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神经内科几种常见病的鉴别诊断 .doc

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    分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡+，明显+，呼唤+++稳定昏睡+，迟钝+，大声呼唤+++稳定浅昏迷+-可有++无变化中昏迷重刺激可有-很少-迟钝轻度变化深昏迷-----显著变化

    表一意识障碍的分级及鉴别要点

    表二原发性视神经萎缩与视乳头水肿的鉴别

    症状和体征原发性视神经萎缩视乳头水肿视力早期即迅速减退早期正常，晚期减退视野可有周边视野缩小早期周边视野缩小，盲点扩大眼底单侧伴疼痛双侧和无痛性视乳头苍白，边界清晰，筛板清楚充血，边界不清，不能窥见筛板视乳头隆起《2个屈光度》2个屈光度视网膜血管动静脉充血，常为单侧，出血很少静脉淤血，多为双侧，可见点片状出血病变球后视神经炎、多发性硬化、视神经受压脑肿瘤、血肿和炎症导致颅内压增高

    类型临床特点伴随症状病变部位(优势半球)Broca失语典型非流利型口语，言语缺乏，语法缺失电报样言语轻偏瘫Broca区(额下回后部)损害Wernicke失语流利型口语，口语理解严重障碍，语法完好，有新语、错语和词语堆砌视野缺失Wernicke区(颞上回后部)病变传导性失语复述不能，理解和表达完好缘上回皮质或深部白质内弓状纤维束受损经皮质性失语复述不成比例的保存TCMA-Broca区前部

    TCSA-颞顶叶分水岭区

    MTA-分水岭区大病灶完全性失语所有语言功能明显障碍偏瘫、偏身感觉障碍命名性失语命名不能颞中回后部或颞枕交界区病变

    表三临床常见失语症的临床特点、伴随症状及病变部位

    表四面神经各段损害的症状

    周围性面瘫舌前2/3味觉障碍唾液分泌障碍听觉过敏泪液分泌障碍Hunt综合征膝桩神经节++++++镫骨肌支以上++++鼓索支以上+++茎乳孔以下+

    表五周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别

    临床特点周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点突发，持续时间短(数分小时天)持续时间长(数周月年)，较周围轻发作与体位关系改变可加重，闭目不减轻与头位或体位改变无关，闭目减轻眼球震颤水平性或旋转性，无垂直性，向健侧注视时眼震加重眼震粗大和持续平衡障碍站立不稳，左右摇摆站立不稳，向一侧倾斜自主神经症状伴恶心呕吐出汗等不明显耳鸣和听力下降有无脑损害表现无可有病变前庭器官病变，如内耳眩晕症迷路炎中耳炎和前庭神经炎等前庭核及中枢联络径路病变

    表六真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别要点

    鉴别点真性球麻痹假性球麻痹神经元损害下运动神经元上运动神经元病变部位疑核舌下神经核及9，10，12脑神经，多为一侧双侧皮质脊髓束病史多为首次发病2次或多次脑卒中强哭强笑-+舌肌纤颤及萎缩+-，舌肌痉缩不能快速从一侧伸到另侧咽吮吸掌骸反射-+下颌反射无变化亢进四肢锥体束征多无多有排尿障碍无多有脑电图无异常多有弥漫性异常

    表七癫痫发作与晕厥的鉴别要点

    临床特征癫痫发作晕厥先兆症状无或短(数秒)可较长(数10秒)发作与体位关系无关通常发生在站立时发作时间白天或夜间，睡眠时较多白天较多发作时皮肤颜色青紫或正常苍白肢体抽动伴尿失禁或舌咬伤常见少见发作后意识模糊常见，高度提示癫痫发作无或少见神经系统定位体征可有无心血管异常无常有发作间期脑电图异常常有罕见

    表八上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别要点

    临床特点上运动神经元瘫下运动神经元瘫瘫痪分布范围较广，偏瘫、单瘫、截瘫和四肢瘫多局限，或为四肢瘫肌张力增高，呈痉挛性瘫痪减低，呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进，浅反射消失腱反射减弱或消失，浅反射消失病理反射+-肌萎缩无，可见轻度废用性萎缩显著，早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度减低，有失神经电位肌肉活检正常，后期呈废用性肌萎缩失神经性改变

