常见的――淀粉样变性，轻链沉积，止痛的非类固醇消炎药物的使用，以及钙结石也可能是肾衰竭的原因。最近，二碳磷酸盐化合物治疗已经发现和肾衰竭相关。
感染：大多数骨髓瘤患者出现的细菌感染可能会比较严重。在以往，革兰氏阳性病原菌(例如，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌)和流感嗜血杆菌是最常见的病原体。最近，革兰氏阴性病原菌已经变得常见。骨髓瘤患者对细菌感染的易感性增加是因为宿主抵抗机制的缺陷，例如高丙种球蛋白血症，粒细胞减少和细胞介导免疫功能的下降。
表1：浆细胞增多症的常见实验室检查表现
多发性骨髓瘤
骨髓浆细胞增多>10%
单克隆免疫球蛋白高峰(通常>3.0g/dL)
正常免疫球蛋白水平下降。
出现本周蛋白
溶骨性损伤或者弥漫骨质疏松
冒烟骨髓瘤
和多发性骨髓瘤类似但是没有症状并且；
血红蛋白>10.5g/dL
单克隆免疫球蛋白高峰(<4.5g/dL＝
正常血清钙和肌酐水平
没有溶骨性损伤
孤立骨浆细胞瘤(SPB)
浆细胞肿瘤引起的孤立的骨损伤
正常的颅骨，脊柱，骨盆的骨骼测量和MRI检查
正常骨髓浆细胞比例
无贫血，高钙血症或者肾脏疾病
正常免疫球蛋白水平的保持
意义未定的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)
单克隆免疫球蛋白水平<3.0g/dL
骨髓浆细胞<10%
无骨破坏
没有浆细胞增多引起的症状
通常正常免疫球蛋白水平的得到保持
不伴有骨髓瘤的淀粉样变性
和MGUS类似，加上活检证实淀粉样变性
筛查和诊断
没有任何一项多发性骨髓瘤的筛查试验被证实有益处，诊断通常需要骨髓浆细胞百分比和尿/血清中(表1)单克隆蛋白。一类免疫球蛋白生成增多，其他种类免疫球蛋白生成减少。
最初的检查：怀疑患有浆细胞疾病的患者最初的检查包括：
1.全血细胞记数包括各种细胞的分类记数和血小板记数。
2.常规的血清生化检查(例如，钙，BUN，肌酐)。
3.骨髓穿刺及活检以估测浆细胞记数。
4.血清蛋白电泳和免疫固定以明确蛋白类型。
5.24小时尿蛋白定量，电泳和免疫固定。
6.免疫球蛋白水平定量。
7.骨骼检查(骨扫描作用很小因为在单纯溶骨性损伤中同位素摄取常常也是低的)。
8.细胞遗传学。
最近可利用的血清游离轻链检查在单纯轻链患者，极少或者非分泌性骨髓瘤，肾衰竭以及淀粉样变性中是有用的。
MRI对于评估骨髓压迫或者受侵方面是很优秀的工具。另外，MRI可以识别普通信号异常和局限损伤可以作为治疗后的监测。MRI在表现为巨大病灶的非分泌疾病的分期上尤其有用。
另外，预后因素，例如β2-微球蛋白(β2M)，C反应蛋白，乳酸脱氢酶(LDH)，浆细胞标记指数，和倍性，也可能提供有用的数据。
实验室和病理学表现
外周血：外周血涂片可能表现为正细胞正色素性贫血伴有红细胞缗钱状排列。浆细胞偶尔可见。
骨髓：骨髓检查通常表现为浆细胞数目增加(>15%)，这些细胞CD38，CD138和胞质免疫球蛋白(cIg)表达强阳性，CD5，CD20表达阴性，并且表达表面免疫球蛋白(sIg)。而正常浆细胞表达CD19，恶性浆细胞丢失了它的表达，这和Pax-5基因表达丢失可能相关。CD10通常阴性，但是有时在晚期疾病中发现其表达。单克隆性可能通过κ和λ抗体的免疫过氧化物酶染色显示出来。
浆细胞肿瘤的骨髓侵犯模式可能是局灶性的。因此，如果骨髓穿刺错过浆细胞聚集的病灶得到的浆细胞记数很可能是正常的，所以要通过X线检查进行准确定位或者直接细针活检。
单克隆蛋白：产生的单克隆蛋白类型包括IgG(60%)，IgA(20%)，IgD(2%)，IgE(小于0.1%)，或者单纯κ或者λ轻链(18%)。双克隆增加在骨髓瘤患者中发生率<1%，<5%的患者考虑为非分泌性疾病因为他们的浆细胞不分泌可测量水平的单克隆球蛋白。
分期和预后
Durie-Salmon分期系统是在多发性骨髓瘤分期应用最多的(见表2)。但是，解释分期规则的变异性导致，部分来说，从不能明确骨损伤的部位数目，以及并非骨髓瘤引起的高钙血症(例如，固定)或者贫血(例如肾衰竭)。另外，这个分期系统不能在近期的大剂量化疗或者新手段治疗研究中预测反应或者生存率。
表2：多发性骨髓瘤的Durie-Salmon分期系统
分期标准 骨髓瘤细胞记数
(×1012 cells/m2)
Ⅰ血红蛋白>10g/dL<0.6(低水平)
血清钙水平≤12mg/dL(正常值)
在X线上呈正常骨骼相或者孤立性浆细胞瘤
低的M成分生成率
IgG<5g/dL
IgA<3g/dL
本周蛋白<4g/24h
Ⅱ不能定位到Ⅰ期或者Ⅲ期 0.6-1.2(中间水平)
Ⅲ血红蛋白<8.5g/dL >1.2(高水平)
血清钙水平>12mg/dL
X线上可见多发溶骨性骨破坏
高的M成分生成率
IgG>7g/dL
IgA>5g/dL
本周蛋白>12g/24h
亚型 标准
A肾功能正常(血肌酐水平小于2.0mg/dL)
B肾功能异常(血肌酐水平大于2.0mg/dL)
预后
细胞遗传学异常:染色体异常，尤其是整个13号染色体(单体)的丢失或者13号染色体(13q)部分缺失，亚双倍体和在规范化疗和大剂量化疗后较差的生存率相关。包括11q13(cyclin D1),6q21(cyclin D3)和16q23(c-maf)的原发置换。多元分析已经显示这些染色体的变化是生存率最重要的预示。
β2M：血清β2M水平是一个重要并且方便的预后指标。当细胞遗传学改变没有研究时，在多元分析中β2M一向是最重要的预后指标。因为β2M是有肾脏分泌的，在肾衰患者也可以观察大水平升高的现象；在这种情况下，评估价值的解释是不清楚的。
LDH：高LDH水平也是和成浆细胞疾病，髓外肿瘤，浆细胞白血病，亚二倍体，耐药和减少的生存率有关的。
其他因素：生存率减低的其他因素包括升高的C反应蛋白，亚二倍体DNA，高浆细胞标记指标，成浆细胞组织类型，以及急性淋巴浆细胞白血病共同抗原(cALLA)的表达。亚二倍体DNA的患者同样对于化疗反应较差。
治疗反应标准
因为在各个中心对于多发性骨髓瘤患者的治疗反应标准不同，因此在以往对缓解率进行比较很困难。在治疗后有反应的患者中本周蛋白减少比血清骨髓瘤蛋白要迅速，是因为肾脏对于轻链的迅速分解代谢。
部分缓解的标准：
1.血清骨髓瘤蛋白减少>50%
2.本周蛋白减少>90%
完全缓解的标准
1.免疫定位检查血清骨髓瘤蛋白和本周蛋白完全消失。
2.在骨髓中没有单克隆浆细胞。
治疗
对肿瘤生物学和微环境-以及他们之间的潜在联系理解上令人激动的进步，已经帮助识别唯一的靶点作为合理治疗的介入点以提高结果，在过去30年里常规化疗并没有什么进步。仅仅有5%-10%的多发性骨髓瘤患者生存超过10年，治愈仍然是难以琢磨的。
新诊断的病人
化疗
地塞米松/反应停：反应停已经被单独使用和在新诊断的患者中和地塞米松联合使用作为最初的治疗。当单独使用时，在36%的患者中出现缓解(副蛋白减少50%)；当和地塞米松联合使用时，缓解率更高(在两个研究中分别为72%和64%)，在一个研究中包括16%的完全缓解率。这些结果比那些单独应用地塞米松结果要好，和应用VAD(长春新碱，阿霉素，和地塞米松)结果类似。这种联合方案不破坏干细胞并且允许足够的干细胞收集。但是在这个联合方案的应用中观察到明确的血栓形成增加，因此建议预防应用双香豆素或者低分子肝素。
表3：多发性骨髓瘤的建议标准治疗
疾病或者患者状态治疗手段
最初治疗......（后略) ......