    表九肌力的六级记录法

    0完全瘫痪 1肌肉可收缩，但不能产生动作 2肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起 3肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4肢体能做抗阻力动作，但不完全 5正常肌力

    表十根性坐骨神经痛与干性坐骨神经痛鉴别要点

    临床特点根性坐骨神经痛干性坐骨神经痛疼痛部位腰骶部明显臀部以下屈颈用力增加腹压疼痛加重是不明显感觉障碍分布呈根性分布为干性分布压痛部位腰椎4-5棘突旁点压痛明显坐骨神经干压痛明显实验室检查CSF、CT、MRI椎管造影常有改变B超检查可有改变

    表十一 GBS与低血钾症型周期性瘫痪的鉴别

    GBS低血钾症型周期性瘫痪病因多有病前感染史和自身免疫反应低血钾，甲亢病程急性或亚急性起病，进展不超过4周起病快(树小时-1天)，恢复快(2-3天)肢体瘫痪四肢瘫常自双下肢开始，近端较明显四肢弛缓性瘫呼吸肌麻痹可有无脑神经受损可有无感觉障碍可有(末梢型)及疼痛无感觉障碍及神经根刺激症脑脊液蛋白细胞分离正常电生理检查早期F波或H反射延迟，运动NCV减慢EMG电位幅度降低，电刺激可无反应血钾正常低，补钾有效既往发作史无常有

    表十二CIDP与多灶性运动神经病(MMN)的鉴别

    CIDPMMN病程缓慢进展，可有复发缓慢进展肌无力呈对称性分布，下肢为主、，远端明显肌无力呈不对称性分布，上肢为主感觉障碍常见罕见实验室检查血清抗GM1抗体正常，CSF蛋白增高血清抗GM1抗体增高，CSF蛋白正常或轻度增高电生理检查不对称节段性NCV减慢或阻滞，MCBs区域外NCV下降MCBs区域外NCV正常治疗反应皮质类固醇治疗有效激素治疗不佳，可用免疫球蛋白和环磷酰胺治疗

    表13髓内、髓外硬膜内及髓外硬膜外病变的鉴别

    早期症状多为双侧自一侧，很快发展为双侧多从一侧开始根性痛少见，部位不明确早期常有，剧烈，部位明确早期可有感觉障碍分离性传导束性，开始为一侧多为双侧传导束性痛温觉障碍自上向下发展，头侧重自下向上发展，尾侧重双侧自下向上发展脊髓半切综合征少见多见可有节段性肌无力和萎缩早期出现，广泛明显少见，局限少见锥体束征不明显早期出现，多自一侧开始较早出现，多为双侧括约肌功能障碍早期出现晚期出现较晚期出现棘突压痛叩痛无较常见常见椎管梗阻晚期出现早期出现，明显较早出现，明显脑脊液蛋白增高不明显明显较明显脊柱X线平片改变无可有明显脊髓造影充盈缺损梭形膨大杯口状锯齿状MRI检查脊髓梭形膨大髓外肿块及脊髓移位髓外肿块及脊髓移位

    表14各类脑卒中鉴别诊断表

    动脉血栓性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗死脑出血SAH好发年龄60岁以上青壮年65岁以上50-60岁中青年主要病因脑动脉粥样硬化风湿性心瓣膜病高血压脑动脉硬化高血压脑动脉硬化脑动脉瘤或血管瘤畸形诱因血流慢，血压下降无或激动，用力血流慢，血压下降情绪激动，用力情绪激动，用力发病方式较缓(h或d)最急(s或min)急(min或h)急(min或h)急骤(min)起病时血压正常或低多数正常增高或正常明显增高增高或正常好发部位脑内各大动脉分支大脑中动脉脑内穿通动脉脑内穿通动脉脑底动脉环附近血管全脑症状无或轻有，但短暂无持续较重明显眼底变化动脉硬化偶有动脉栓塞动脉硬化动脉硬化或视网膜出血玻璃体后出血瞳孔改变一般无一般无一般无有时患侧散大有时患侧散大局灶性脑损害有有有有无脑膜刺激征一般无一般无无可有明显头颅CT低密度灶低密度灶内可有出血《1.5cm低密度灶脑内高密度灶蛛网膜下腔高密度影脑DSA大动脉狭窄或闭塞可有大动脉闭塞大动脉一般通畅大动脉一般通畅动脉瘤或血管畸形

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