第34章 多发性骨髓瘤和其它浆细胞增多症
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤是一种单克隆浆细胞的播散性恶性肿瘤，占所有血液系统癌症的8%。2004年，在美国估计有15270例新发病例将被诊断，11070美国人死于此病。在过去10年里骨髓瘤每100，000人中的发病率(男性5.3，女性3.5)和死亡率(男性3.7，女性2.5)保持稳定。
流行病学
性别：男性发病比女性更常见(1.4∶1.0)
年龄：根据绝大多数的肿瘤记录，疾病出现的中位年龄为71岁，尽管研究中报道的中位发病年龄为接近60岁。
人种：在男性白种人中每年发病了率为6.4/100000，女性白种人为4.1/100000，在黑种人，男性和女性的发病率分别为12.7/100000和10.0/100000。种族之间的差异不能用社会经济学和环境学因素来解释，推测起来可能与不为人知的遗传学因素有关。
地理学：多发性骨髓瘤没有明显的地理分布。在欧洲，北欧国家的发病率最高，(大不列颠)联合王国，瑞士以及以色列，法国，德国，澳大利亚和斯洛文尼亚都有一个低的发病率，发展中国家的发病率更低。在发达国家相对高的发病率可能和更长的预期生存以及频繁的医学监视相关。
生存率：所有经过正规治疗的患者的5年生存率大约为25%-30%。对于年龄≥65岁的患者5年生存率(20%-25%)比年龄≤65岁患者的5年生存率(30%-35%)要低。
病因和危险因子
在多发性骨髓瘤的发病过程中还没有发现明确的诱病因素。
环境：一些既定因素包括辐射暴露(放射学家和镭盘工作者)，职业暴露(农业，化学，冶金工业，橡胶种植，纸浆和纸的制造工人，皮革制造)，以及化学暴露包括甲醛，表氯醇，染发，油漆喷雾和石棉。没有一个联系是已经经过统计学证明有显著性的，并且上述所有因素都矛盾的有负面联系。最初关于日本原子
多发性骨髓瘤(MM)和微环境之间的相互作用，细胞外基质和骨髓间质细胞(BMSCs)，允许多发性骨髓瘤细胞存活，生长，转移，和抵制传统化疗引起的调亡。这些作用部分通过粘连间接信号，部分通过多种细胞因子包括IL-6，VEGF，IGF-1,和IL-21。分子信号介导的增殖效应包括ras/rafMAPK旁路，还有p13-K/Akt 旁路提供了细胞存活和耐药信号。通过对这些相互作用以及分子机制介导理解的提高，使我们能够评估新的治疗以MM细胞为靶点同时可以作用到骨髓微环境。弹投爆地区存活者在发展骨髓瘤上有高风险的报道已经被长期随访驳斥。
病毒：一个初步的报道在数目局限的患者中注意到多发性骨髓瘤患者树突状细胞中疱疹病毒-8存在。但是，一些观察者进一步的评估没有证实这一结论。骨髓瘤患者并没有对这种病毒产生免疫应答。
细胞遗传学：有丝分裂中期细胞遗传异常，尤其是13q缺失或者13染色体单体性，在15%-20%的患者中观察到并且已经显示在骨髓瘤中预后显著？利用特殊探针的细胞间期荧光素原位杂交(FISH)来识别视网膜母细胞瘤基因(Rb-1)的单等位基因缺失已经使这种有力预后因素的频
数加倍(30%-50%)。13q缺失是生存期短的预示。其他通过FISH的区域研究发现不利预后包括17q13(p53)缺失和11q异常。14q32的免疫球蛋白重链基因在包括4和16号染色体配对的置换中频繁出现。
遗传学因素：尽管多发性骨髓瘤不是遗传性疾病，已经有无数的例证报道在同一家庭发病率成倍增加。但是，一个病例控制研究显示在患有多发性骨髓瘤者，其他血液学恶性肿瘤，或者其他肿瘤患者的亲属中并没有发现发病率显著增高。
意义未定的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)：患有MGUS的患者发展成骨髓瘤，巨球蛋白血症淋巴瘤，或者淀粉样变性的可能性为每年1%。
体征和症状
多发性骨髓瘤临床表现多样，发现表明诊断包括溶骨性骨损伤，贫血，高钙血症以及反复的感染。将近30%的患者是没有症状的并且是偶然被诊断。
骨骼疾病：骨痛，尤其是椎骨或者肋骨的压迫性骨折，是最常见的症状。就诊断而言，70%的患者有溶骨性破坏，这是由破骨细胞形成加速造成的。这些变化是骨髓微环境和少部分骨髓瘤细胞产生的破骨细胞刺激因子引起的。这些因子包括白介素(IL)-1B，肿瘤坏死因子(TNF)-α，和IL-6以及新识别的因子例如osteoprotogerin，TNF相关激活诱导细胞因子(TRANCE)，和细胞核因子γB配体受体激活剂(RANK)。DKK-1最近已经被发现是多发性骨髓瘤细胞制造的可溶性因子可以抑制破骨细胞活性。
贫血：正细胞正色素贫血在60%的患者诊断时发现。最初是因为受浆细胞侵犯的骨髓RBCs制造减少。伴或者不伴肾功能衰竭的患者可能也会存在血红蛋白水平下降，这将会加重贫血的程度。
高钙血症：在新诊断的患者中，20%存在高钙血症(校正血清钙值，>11.5mg/dL)继发于进展的骨破坏，可能会随着长期存在而恶化。对于那些出现恶心，疲劳，精神混乱，多尿或者便秘的骨髓瘤患者要考虑到高钙血症的可能性。这可能提示肿瘤负荷大，并且要当作肿瘤急症，出现时给予及时的处理。
肾功能衰竭：将近20%的患者出现肾功能不全表现，另外20%在疾病晚期出现这种并发症。远曲小管的Bence Jones蛋白管型是肾功能衰竭的最常见原因，但是高钙血症，脱水，和高尿酸血症也是促成原因之一。不常见的――淀粉样变性，轻链沉积，止痛的非类固醇消炎药物的使用，以及钙结石也可能是肾衰竭的原因。最近，二碳磷酸盐化合物治疗已经发现和肾衰竭相关。
感染：大多数骨髓瘤患者出现的细菌感染可能会比较严重。在以往，革兰氏阳性病原菌(例如，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌)和流感嗜血杆菌是最常见的病原体。最近，革兰氏阴性病原菌已经变得常见。骨髓瘤患者对细菌感染的易感性增加是因为宿主抵抗机制的缺陷，例如高丙种球蛋白血症，粒细胞减少和细胞介导免疫功能的下降。
表1：浆细胞增多症的常见实验室检查表现
多发性骨髓瘤
骨髓浆细胞增多>10%
单克隆免疫球蛋白高峰(通常>3.0g/dL)
正常免疫球蛋白水平下降。
出现本周蛋白
溶骨性损伤或者弥漫骨质疏松
冒烟骨髓瘤
和多发性骨髓瘤类似但是没有症状并且；
血红蛋白>10.5g/dL
单克隆免疫球蛋白高峰(<4.5g/dL＝
正常血清钙和肌酐水平
没有溶骨性损伤
孤立骨浆细胞瘤(SPB)
浆细胞肿瘤引起的孤立的骨损伤
正常的颅骨，脊柱，骨盆的骨骼测量和MRI检查
正常骨髓浆细胞比例
无贫血，高钙血症或者肾脏疾病
正常免疫球蛋白水平的保持
意义未定的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)
单克隆免疫球蛋白水平<3.0g/dL
骨髓浆细胞<10%
无骨破坏
没有浆细胞增多引起的症状
通常正常免疫球蛋白水平的得到保持
不伴有骨髓瘤的淀粉样变性
和MGUS类似，加上活检证实淀粉样变性
筛查和诊断
没有任何一项多发性骨髓瘤的筛查试验被证实有益处，诊断通常需要骨髓浆细胞百分比和尿/血清中(表1)单克隆蛋白。一类免疫球蛋白生成增多，其他种类免疫球蛋白生成减少。
最初的检查：怀疑患有浆细胞疾病的患者最初的检查包括：
1.全血细胞记数包括各种细胞的分类记数和血小板记数。
2.常规的血清生化检查(例如，钙，BUN，肌酐)。
3.骨髓穿刺及活检以估测浆细胞记数。
4.血清蛋白电泳和免疫固定以明确蛋白类型。
5.24小时尿蛋白定量，电泳和免疫固定。
6.免疫球蛋白水平定量。
7.骨骼检查(骨扫描作用很小因为在单纯溶骨性损伤中同位素摄取常常也是低的)。
8.细胞遗传学。
最近可利用的血清游离轻链检查在单纯轻链患者，极少或者非分泌性骨髓瘤，肾衰竭以及淀粉样变性中是有用的。
MRI对于评估骨髓压迫或者受侵方面是很优秀的工具。另外，MRI可以识别普通信号异常和局限损伤可以作为治疗后的监测。MRI在表现为巨大病灶的非分泌疾病的分期上尤其有用。
另外，预后因素，例如β2-微球蛋白(β2M)，C反应蛋白，乳酸脱氢酶(LDH)，浆细胞标记指数，和倍性，也可能提供有用的数据。
实验室和病理学表现
外周血：外周血涂片可能表现为正细胞正色素性贫血伴有红细胞缗钱状排列。浆细胞偶尔可见。
骨髓：骨髓检查通常表现为浆细胞数目增加(>15%)，这些细胞CD38，CD138和胞质免疫球蛋白(cIg)表达强阳性，CD5，CD20表达阴性，并且表达表面免疫球蛋白(sIg)。而正常浆细胞表达CD19，恶性浆细胞丢失了它的表达，这和Pax-5基因表达丢失可能相关。CD10通常阴性，但是有时在晚期疾病中发现其表达。单克隆性可能通过κ和λ抗体的免疫过氧化物酶染色显示出来。
浆细胞肿瘤的骨髓侵犯模式可能是局灶性的。因此，如果骨髓穿刺错过浆细胞聚集的病灶得到的浆细胞记数很可能是正常的，所以要通过X线检查进行准确定位或者直接细针活检。
单克隆蛋白：产生的单克隆蛋白类型包括IgG(60%)，IgA(20%)，IgD(2%)，IgE(小于0.1%)，或者单纯κ或者λ轻链(18%)。双克隆增加在骨髓瘤患者中发生率<1%，<5%的患者考虑为非分泌性疾病因为他们的浆细胞不分泌可测量水平的单克隆球蛋白。
分期和预后
Durie-Salmon分期系统是在多发性骨髓瘤分期应用最多的(见表2)。但是，解释分期规则的变异性导致，部分来说，从不能明确骨损伤的部位数目，以及并非骨髓瘤引起的高钙血症(例如，固定)或者贫血(例如肾衰竭)。另外，这个分期系统不能在近期的大剂量化疗或者新手段治疗研究中预测反应或者生存率。
表2：多发性骨髓瘤的Durie-Salmon分期系统
分期标准 骨髓瘤细胞记数
(×1012 cells/m2)
Ⅰ血红蛋白>10g/dL<0.6(低水平)
血清钙水平≤12mg/dL(正常值)
在X线上呈正常骨骼相或者孤立性浆细胞瘤
低的M成分生成率
IgG<5g/dL
IgA<3g/dL
本周蛋白<4g/24h
Ⅱ不能定位到Ⅰ期或者Ⅲ期 0.6-1.2(中间水平)
Ⅲ血红蛋白<8.5g/dL >1.2(高水平)
血清钙水平>12mg/dL
X线上可见多发溶骨性骨破坏
高的M成分生成率
IgG>7g/dL
IgA>5g/dL
本周蛋白>12g/24h
亚型 标准
A肾功能正常(血肌酐水平小于2.0mg/dL)
B肾功能异常(血肌酐水平大于2.0mg/dL)
预后
细胞遗传学异常:染色体异常，尤其是整个13号染色体(单体)的丢失或者13号染色体(13q)部分缺失，亚双倍体和在规范化疗和大剂量化疗后较差的生存率相关。包括11q13(cyclin D1),6q21(cyclin D3)和16q23(c-maf)的原发置换。多元分析已经显示这些染色体的变化是生存率最重要的预示。
β2M：血清β2M水平是一个重要并且方便的预后指标。当细胞遗传学改变没有研究时，在多元分析中β2M一向是最重要的预后指标。因为β2M是有肾脏分泌的，在肾衰患者也可以观察大水平升高的现象；在这种情况下，评估价值的解释是不清楚的。
LDH：高LDH水平也是和成浆细胞疾病，髓外肿瘤，浆细胞白血病，亚二倍体，耐药和减少的生存率有关的。
其他因素：生存率减低的其他因素包括升高的C反应蛋白，亚二倍体DNA，高浆细胞标记指标，成浆细胞组织类型，以及急性淋巴浆细胞白血病共同抗原(cALLA)的表达。亚二倍体DNA的患者同样对于化疗反应较差。
治疗反应标准
因为在各个中心对于多发性骨髓瘤患者的治疗反应标准不同，因此在以往对缓解率进行比较很困难。在治疗后有反应的患者中本周蛋白减少比血清骨髓瘤蛋白要迅速，是因为肾脏对于轻链的迅速分解代谢。
部分缓解的标准：
1.血清骨髓瘤蛋白减少>50%
2.本周蛋白减少>90%
完全缓解的标准
1.免疫定位检查血清骨髓瘤蛋白和本周蛋白完全消失。
2.在骨髓中没有单克隆浆细胞。
治疗
对肿瘤生物学和微环境-以及他们之间的潜在联系理解上令人激动的进步，已经帮助识别唯一的靶点作为合理治疗的介入点以提高结果，在过去30年里常规化疗并没有什么进步。仅仅有5%-10%的多发性骨髓瘤患者生存超过10年，治愈仍然是难以琢磨的。
新诊断的病人
化疗
地塞米松/反应停：反应停已经被单独使用和在新诊断的患者中和地塞米松联合使用作为最初的治疗。当单独使用时，在36%的患者中出现缓解(副蛋白减少50%)；当和地塞米松联合使用时，缓解率更高(在两个研究中分别为72%和64%)，在一个研究中包括16%的完全缓解率。这些结果比那些单独应用地塞米松结果要好，和应用VAD(长春新碱，阿霉素，和地塞米松)结果类似。这种联合方案不破坏干细胞并且允许足够的干细胞收集。但是在这个联合方案的应用中观察到明确的血栓形成增加，因此建议预防应用双香豆素或者低分子肝素。
表3：多发性骨髓瘤的建议标准治疗
疾病或者患者状态治疗手段
最初治疗......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 多发性骨髓瘤骨病病理机制研究进展.pdf
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- MDS 骨髓异常增生综合征.pdf
- 多发性骨髓瘤治疗指南.pdf
- 《最新血液骨髓细胞诊断学多媒体图谱》扫描版.pdf
- 多发性骨髓瘤的诊断和处理指南.pdf
- 骨髓增生异常综合征骨髓细胞免疫标记与预后关系的研究.pdf
- 骨髓增生异常综合征治疗指南.pdf
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